Биоэтика и новые репродуктивные технологии - реферат. Формирование органов человека. Нарушение родственных связей

Другой современной репродуктивной технологией является оплодотворение "в пробирке" (IVF - in vitro fertilisation), иначе называемое "экстракорпоральным оплодотворением и переносом эмбриона "(ЭКО и ПЭ). Идея оплодотворения вне тела женщины возникла еще в прошлом веке, а практически к ее осуществлению приступили в 40-х годах XX в., когда американские ученые осуществили "зачатие в пробирке". Однако сохранить

зародившуюся жизнь удалось лишь в течение нескольких часов. Честь создания метода 1VF принадлежит английским ученым -эмбриологу Р. Эдвардсу и акушеру-гинекологу П. Стептоу. Сложные философские, моральные и иные вопросы, сопровождающие применение этой новейшей технологии размножения человека, бурно обсуждались уже на стадии экспериментальной разработки метода, В 1971 г, Британский комитет по медицинским исследованиям отказался финансировать программу Р. Эдвардса и П. Стептоу, сочтя их исследования противоречащими этическим нормам. После отмены в 1975 г. моратория на разработку метода ЭКО 10-летние исследования Р. Эдвардса и П. Стептоу завершились внедрением данного метода в практику, и в июле 1978 г. в клинике Кембриджского университета родился первый "ребенок из пробирки" - Луиза Браун.

Отечественные ученые начали осваивать метод ЭКО и ПЭ с 70-х годов, особенно активно - в Лаборатории клинической эмбриологии Научного центра акушерства и перинатологии РАМН. Именно здесь в 1986 г. и родился первый в нашей стране "ребенок из пробирки".

Показанием к применению ЭКО и ПЭ является прежде всего абсолютное бесплодие женщины (например, при отсутствии у нее труб или яичников). По расчетам отечественных специалистов, в России имеется примерно 3 миллиона женщин детородного возраста, страдающих абсолютным бесплодием.

По сути дела, все фазы применения метода ЭКО и ПЭ сопряжены с трудными моральными вопросами. В "Положении об оплодотворении in vitro и трансплантации эмбрионов" 1 , принятом в 1987 г Всемирной медицинской ассоциацией (ВМА), говорится, что применение метода ЭКО и ПЭ оправдано, когда другие методы лечения бесплодия (медикаментозные, хирургические) оказались неэффективными. Здесь мы видим вполне понятное стремление ограничить клиническую практику, связанную с трудноразрешимыми морально-этическими вопросами.

Сила инстинкта материнства, упорство многих-женщин, годами стойко выносящих страдания и лишения, связанные с лечением бесплодия, хорошо известны. Тем более неукоснительной этической обязанностью врача является полное и адекватное информирование пациентки о серьезности риска, сопровождающего применение метода ЭКО и ПЭ. Только при этом условии полученное от женщины (или от супругов) информированное согласие на применение метода будет морально значимым.

В процессе проведения ЭКО и ПЭ приходится осуществлять целую серию манипуляций с яйцеклетками и сперматозоидами до момента их слияния. Допустимо ли вообще подобное манипулирование с гаметами человека? Уже в "Положении" ВМА отмечается, что метод ЭКО и ПЭ в целом оправдан, так как "может быть полезен как для отдельных пациентов, .так и для общества в целом, не только регулируя бесплодие, но и способствуя исчезновению генетических заболеваний и стимулированию фундаментальных исследований в области человеческой репродукции и контрацепции". В собственно этическом плане использование данной методики борьбы с бесплодием необходимо также интерпретировать как неотъемлемое право женщины (супругов) пользоваться благами научного прогресса (ст.27 "Всеобщей декларации прав человека" и ст.15 "Пакта об экономических, социальных и культурных правах").

Через сутки с небольшим после оплодотворения (образования зиготы) происходит первое в жизни нового биологического образования деление на 2 бластомера, а к концу третьих суток уже образуется 8 бластомеров (клеток). В соответствии с рекомендациями отечественной Инструкции по применению метода ЭКО и ПЭ, стадии 2,4,8 бластомеров считаются оптимальными для переноса в матку.

На этой стадии от манипуляций с гаметами медики переходят к манипуляциям с эмбрионами. При этом приходится сталкиваться с теми же самыми философскими и моральными вопросами, которые имеют давнюю традицию обсуждения в связи с искусственным прерыванием беременности: "Каков онтологический и моральный статус эмбриона?", "С какой стадии развития зародыша он должен считаться человеческим существом?", "В каком объеме он обладает правами человека?" Эти вопросы обсуждались в предыдущей главе в связи с проблемой аборта. Теперь же отметим, что в ситуации, когда эмбрионы создаются искусственным путем и когда их приходится подвергать различным воздействиям, морально-этические и правовые проблемы статуса эмбрионов приобретают много специфических черт.

В главе VII уже говорилось, что в литературе по биоэтике на вопрос о том, с какой стадии развития зародыша он должен считаться человеческим существом, даются различные ответы. Разнообразие критериев свидетельствует о том, что вопрос об

онтологическом и моральном статусе эмбриона не может сегодня решаться без учета современных данных эмбриогенеза человека. Нам представляется обоснованной позиция, согласно которой зародыш (начиная с зиготы) обладает особым онтологическим и моральным статусом. Это означает, что эмбрион человека, как уже отмечалось ранее, в определенном смысле является носителем человеческого достоинства.

Во-первых, эмбрион не есть просто часть внутренностей женщины. Такой устаревший взгляд на его природу до сих пор исповедуют те медики, которые, например, оправдывают использование абортивных тканей в любых нужных им целях тем, что эти ткани "все равно пропадают" и что в медицине принято использовать для научных или учебных целей любой удаленный орган пациента.

Во-вторых, особый онтологический статус эмбриона, о котором у нас идет речь, заключается в том, что само его существование есть звено применения метода лечения бесплодия (клинического метода как синтеза научных знаний и технологии). Искусственный путь происхождения эмбриона становится органическим моментом его бытия (так же как состояние "смерть мозга" имеет ятрогенное происхождение, т.е. является следствием предпринимаемых врачом реанимационных действий). Тогда особый моральный статус эмбриона определен этическими и правовыми нормами применения данного терапевтического метода. Например, согласно современным этическим и правовым нормам, манипуляции с человеческим зародышем in vitro допустимы лишь до момента прикрепления его к стенке матки, пока он в определенном смысле еще не представляет собой биологической целостности.

Это исключительно важное обстоятельство отражается и в современной терминологии - зародыш до 14-го дня развития многие специалисты называют "предэмбрионом" или "ранним эмбрионом". Изъятие у него одного-двух бластомеров, например для определения пола либо наличия хромосомной или генной мутации, не оказывает повреждающего воздействия на последующее развитие.

Новые этические вопросы ставит и реальная возможность выбора пола ребенка, возникающая в случаях ЭКО и ПЭ. В связи с этим в "Положении" ВМА говорится: "ВМА рекомендует врачам воздерживаться от вмешательства в процесс воспроизводства с целью выбора пола плода, если это делается не для то-

го, чтобы избежать передачи серьезных заболеваний, сцепленных с полом". К сожалению, в нормативных документах, регулирующих такую практику в нашей стране, вопрос о выборе пола плода никак не отражен.

Как известно, стимулируя гиперовуляцию, врачам удается извлечь из организма женщины несколько (иногда до 10 и более) яйцеклеток. В целях повышения вероятности оплодотворения все яйцеклетки подвергаются инсеминации, и большинство из них становятся зиготами. Примерно на 3-й сутки после оплодотворения предстоит следующий важнейший этап - перенос зародыша в матку. Чтобы повысить вероятность беременности, в полость матки переносят несколько эмбрионов. Несмотря на предусматриваемое ограничение, риск многоплодной беременности остается во много раз большим, чем при естественном зачатии. Требование биоэтики и здесь является неукоснительным: пациентка, супруги должны быть проинформированы о степени риска многоплодной беременности.

С целью избежать негативных последствий многоплодной беременности, которые могут быть особенно опасными при применении процедур ЭКО, иногда осуществляют операцию, называемую "редукцией эмбрионов". Иными словами, если после переноса в матку одновременно приживается более трех эмбрионов, часть из них абортируется. Такая практика, однако, в ряде стран считается юридически или этически неприемлемой. В самом деле, оказывается, что лечение, смысл которого -преодолеть бесплодие, обеспечить развитие новой жизни, ведет к искусственному прерыванию самих же этих новых жизней. Поэтому согласно, например, немецкому законодательству, "всякий, кто осуществляет перенос женщине более трех эмбрионов в течение одного цикла", подвергается заключению сроком до трех лет или штрафу, Существующий во Франции Национальный консультативный комитет по этике в 1991 г. отметил, что редукция эмбрионов не должна служить легализации безответственности врача, применяющего метод искусственного оплодотворения.

Много споров ведется относительно будущего оставшихся, так называемых "избыточных "оплодотворенныхяйцеклеток (они могут сохраняться очень долго). Если беременность не наступает сразу, то они могут быть использованы в последующих циклах. Если же беременность наступает, то "избыточные" оплодотворенные яйцеклетки оказываются буквально "лишними". Бу-

дущее этих "лишних" эмбрионов может сложиться трояко.

Они могут быть разморожены и погибнуть.

"Лишние" эмбрионы могут стать предметом донорства.

"Лишние" эмбрионы могут быть объектом научных исследований.

Вопрос о судьбе "избыточных" эмбрионов в программе ЭКО и ПЭ неоднократно находил отражение как в международных, так и во многих национальных этических и правовых нормативных документах. Специальные Резолюции Европейского Парламента, принятые в 1988 г., в частности, предписывают, чтобы "при оплодотворении in vitro количество оплодотворенных яйцеклеток не превышало возможности матки и чтобы к сохранению жизнеспособных эмбрионов в криогене обращались только в том случае, когда в силу тех или иных обстоятельств, возникших при оплодотворении, невозможно ввести эмбрион в матку немедленно". Российская "Инструкция по применению метода ЭКО и ПЭ в полость матки для лечения женского бесплодия" {1993} вопрос о судьбе "избыточных" эмбрионов, к сожалению, оставляет без внимания.

Серьезные моральные проблемы применения новейших технологий репродукции человека связаны с состоянием здоровья, показателями физического и психического развития детей, родившихся с помощью искусственного оплодотворения. Наконец, существует ли риск возникновения аномалий у потомков "искусственных" детей?

По некоторым зарубежным литературным данным, сравнение применения метода ЭКО и ПЭ и естественного зачатия обнаружило возрастание риска. Количество выкидышей возрастает в 2-3 раза, внематочных беременностей - в 2-5 ра.з, многоплодных беременностей - в 20-27 раз. Более чем в половине случаев дети, зачатые in vitro, появляются на свет с помощью кесарева сечения, риск недоношенности у них увеличен в 3 раза, врожденных дефектов - в 2 раза.

Практика искусственного размножения человека ставит непростые вопросы и о социальном и правовом положении ребенка, появившегося на свет с помощью искусственной инсеминации или ЭКО и ПЭ. Наиболее простой ситуацией, конечно, является гомологическое оплодотворение, когда биологические и социальные родители ребенка совпадают и вообще не возникает вопрос о законнорожденности ребенка. Однако и в таких случаях существует опасность дискриминации детей, которые по-

явились на свете помощью искусственного зачатия. В "Положении" ВМА{1987) в связи с этим подчеркивается: "Врач должен действовать прежде всего в интересах ребенка, который родится в результате процедуры". Здесь необходимо еще раз подчеркнуть важность правила конфиденциальности в отношении любых медицинских вмешательств в репродуктивные процессы, но в особенности - методов искусственного оплодотворения.

Что же касается гетерологичного оплодотворения, когда один или оба "социальных родителя" ребенка не совпадают с его "биологическими родителями", то здесь вопрос об анонимности доноров оказывается сопряженным с еще одной сложностью. Не является ли анонимность донора нарушением прав еще не родившегося ребенка?

Словацкие юристы Я. Дргонец и П. Холлендер справедливо отмечали: "Медицина начала совершать искусственное оплодотворение раньше, чем появилось специальное правовое регулирование". До конца 80-х годов ребенок, появившийся на свет в результате искусственной инсеминации спермой донора, в некоторых странах (Швейцария, Италия и др.) считался незаконнорожденным. В настоящее время во многих странах принята юридическая норма, согласно которой мужчина, давший добровольное осознанное согласие на проведение искусственного оплодотворения жены, не вправе оспаривать отцовство в отношении зачатого таким образом ребенка. В 1990 г. аналогичная норма введена в российское законодательство.

Согласие супругов на применение методов искусственного оплодотворения в некоторых странах оформляется их отдельными заявлениями. В России каждый из супругов ставит свою подпись под общим заявлением. В медицинской практике известны случаи, когда в центр искусственного оплодотворения обращалась женщина с просьбой осуществить ей искусственное оплодотворение спермой донора, но тайно от мужа. В практике французских врачей был случай, когда к ним обратился мужчина африканского происхождения с просьбой осуществить искусственную инсеминацию двух его жен" спермой Донора, которые бы, однако, считали, что было произведено гомологическое искусственное оплодотворение. Как бы ни были убедительны моральные аргументы в пользу "святого обмана" в подобных случаях, и профессиональная этика, и буква Закона (а для многих также требования религиозной морали) не допускают применения методов искусственного оплодотворения без согласия обеих сторон брачного союза.

Один из трудных вопросов, возникающих при донорстве яйцеклетки, связан с тем, кто именно должен считаться матерью родившегося ребенка. В литературе представлены три возможных ответа на этот вопрос: матерью всегда является женщина, которая родила ребенка; родительница признается матерью лишь в том случае, если использованная яйцеклетка принадлежит ей; женщина-донор яйцеклетки признается матерью наряду с женщиной, которая родила ребенка. Согласно имеющимся на этот счет законам в ряде стран (Болгария, некоторые штаты Австралии и др.) матерью признается женщина, родившая ребенка. По российскому законодательству, напротив, матерью ребенка считается не женщина-донор яйцеклетки, а женщина, давшая письменное согласие на имплантацию ей эмбриона (см. ст. 51, ч. 4 "Семейного кодекса РФ").

Ляуш Л. Б., старший преподаватель кафедры биомедицинской этики РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Введение. Историческая справка.

Появление вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) связанно с одной из серьезных проблем — бесплодием. Проблема бесплодия имеет большую социальную значимость, так как рождение детей — это одна из фундаментальных функций брака. Отсутствие в семье детей нередко может стать причиной и другой беды — ухода из семьи одного из супругов.
По оценкам специалистов каждая 7-8 пара в России является бесплодной, в мире страдают бесплодием порядка 60-80 миллионов человек . Бесплодие различают женское и мужское, врожденное (первичное) и приобретенное (вторичное). Чаще встречается вторичное бесплодие, причиной которого обычно бывают перенесенные инфекции, операции, осложнения искусственного аборта.
Первые попытки разработки методов по преодолению недуга бесплодия зафиксированы еще в конце XVIII века. Так в 1780 г. аббатом Л. Спалланцани был поставлен первый опыт искусственного оплодотворения на собаках . В 1827 г. впервые было дано описание яйцеклетки, а уже в 1891 г. был осуществлен первый успешный перенос эмбриона от одной самки кролика к другой. По данным Ф. Ильина к концу XIX века уже имели место 69 успешных случаев искусственного оплодотворения женщин спермой своего мужа . В России работы по искусственному оплодотворению женщин спермой мужа и донора велись в 30-х гг. XX века под руководством А. Шороховой. Но точкой отсчета применения искусственных методов оплодотворения считают 1978 г., когда в клинике Бон-Холл (Англия) под руководством эмбриолога Р. Эдвардса и гинеколога П. Стептоя появился первый в мире «пробирочный» ребёнок — Луиза Браун. В России рождение первого ребёнка из пробирки состоялось в 1986 г. в лаборатории клинической эмбриологии Научного центра акушерства и гинекологии РАМН под руководством проф. Б. Леонова.
Центры, занимающиеся ВРТ, сегодня существуют практически во всех странах мира. По данным на 2007 г. за 20 лет в мире с помощью ВРТ рождено более 3 миллионов детей. Если в США дети, рожденные искусственно, составляют 1% от общего числа детей, рожденных в стране, то в Финляндии дети, рожденные только одним из методов ВРТ — экстракорпоральным оплодотворением, уже составляют 5% от всех детей, рожденных в ней .
Несмотря на широкое распространение в мире методов ВРТ и постоянное увеличение количества детей, рожденных с их помощью, число неразрешенных этических и юридических вопросов, связанных с применением данных методов, на сегодняшний день не становится меньше.
Вспомогательные репродуктивные технологии
Под словосочетанием вспомогательные репродуктивные технологии принципиально имеются в виду два метода: первый — метод искусственного осеменения, второй — метод экстракорпорального оплодотворения. Последний иногда ещё называют оплодотворением in vitro (в пробирке). Существуют различные варианты этих технологий, но в основе их заложены два выше упомянутых метода. В чем особенности этих технологий? Показанием к искусственному осеменению является мужское бесплодие, для экстракорпорального оплодотворения — женское или сочетанное бесплодие, когда факторы бесплодия присутствуют у обоих супругов. Метод искусственного осеменения по сути представляет собой перенос мужских половых клеток в матку или маточные трубы женщины с помощью зонда. В отличие от искусственного осеменения, при экстракорпоральном оплодотворении имеет место создание и перенос в матку эмбрионов человека. Последнее обстоятельство и определяет большую этическую значимость метода экстракорпорального оплодотворения при рассмотрении этико-правовых проблем, связанных с использованием ВРТ.
Этические проблемы искусственного осеменения
Метод искусственного осеменения (ИО) — искусственный перенос мужских половых клеток (сперматозоидов), применяемый при отсутствии достаточного числа сперматозоидов в миллилитре семенной жидкости, при недостаточной их (сперматозоидов) подвижности или недостатке генетически здоровых мужских половых клеток.

При использовании метода ИО возможно три ситуации (случаи):

• ИО половыми клетками мужа;
• ИО половыми клетками донора замужней женщины;
  
• ИО половыми клетками донора незамужней женщины.
  

ИО половыми клетками мужа

Первый случай — случай осеменения женщины половыми клетками мужа — это единственный случай из всех методов ВРТ, где практически отсутствуют какие-либо этические проблемы. Процесс зарождения новой жизни происходит без нарушения целостности контекста брачно-семейных отношений супругов, так как социальный отец (воспитатель) и генетический отец ребенка здесь являются одним лицом.
Существует, правда, позиция Католической Церкви, допускающая появление человека на свет в согласии с «естественным законом», только в результате присущего человеческой природе «естественного» соития супругов. Все иные пути, пусть даже «искусственные» по форме, а не по содержанию (при ИО половыми клетками мужа принцип целостности брачного союза не нарушается, формально «искусственным» является лишь способ доставки половых клеток) признаются Католической Церковью неприемлемыми и противоречащими Божественному Замыслу. Русская Православная Церковь, исходя в своей позиции не из «буквы», а из «духа» закона относит метод ИО половыми клетками мужа к морально приемлемым. Так в документе «Основы социальной концепции Русской Православной Церкви (2000 г.)» говорится: «К допустимым средствам медицинской помощи может быть отнесено искусственное оплодотворение половыми клетками мужа, поскольку оно не нарушает целостность брачного союза, не отличаясь существенным образом от естественного зачатия и происходит в контексте супружеских отношений» (цит. по ).
ИО половыми клетками донора замужней женщины.
Во втором случае не так все просто, как в первом. Здесь выделяют три проблемы: первая — возникновение фактора нестабильности семейных отношений, увеличивающего вероятность развода, вторая — увеличение вероятности возникновения близкородственных браков, третья — проблема донорства половых клеток — «безответственного отцовства».
Увеличение вероятности развода связанно с тем, что социальный отец ребенка не является генетическим отцом ребенка. Нарушается принцип целостности брачного союза. Семья является живым организмом, а для любого организма характерны стабильные и кризисные периоды. В кризисный период разрыв (семейных отношений) может произойти там, где «слабое место». Таким слабым «кирпичом» в семейном здании и может стать обстоятельство генетического не родства ребенка. Подспудное присутствие в сознании отца факта донорства в конфликтной ситуации может вылиться в прямой отказ от воспитания «генетически чужого» ребенка. Сходные проблемы возникают при донорстве яйцеклеток (метод ЭКО). 27% женщин, использовавшие донорские яйцеклетки, чувствовали себя как бы в состоянии «соревнования» с женщиной-донором и «превосходства» её над собой. В течение трех первых месяцев беременности реципиенткам казалось, что «плод не их». Это же ощущение появлялось после родов, но исчезало в результате каждодневного контакта с ребенком .

С чем связанна проблема увеличения вероятности возникновения близкородственных браков? Предположим, что в каком-либо городе или районе один мужчина стал донором половых клеток для какого-либо числа супружеских пар, страдающих бесплодием, — десяти, двадцати или ста. Обязательным условием применения методов ВРТ является условие полной двусторонней анонимности. Ни бесплодной паре не сообщается никаких данных о доноре кроме самых общих (цвет волос, глаз, национальность), ни донору не сообщают, какой паре будет передан его генетический материал. В результате в последующих поколениях дети, рожденные в семьях, использовавших половые клетки от одного донора, могут вступить в брак, не зная что, по сути, будут являться генетическими родственниками. Можно возразить, что вероятность встречи и брака между родными братом и сестрой очень мала. Да, но она не равна нулю. Для снижения риска возникновения близкородственного брака, одни предписывают мужчине быть донором только 4 раза в течение жизни, другие привязывают возможное число быть донором к численности населения, чем численность выше, тем большее число раз может быть донором один мужчина. Учитывая, что более 90% медицинских центров, занимающихся ВРТ в нашей стране, это коммерческие организации, проведение контроля над донорством половых клеток является довольно сложной задачей.
Донорство половых клеток является самостоятельной проблемой. Есть донорство крови, есть донорство органов и тканей, а возможно ли с моральной точки зрения донорство половых клеток? Для некоторой части людей данная практика рассматривается как неприемлемая, так как половые клетки выполняют функцию образования новой человеческой жизни, что не возможно вне семейного контекста и воспитания. При донорстве происходит искусственное разделение, расщепление до того цельной родительской функции на отдельные: социальную (воспитание) и генетическую. Как результат этого нередко наблюдается психологическая неудовлетворенность «социальных родителей» и проблемы идентичности личности ребенка. Исследование, проведенное в Германии, показало, что 25% родителей, использовавших донорство половых клеток и утаивавших это, чувствовали себя угнетенными . Ряд авторов определяет донорство половых клеток как «безответственное отцовство». Донор дает письменное обязательство никогда не интересоваться и не разыскивать детей, рожденных с использованием его генетического материала.
ИО половыми клетками донора незамужней женщины.
В третьем случае основные этические проблемы сосредоточены на ребенке. По мнению семейных психологов, в данном случае нарушается право ребенка на воспитание в полной семьи. Бесспорно, что наиболее гармонично идет воспитание в той семье, где есть и отец, и мать. Сейчас много «половинок», неполных семей, но в них есть хоть какая-то память об отце: умер, ушел из семьи, погиб и т. д. А в случае ИО половыми клетками донора незамужней женщины, об отце известно лишь то, что он анонимный донор. Исходя из пути появления ребенка на свет, можно заключить о невысокой вероятности появления отца у ребенка в дальнейшем. Помимо, воспитания не в полной семьи, ребенок обрекается на мучительный поиск своей идентичности.


Этические проблемы экстракорпорального оплодотворения
Вначале рассмотрим этико-медицинские проблемы, возникающие при использовании методов искусственного оплодотворения, во второй — постараемся им дать духовную оценку.
Распространенным видом искусственного оплодотворения является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
К основным этическим проблемам метода ЭКО относятся:

1) проблема гибели «лишних», «избыточных» эмбрионов человека;

2) проблема влияния процедуры ЭКО на здоровье детей, рожденных in vitro, и здоровье женщины;

3) проблема кризиса идентичности личности ребёнка;

4) проблема суррогатного материнства;

5) юридические конфликты.

Ключевой проблемой , без решения которой нельзя назвать данную методику этически безупречной, является проблема гибели эмбрионов человека. В жизни у обычной женщины за один месячный цикл созревает одна яйцеклетка, она может быть оплодотворена, затем эмбрион может прикрепиться к стенке матки и развиться до рождения ребенка. У женщин, приходящих на процедуру ЭКО так не происходит по причине их плохого здоровья. Поэтому для увеличения шансов на рождение ребенка женщине, страдающей бесплодием, переносят одномоментно в матку двух, трех и более эмбрионов, что должно повысить шансы на их прикрепление в соответствующее число раз а, следовательно, и вероятность рождение ребёнка. Гибель эмбрионов может происходить на четырех этапах.
Этапы ЭКО, сопровождающиеся гибелью эмбрионов человека:

1) этап доимплантационной отбраковки дефектных эмбрионов (практика «мусорного ящика»);

2) этап имплантации (переноса) эмбрионов в матку;

3) этап редукции (удаления) эмбрионов при многоплодной беременности;

4) этап утилизации невостребованных (запасных) прошедших срок хранения (консервации) эмбрионов.

Более подробно рассмотрим эти этапы. Для получения большого числа эмбрионов, необходимо дать женщине гормоны для стимуляции процесса созревания у неё 5, 10, 15 яйцеклеток. Затем яйцеклетки оплодотворяют в «пробирке». Предположим, что в результате оплодотворения 10 яйцеклеток у женщины через 1-2 суток получили 10 эмбрионов. Далее производится «оценка качества» эмбрионов по объему, форме эмбриона, размерам бластомера. Их классифицируют по качеству: А-В-С-D, где А — самый лучший, D — самый худший. Самые худшие отбраковывают. Затем наиболее качественные эмбрионы пытаются вырастить в пробирке до 5 дня развития. На этом сроке возможно проведение пренатальной генетической диагностики эмбрионов. Эмбрионы, имеющие генетические нарушения, вновь могут быть отбракованы.
«…нравственно недопустимыми с православной точки зрения являются все разновидности экстракорпорального оплодотворения, предполагающие заготовление, консервацию и намеренное разрушение «избыточных» эмбрионов».
Основы социальной концепции Русской Православной Церкви (2000 г.)
В настоящее время при переносе (имплантации) эмбрионов в матку, во избежание возникновения многоплодной беременности, рекомендуется переносить не более двух эмбрионов. Однако, при низких показателях здоровья женщины, наличии эмбрионов низкого качества может переноситься и большее число эмбрионов. Как поступают с эмбрионами, не используемыми в данную попытку? Предположим, что для женщины N было получено 8 эмбрионов, два из них взяли для переноса, а шесть оставшихся заморозили для хранения на случай необходимости повторных переносов. Возможны три исхода (результата) переноса эмбрионов: первый — все перенесенные эмбрионы не прижились, второй — часть перенесенных прижилась и третий — прижились все. В первом случае возможны повторные попытки переноса запасных эмбрионов, пока они не закончатся, или потеряется смысл в дальнейших попытках. Не прижившиеся эмбрионы погибают. В случае, когда часть перенесенных эмбрионов закрепилась, развилась беременность, и ребенок родился, родители счастливы, получив желаемое. Возникает вопрос, будут ли родители думать, беспокоится о судьбе оставшихся запасных эмбрионов? Навряд ли. Какова же судьба оставшихся эмбрионов? Лишь в одном случае мы можем рассчитывать, что они разовьются до взрослого человека — при практике дарения эмбриона (больше распространено за рубежом), когда пара дарит оставшиеся «лишние» эмбрионы другой паре для последующего переноса. В остальных случаях эмбрионы погибают либо в результате размораживания после истечения срока заморозки, либо в результате проведения на них экспериментов, либо при использовании их как источника получения стволовых клеток. И наконец, ситуация если прикрепились все эмбрионы. Если перенесено два эмбриона, и оба они прикрепились, то родится двойня. А если переносилось и прижилось более двух эмбрионов, будет ли это расценено как положительный результат? В случае многоплодной беременности женщине будут рекомендовать провести редукцию, т. е. удаление эмбрионов, свыше двух.
Эффективность данного метода составляет всего около 30%. Это означает, что в большинстве случаев (70 %) погибают все созданные для этой процедуры эмбрионы . В удачном случае из трех-пяти-десятити созданных эмбрионов, один-два развиваются до рождения, другим же предопределено погибнуть. Существует позиция, согласно которой, ЭКО считается хуже, чем искусственный аборт. Ведь никто не зачинает естественным путем ребенка с целью последующего прерывания беременности, как правило, это происходит в силу каких-либо обстоятельств. При применении ЭКО же, заведомо предполагается создание эмбрионов, большая часть которых обречена на гибель. Учитывая эти обстоятельства, можно сказать о методе ЭКО так: идея (цель) дать ребенка бесплодной паре сама по себе - хорошая, но средства её достижения (уничтожение большей части эмбрионов) - аморальные.

Проблема влияния процедуры ЭКО на здоровье детей, рожденных in vitro, и здоровье женщины.

К объективным факторам, негативно влияющим на здоровье детей, относятся:

• неблагоприятное здоровье супругов, прибегающих к ЭКО;
• прием женщиной гормональных препаратов в период беременности;
  
• большой возраст супругов .

По данным зарубежных и отечественных исследований, у детей, рожденных посредством искусственного оплодотворения, чаще наблюдаются врожденные аномалии развития. Сравнение осложнений у детей, зачатых с помощью методов ЭКО, ИКСИ и естественным образом, приведено в таблице.

Влияния процедуры ЭКО на здоровье женщины.

К осложнениям, возникающим при проведении ЭКО, относится синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), проявляющийся увеличением яичников за счет множественных кист, кровоизлияний и отека стромы яичника, снижением почечной перфузии и острой почечной недостаточностью, тромбоэмболическими осложнениями. Частота колеблется по разным оценкам в широких пределах: доля больных со средней степенью составляет до 33%, с тяжелой (вплоть до летальных исходов) - до 10% .
Исследование, проведенное в 1993 г. в Стэнфордском Университете, дало повод предположить, что у женщин, принимавших лекарственные препараты для повышения фертильности, в три раза выше вероятность возникновения рака яичников .
Увеличивается и количество осложнений беременности при ЭКО. Так предлежание плаценты - неправильное расположение плаценты в матки, сопровождается кровотечением на различных сроках беременности, связанным с повторяющейся отслойкой плаценты, которая не способна растягиваться вслед за растущей маткой. Исследование ученых из больницы Святого Олафа при Университете Трондхейма (St Olavs University Hospital), опубликованное в журнале Human Reproduction, показало, что у женщин, забеременевших при проведении ЭКО, это осложнение возникало более чем в 5 раз чаще, чем в популяции .

Решение проблемы с православной точки зрения.

Подводя итог, хочется привести подход к разрешению проблемы бесплодия в соответствии с православными ценностями. Этот подход заключается в духовном осмыслении супругами причин своей бездетности, которое возможно лишь в контексте Церкви.
Если семья, не имеющая длительное время детей, не была освящена Церковью, необходимо совершить Таинство Венчания. Следующим шагом может быть лечение бесплодия с применением медицинских методик, не противоречащих христианской православной этике. При этом супругам следует наладить свою церковную жизнь: участвовать в Таинствах Покаяния, Причастия Святых Христовых Тайн, Соборования . Следует молиться об успешном лечении и даровании ребенка святым, имеющим особое попечение о рождении детей. «…Молитесь Матери Божьей Федоровской и родителем Её — святым и праведным Иоакиму и Анне, и родителям Иоанна Предтечи — святым праведным Захарии и Елисавете» . По благословению духовника возможно совершение паломничеств к святым местам, обладающим благодатной помощью бездетным супругам.
Если по истечении некоторого времени детей все же нет, супруги должны определиться, готовы ли они нести дальше свой жизненный крест и, полагаясь на волю Божию, ждать рождения своего малыша, или решиться взять в семью приемного ребенка .
Отсутствие собственных детей семья может также принять как особый путь. «Известны бездетные пары, которые сумели прожить жизнь, наполненную ласковой заботой друг о друге и об окружающих. Избыток любви, которую они не смогли подарить родным детям, они сделали драгоценным даром для «неродных» — детей и взрослых, живущих рядом с ними. Бездетность тоже можно осознать как особое призвание, подобно тому, как иные — по собственной воле или нет — восприняли безбрачие» .

Литература:

2. Силуянова И. В. Биоэтика в России: ценности и законы. М.: Грантъ, 2001. С. 90.

3. Силуянова И. В. Антропология болезни. М.: Изд-во Сретенского монастыря, 2007. С. 257-258.

4. Михальченко А. А. Церковь и «планирование семьи / Церковь и медицина: на пороге III тысячелетия. Минск: Издательство Белорусского Экзархата, 1999. 192 с.

5. Никитин Е. Н. Бесплодие. Что предлагает медицина? Правовые аспекты. М.: Эксмо, 2008. С. 53.

6. A. Fisher, I.V.F. The Control Issue, Collins Dove Publisher, Melbourne, 1989.

7. Hansen M. et al. The risk of major birth defects after intracytoplasmatic sperm injection and in vitro fertilization // The New England Journal of Medicine. 2002. V. 346. N 10. P. 725-730.

9. Муслин Е. Новые методы лечения бесплодия повышают риск врожденных дефектов (Dr. Mark Walker of the University of Ottawa). Радио Свобода/Svobodanews.ru [Электронный ресурс] //Темы дня / Наука и технологии. 2007. - Режим доступа: http://www.svobodanews.ru/content/article/378281.html , свободный. Так же: Darine El-Chaar, Mark Walker, et al. Risk of birth defects in pregnancies associated with assisted reproductive technology (ART). Abstracts. Society for Maternal-Fetal Medicine 27th Annual Meeting, San Francisco, CA, February 5-10, 2007.

10. J. Fleming, S. Cross Bio-Ethics Institute, from Natl. Perinatal Statis. Unit., Sidney U., Autumn 1989.

11. Бахтиарова В. О. Состояние здоровья детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения и искусственного осеменения / Диссертация на соискание ученой степени … канд. мед. наук. М. 1993.

12. Bowen J. R. at al. Medical and developmental outcome at I year for children conceived by intracytoplaslic sperm injection // Lancet. 1998. N 351 (9115). P. 1529-1534.

13. Синдром гиперстимуляции яичников / Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. Под ред. В.И. Кулакова. - ГЭОТАР- Медиа, 2006.

14. L. Gubernich et al., Tarnished Miracle, Forbes, Nov. 6, 1995, p. 98.

15. ЭКО чревато опасным осложнением беременности /Медицинская информационная сеть/Мedicinform.net [Электронный ресурс] //Новости/ 2006. - Режим доступа: http://www.medicinform.net/news/news517.htm , свободный.

16. Протоиерей Сергий Филимонов, Торопкова Ю. Ю. Лечебник духовный. Бесплодие (медицинские и духовные причины, их преодоление). СПб.: Пантелеимоновский листок, 2008. 28 с.

17. Архимандрит Иоанн (Крестьянкин). Письма. Свято-Успенский Псково-Печерский монастырь, 2006. С. 181.

18. Протоирей Николай Балашов. Репродуктивные технологии: дар или искушение / Православие и проблемы биоэтики. М.: 2001. С. 43.

¹В данном случае делается оговорка «практически», так как до конца не исключена вероятность более частых осложнений, свойственных детям, рожденным искусственным путем.

²ИКСИ (от англ. ICSI — IntraCytoplasmic Sperm Injection, букв. «введение сперматозоида в цитоплазму») — интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида — метод лечения бесплодия, один из вспомогательных методов ЭКО.

Экстракорпоральное оплодотворение (англ. IVF – in vitro fertilization) впервые было применено в 1978 г. в Кембридже; первым ребенком из пробирки была девочка Луиза Браун. В 1986 г. ЭКО было впервые использовано в нашей стране. Метод оказался довольно результативным как при женском, так и при мужском бесплодии. Показаниями к ЭКО являются не поддающееся терапевтическому лечению бесплодие либо заболевания, при которых невозможно наступление беременности без ЭКО.

Некоторые факты об ЭКО и о применении ART вообще . Одна из шести сексуальных пар во всем мире испытывает какую-либо форму бесплодия по крайней мере однократно в течение репродуктивной жизни.

Физиологическими проблемами объясняются 20–30% бесплодия мужчины, физиологическими проблемами женщины – 20–35%, в 25–40% случаев проблемы имеют оба партнера, в 10–20% случаев причина не выявляется.

Потребность во вспомогательных репродуктивных технологиях (диагностике и процедурах) в мире растет примерно на 10% ежегодно.

Начиная с 1978 г. более 5 млн детей в мире рождено с помощью ЭКО.

Ежегодно в мире выполняется около 1,5 млн циклов ЭКО, что приводит к рождению примерно 350 тыс. детей.

Большинство случаев применения ART приходится на женщин в возрасте 30– 39 лет.

Европа лидирует по проведению процедур ART (55% всех проведенных в мире циклов).

В 2011 г. наиболее активными европейскими странами по проведению ART были: Франция (85 433 циклов), Германия (67 596), Испания (66 120), Италия (63 777), Великобритания (59 807), Россия (56 253).

Для понимания этических проблем, связанных с ЭКО, необходимо знать технические особенности этого метода. Вначале происходит так называемая гиперстимуляция яичников, в результате чего у женщины созревает сразу несколько яйцеклеток (чего нс бывает в обычных условиях). Это делается для того, чтобы гарантировать успешный результат. Затем яйцеклетки изымаются из женского организма, оплодотворяются, и полученные эмбрионы некоторое время выращиваются вне организма (в так называемом (С02-инкубаторе). После производится пересадка (имплантация) эмбриона (чаще – нескольких эмбрионов) в матку.

Если возникает многоплодная беременность, то позже осуществляется так называемая редукция, т.е. уничтожение лишних зародышей. Она представляет собой разрушение зародыша в полости матки под ультразвуковым контролем с помощью иглы.

Существует еще один вариант ЭКО, когда (при невозможности получить яйцеклетку у женщины) используют донорскую яйцеклетку. Донорство может быть безвозмездным (как правило, донором выступает родственница или знакомая пациентки) либо платным. Такой вариант фактически представляет собой суррогатное материнство наоборот.

К основным моральным проблемам, связанным с применением ЭКО, следует отнести следующие.

• 1. Проблема лишних зародышей. Путем гиперстимуляции удается получить сразу несколько яйцеклеток (в некоторых случаях до 10 и более). В итоге возникают избыточные зародыши, которые затем либо уничтожаются, либо могут быть каким-либо способом использованы. Но поскольку зародыш – это человеческая жизнь, возникают острые этические проблемы допустимости таких процедур.
• 2. Возможность манипуляций с зародышами вне организма. Перед пересадкой эмбриона в полость часто проводят так называемую преимплантационную (генетическую) диагностику на предмет наличия генетической патологии у зародыша. Возможно также определение пола будущего ребенка. Одна из этических проблем, связанных с преимплантационной диагностикой – возможность селекции, а также дискриминации зародышей по полу и другим характеристикам.
• 3. Возможность промышленного использования эмбрионов. С помощью так называемой криоконсервации зародышей (их замораживают и хранят при температуре жидкого азота) можно длительное время сохранять их вне организма. После размораживания их можно использовать: для имплантации другим женщинам, а также в научных (для экспериментов) или даже промышленных целей (использование тканей, клеток, экстрактов и т.п.).

Теоретически возможно даже специальное выращивание эмбрионов женщинами нс для деторождения, а в других целях (что порождает проблему "женщины-инкубатора").

Из-за наличия напряженных моральных проблем в ряде стран действует довольно жесткое законодательство по ЭКО. В частности, запрещается или ограничивается процедура редукции лишних эмбрионов, ограничивается число подсаживаемых в матку эмбрионов, запрещается использование донорских яйцеклеток (например, в Италии ЭКО разрешено только для семейных пар с использованием их собственных гамет). А в таких странах, как Коста-Рика и Германия, ЭКО законодательно запрещено.

Дискуссии по поводу ЭКО привели к выработке этических рекомендаций, призванных смягчить остроту моральных проблем, связанных с этим методом. К таким рекомендациям относятся следующие.

Необходимо использовать щадящую стимуляцию овуляции (т.е. назначение меньших доз специальных препаратов), чтобы получить как можно меньше яйцеклеток (и в итоге – меньше лишних эмбрионов).

Избыточные эмбрионы должны не уничтожаться, а передаваться другим бесплодным парам, причем рекомендуется делать это не за деньги, а в виде безвозмездного дарения.

Желательно подсаживать в матку как можно меньше эмбрионов для исключения многоплодной беременности.

Предпочтительно использовать только половые клетки самой семейной пары и не поощрять донорство гамет.

Выращивание, а также использование человеческих эмбрионов в промышленных или иных, не детородных, целях недопустимо.

Медицинские работники перед проведением процедуры ЭКО должны проводить тщательное информирование женщины (семейной пары) о сущности этого метода, включая технические особенности, а также связанных с ним рисках и последствиях его применения.

В Российской Федерации действуют правовые ограничения на применение ЭКО. В частности, нс допускается выбор иола будущего ребенка (за исключением случаев возможности наследования патологии, связанной с полом). В полость матки разрешается подсаживать не более двух эмбрионов (в крайнем случае – трех, с обязательным информированием о рисках). Решение в отношении лишних эмбрионов должно принимать лицо, которому принадлежат данные зародыши, с письменным оформлением согласия. При многоплодной беременности редукция проводится при наличии информированного согласия; количество зародышей, подлежащих редукции, определяет женщина с учетом рекомендаций врача. Использование эмбрионов человека в промышленных целях не допускается.

• Данные ESHRE – Европейского общества репродукции человека и эмбриологии. URL: eshre.eu/Guidelines-and-Legal/ART-fact-sheet.aspx.

Они связаны скорее с тем, что это неестественный процесс зачатия ребенка. Можем ли мы вмешиваться в сам процесс зачатия. Взять клетки двух людей (мужчины и женщины) будь они муж с женой, или просто незнакомые друг другу люди, лично выбрать наиболее подходящие с нашей точки зрения клетки, поместить их во внешнюю среду, а потом, когда оплодотворение произойдет – поместить туда, где ребенок будет вынашиваться. Поместить в ту матку, которую МЫ считаем необходимой! Можем ли нарушить природную традицию, схему, данную нам природой (богом)?

В своем официальном документе «Основы социальной концепции» (2000) Русская православная церковь рассматривает различные проблемы биоэтики, к которым относятся и вопросы преодоления бесплодия. К нравственно допустимым методам преодоления бесплодия отнесено «искусственное оплодотворение половыми клетками мужа, поскольку оно не нарушает целостности брачного союза, не отличается принципиальным образом от естественного зачатия и происходит в контексте супружеских отношений» .

Церковь даёт неодобрительную оценку тем вариантам экстракорпорального оплодотворения, при которых используются донорская сперма, донорские яйцеклетки или суррогатная мать: «Использование донорского материала подрывает основы семейных взаимосвязей, поскольку предполагает наличие у ребёнка, помимо „социальных“, ещё и так называемых биологических родителей. „Суррогатное материнство“, то есть вынашивание оплодотворённой яйцеклетки женщиной, которая после родов возвращает ребёнка „заказчикам“, противоестественно и морально недопустимо…». Также Церковь выступает против тех вариантов ЭКО, при которых могут быть получены заведомо большее количество эмбрионов, чем это необходимо для переноса в матку: «Нравственно недопустимыми с православной точки зрения являются также все разновидности экстракорпорального (внетелесного) оплодотворения, предполагающие заготовление, консервацию и намеренное разрушение „избыточных“ эмбрионов. Именно на признании человеческого достоинства даже за эмбрионом основана моральная оценка аборта, осуждаемого Церковью» . Также Церковь обращает внимание на то, что: «Употребление репродуктивных методов вне контекста благословенной Богом семьи становится формой богоборчества, осуществляемого под прикрытием защиты автономии человека и превратно понимаемой свободы личности».

Православная Церковь считает технологию появления детей из пробирки «страшной и бесчеловечной» .

Католическая Церковь считает метод ЭКО неестественным и антиморальным, и потому полностью отвергает его во всех его аспектах. Католическая церковь учит, что «искусственное оплодотворение противоречит единству брачного союза, достоинству супругов, родительскому призванию и праву ребёнка быть зачатым и произведённым на свет в браке и в результате этого брака». Католическая церковь заявляет, что «данная практика открывает человечеству путь в такую пропасть, как эктогенез, пересадка человеческих эмбрионов животным, клонирование, эмбриональная биопсия, замена эмбрионального ядра ядром, взятым у взрослого человека, не говоря уже о так называемой „профилактической медицине“».

Католическая церковь приводит следующие аргументы против метода ЭКО.

Разобщение зачатия

Католическая Церковь считает, что метод ЭКО нарушает естественный процесс единства полового акта, служащего для рождения новой жизни. Происходит следующее разобщение единства зачатия: получение спермы и подмена полового акта техническим действием:

· сперма «добывается» актом мастурбации, которая является нарушением естественного закона;

· происходит разделение полового акта и акта зачатия. Католическая церковь говорит, что существует «нерушимая связь, которую человек не может разорвать по собственной инициативе, между объединяющим смыслом и смыслом продолжения рода, в равной степени присущей супружеству». ЭКО нарушает целостность зачатия в его значении.

Это разобщение приводит к тому, что ребёнок больше не является даром, а становится вещью, добытой техническим способом. Это приводит к дальнейшей эволюции: «Ребёнок больше не получается естественным образом, но „изготавливается на заказ“ в мельчайших деталях». Таким образом, метод ЭКО сопровождается тем, что называют обычной евгеникой".

Нарушение родственных связей

Репродуктивные технология разрушают родственные связи и естественное развитие личности ребёнка: «Мы видим, что такое зачатие служит лишь удовлетворению желаний взрослых, отодвигая право ребёнка на второй план».

· При методе ЭКО ребёнок становится не личностью, а предметом «дорогостоящего» контракта: «Истории о продаже детей стары как мир» . Желание родителей иметь ребёнка методом ЭКО приводит к тому, что их ребёнок становится предметом купли-продажи;

· Ребёнок появляется на свет при вмешательстве иных лиц, которые не являются его родителями (суррогатная мать и медицинский работник). Ребёнок имеет «право быть зачатым и произведённым на свет в браке и в результате брака. Оно (искусственное зачатие) нарушает права ребёнка; лишает его сыновних и дочерних отношений с родителями» .

· Католическая церковь учитывает право суррогатной матери, которая вынашивает ребёнка: «Долговременная установившаяся связь между этой женщиной и ребёнком в её чреве грубо нарушается» .

· Суррогатная мать из человеческой личности превращается в инструмент: «часть её тела продаётся, а сама она лишается права посвятить себя младенцу. Разве право выносить и родить ребёнка не влечёт за собой обязанность вырастить и воспитать его?» .

Проблема эмбрионов

Католическая церковь поднимает вопрос о статусе (или природе) человеческих эмбрионов, которых она считает изначально человеком. Католическая церковь говорит, что «эмбрион изначально является человеком и относиться к нему следует так, „как если бы он был личностью“, с вытекающими из этого правами и достоинством человека. Эмбрион уже является человеком, а не становится им: с момента слияния гамет и вплоть до появления на свет (и далее) он представляет собой одно и то же человеческое существо, автономно и непрерывно развивающееся» .

· При методе ЭКО имплантируется несколько эмбрионов. Если некоторые из них приживаются, то родители или медицинские специалисты могут решить какое количество из них оставить. Эта операция «подразумевает евгенику и представляет собой совершение абортов».

· «Замороженные эмбрионы» могут быть:

o использованы впоследствии той же супружеской парой;

o отданы другой супружеской паре;

o эмбрион может быть подарен или продан: «после отмены рабства дарить или продавать людей запрещено, следовательно дарение или продажа эмбрионов противоречит их достоинству».

o использованы для научных, косметических, медицинских целей или генетических манипуляций: «использование эмбрионов в коммерческих целях абсолютно противоречит их достоинству», «использование эмбрионов в научных исследованиях или экспериментах, призванных удовлетворить нужды общества, несовместимо с представлением о человеческом достоинстве»

o уничтожены: «любое уничтожение эмбриона является абортом» .

Иудаизм учитывает в вопросе об ЭКО следующие факторы.

Таблица 3

Факторы в вопросе ЭКО по мнению Иудаизма

1. ВВЕДЕНИЕ

Бесплодный брак и бездетность — это боль многих семей, равно как и людей, своих семей не создавших. Отсюда популярность и востребованность вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), широкий спектр которых предлагает современная медицина. Чтобы оценить масштабы прогресса в этой области, достаточно отметить, что в США с 1996 по 2004 годы количество детей, родившихся с помощью ВРТ выросло вдвое, причем, в 2004 году их было уже около 1% от общего количества детей, появившихся на свет.Поскольку ВРТ напрямую затрагивают человеческую жизнь, возникает вопрос о правовых и нравственных границах их применения.

В настоящее время к методам ВРТ относятся:
- ИИ (искусственная инсеминация).
- ЭКО.
- ИКСИ (инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита).
- Хетчинг (рассечение оболочки эмбриона).
- Донорство спермы и ооцитов.
- Суррогатное материнство.

Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:
- отбор и обследование пациентов;
-индукция суперовуляции, включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
- пункция фолликулов яичников;
- инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов in vitro;
- перенос эмбрионов в полость матки;
- поддержка лютеиновой фазы ститмулированного менструального цикла;
- диагностика беременности ранних сроков.
Проведение ЭКО также возможно в естественном менструальном цикле, без индукции суперовуляции.
Показаниями для проведения ЭКО является бесплодие, не поддающееся терапии или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами. Эффективность метода составляет 25% .

2. ПРОБЛЕМА НЕСОБЛЮДЕНИЯ ПРИНЦИПА «НЕ НАВРЕДИ» В ТЕХНОЛОГИИ ЭКО

Биоэтический принцип «не навреди» — это не только фундаментальная норма клятвы Гиппократа, задающая базовые характеристики всего пространства современной медицины, но и правовая категория, позволяющая квалифицировать поступки врача в ситуации нравственного выбора как действия, направленные к пользе больного, либо как действия, причиняющие больному страдания и вред.
В той или иной мере клятва Гиппократа легла в основу всех биоэтических кодексов европейской медицины.

Так насколько коррелирует производство ЭКО с провозглашенными нравственными и юридическими нормами европейской медицины?

Возможныенегативных последствий:
2.1. Негативные последствия для женщины.
- На этапе гиперстимуляции яичников:
1. Cиндром гиперстимуляции яичников (СГЯ), патогенез которого до сих пор до конца не ясен, частота колеблется по разным оценкам в широких пределах: доля больных со средней степенью составляет до 33%, с тяжелой (вплоть до летальных исходов) — до 10% .
2. СГЯ негативно сказывается и на последующем течении беременности, повышая риск самопроизвольного аборта
- На этапе трансвагинальной пункции яичников:
1. Кровотечение из пунктированного яичника.
2. Ранение магистральных сосудов.

На этапе переноса эмбриона в полость матки, диагностики и ведения беременности и родоразрешения:

1. Многоплодная беременность. По данным исследователей, «индукция суперовуляции увеличила количество многоплодных беременностей более чем в 10 раз» беременность у этих пациенток осложняется преждевременными родами, внутриутробной задержкой развития плодов, гестозом, гестационным сахарным диабетом» .

2. Редукция эмбрионов при многоплодной беременности. Уничтожение созданных с таким трудом человеческих жизней производится, исходя либо из евгенического принципа селективной выбраковки человеческих эмбрионов «с подтвержденными структурными, хромосомными или генетическими аномалиями», либо из соображений удобства «для выполнения манипуляции» . После редукции «всего лишь половина (51%) пациенток донашивали беременность до 38 недель и более. Помимо негативных последствий для материнского здоровья редукция эмбрионов влечет за собой нравственные мучения матери, допустившей уничтожение своего ребенка.
Подводя итоги, отметим, что ЭКО не приносит пользы здоровью женщин, а вероятность осложнений достаточно велика. Вот почему здесь возникает вопрос соотношения цели и средства: не слишком ли большую цену платят женщины за право получить своего ребенка?
2.2 Негативные последствия для ребенка.

Аномалии и патологии
Наибольший вред ЭКО может принести ребенку, возникающему в его результате. Прежде всего, резко возрастает вероятность аномалий и патологий внутриутробного развития. Ученые из американских Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) под руководством Дженниты Рифхьюз (Jennita Reefhuis) сравнили распространенность 30 наиболее частых врожденных дефектов у детей, зачатых естественным путем, и у детей, появившихся на свет с помощью искусственного оплодотворения (ЭКО или ИКСИ). В исследовании были задействованы 281 ребенок «из пробирки» и около 14 000 детей, зачатых естественным путем. При этом все беременности были одноплодными. Выяснилось, что дети, зачатые «в пробирке» в 2,4 раза чаще рождались с заячьей губой. Дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки сердца отмечались у них в 2,1 раза чаще, чем у детей, зачатых естественным путем. Кроме того, у таких детей чаще возникали пороки развития желудочно-кишечного тракта: атрезия пищевода - в 4,5 раза чаще, атрезия прямой кишки - в 3,7 раза чаще.

2.4. Негативные последствия для человеческой популяции

Генетический груз
Как мы видели выше, технология ЭКО увеличивает риск рождения детей с теми или иными генетическими аберрациями. В случае массового применения ЭКО возрастает генетическая нагрузка на человечество в целом.

Риск близкородственных связей
Одним из негативных последствий ЭКО является проблема генетической анонимности детей, появившихся в его результате использования донорских клеток и особенно спермы. Поскольку с помощью эякуляции только одного мужчины можно оплодотворить множество яйцеклеток, имплантируя полученные таким образом эмбрионы различным женщинам, и поскольку «отцовство» донора должно оставаться неизвестным, то теоретически возможно получение своеобразной популяции единокровных братьев и сестер, которые не будут подозревать о своем родстве. В этом случае возможно заключение браков между единокровными родственниками, что не только имеет юридические последствия, но и напрямую затрагивает здравоохранение: кровнородственные браки увеличивают вероятность генетических заболеваний.

Тем самым здесь речь идет уже об отдаленных негативных последствиях ЭКО для людей, ни в коей мере неповинных в своих страданиях, что опять же вновь актуализирует вопрос о соблюдении принципа «не навреди».

2.3 Уничтожение эмбрионов.

Чтобы рассматривать этот вопрос необходимо определиться со статусом эмбриона. Что нужно считать началом жизни?

Начало уникальной человеческой жизни

Где можно искать, с биологической точки зрения, начало уникальной человеческой жизни? Если не зачатие, т.е. оплодотворение, то что еще может являться ее началом? Все виды жизни клеток человеческого организма, на какой бы стадии своего развития они ни находились, пусть даже на самой ранней, являются жизнью человека. Человеческая жизнь в любом ее виде является особенной и уникальной, содержащей в себе всю полноту физической и духовной человеческой природы, и образ и подобие Божие.

Библейская, святоотеческая, каноническая и литургическая традиции Церкви - все они говорят о том, что человеческая жизнь начинается в момент зачатия. Святой Григорий Нисский в трактате «О душе и воскресении» пишет: «Душа и тело человека начинают свое существование в один и тот же момент». Каноны запрещают аборты на любой стадии беременности, «вне зависимости о того, сформировался плод или нет. Подобно этому, литургическая традиция Церкви считает зачатие моментом начала существования человека, празднуя зачатие Богочеловека Христа (на праздник Благовещения, 25 марта), Богоматери (9 декабря) и святого Иоанна Крестителя (23 сентября). Эти примеры доказывают, что Церковь всегда считала момент зачатия моментом начала индивидуальной жизни человека, и подчеркивают, что жизнь эмбриона является полностью человеческой и уникальной.

Уничтожение эмбрионов во время проведения ЭКО переходит всякие границы. Утрата эмбрионов достигает 93-94%.

Эта утрата начинается с момента синхронной имплантации многих эмбрионов для того, чтобы увеличить вероятность успеха. В лучшем случае, из нескольких выживает лишь один. Таким образом, ЭКО с самого начала несет в себе абортивную идеологию: для того, чтобы имплантировать один, спокойно и преднамеренно уничтожается 8-9 эмбрионов. Утрата эмбрионов происходит при получении их "сверхчисла" с последующим замораживанием. Считается, что из всего числа законсервированных эмбрионов лишь 3-5% могут развиться и дать рождение ребенку. Если это замороженное "сверхчисло" не используется супружеской парой, то эмбрионы должны быть уничтожены спустя 10 лет их хранения, так как после этого времени качество консервации больше не гарантируется.

В любом случае большая часть криоконсервированных эмбрионов обречена на уничтожение: «В лабораториях сейчас насчитываются тысячи таких замороженных эмбрионов (по данным исследования, завершенного в мае 2003 года, только в США около 400 000)» . Очевидно, что при таких масштабах криоконсервации миллионы созданных врачами человеческих эмбрионов заранее запрограммированы на уничтожение.

4. СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ МОРАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ ЭКО.
4.1. Принцип чести и достоинства человека в технологии ЭКО.
4.2. Коммерциализация донорства.

По данным английских исследователей, в большинстве стран продажа яйцеклеток на заказ позволяет донорам заработать от 1500$ до 5000$ . Репродуктивное здоровье становится товаром, который женщина-донор вынуждена продавать, подвергая себя серьезному риску, о котором мы писали выше.
- В том случае, если донором является мужчина, проблема коммерциализации донорства встает перед нами с не меньшей остротой. По данным английских исследователей, его цена составляет около 100$. В данном случае самая интимная и сокровенная сторона человеческой жизни — чудо брачного общения и зачатия в нем детей — превращается в товар на вынос, что, несомненно, унижает человеческие честь и достоинство, не соблюдаются брачные узы, не соблюдается право будущего ребенка родиться в браке, вследствие об"единительного деторождающего акта собственных родителей.

Таким образом, при ЭКО затруднено определение таких основных межличностных связей, как кровное родство, понятие о родителях и родственниках.

4.3. Суррогатное материнство
Уже само это именование является формой дискриминации женщины, вынашивающей беременность. Иногда суррогатную мать сравнивают с кормилицей, помогающей нуждающейся семье из альтруистических соображений, однако не стоит забывать о том, что все же слишком велико «различие в интенсивности отношений между суррогатной матерью и плодом и няней и ребенком» . Наконец, появляется опасность превратить суррогатное материнство в профессию. В процессе вынашивания беременности мать и ребенок находятся в состоянии непрестанного взаимообщения, между ними возникает глубинная психосоматическая связь, разрыв которой, обусловленный контрактными обязательствами, может привести к тяжелым душевным недугам

ПОЗИЦИЯ РУССКОЙ ПРАВОСЛАВНОЙ ЦЕРКВИ

Позиция Русской Православной Церкви должна учитываться практикующими врачами, поскольку для многих пациентов она является определяющей в вопросах нравственной приемлемости тех или иных процедур. Эта позиция отображена в Основах социальной концепции Русской Православной Церкви, принятых на юбилейном Архиерейском Соборе 2000 года. Она такова:

XII.4. Применение новых биомедицинских методов во многих случаях позволяет преодолеть недуг бесплодия. В то же время расширяющееся технологическое вмешательство в процесс зарождения человеческой жизни представляет угрозу для духовной целостности и физического здоровья личности. Под угрозой оказываются и отношения между людьми, издревле лежащие в основании общества. С развитием упомянутых технологий связано также распространение идеологии так называемых репродуктивных прав, пропагандируемой ныне на национальном и международном уровнях. Данная система взглядов предполагает приоритет половой и социальной реализации личности над заботой о будущем ребенка, о духовном и физическом здоровье общества, о его нравственной устойчивости. В мире постепенно вырабатывается отношение к человеческой жизни как к продукту, который можно выбирать согласно собственным склонностям и которым можно распоряжаться наравне с материальными ценностями.

В молитвах чина венчания Православная Церковь выражает веру в то, что чадородие есть желанный плод законного супружества, но вместе с тем не единственная его цель. Наряду с "плодом чрева на пользу" супругам испрашиваются дары непреходящей взаимной любви, целомудрия, "единомыслия душ и телес". Поэтому пути к деторождению, не согласные с замыслом Творца жизни, Церковь не может считать нравственно оправданными. Если муж или жена неспособны к зачатию ребенка, а терапевтические и хирургические методы лечения бесплодия не помогают супругам, им следует со смирением принять свое бесчадие как особое жизненное призвание. Пастырские рекомендации в подобных случаях должны учитывать возможность усыновления ребенка по обоюдному согласию супругов. К допустимым средствам медицинской помощи может быть отнесено искусственное оплодотворение половыми клетками мужа, поскольку оно не нарушает целостности брачного союза, не отличается принципиальным образом от естественного зачатия и происходит в контексте супружеских отношений.

Манипуляции же, связанные с донорством половых клеток, нарушают целостность личности и исключительность брачных отношений, допуская вторжение в них третьей стороны. Кроме того, такая практика поощряет безответственное отцовство или материнство, заведомо освобожденное от всяких обязательств по отношению к тем, кто является "плотью от плоти" анонимных доноров. Использование донорского материала подрывает основы семейных взаимосвязей, поскольку предполагает наличие у ребенка, помимо "социальных", еще и так называемых биологических родителей. "Суррогатное материнство", то есть вынашивание оплодотворенной яйцеклетки женщиной, которая после родов возвращает ребенка "заказчикам", противоестественно и морально недопустимо даже в тех случаях, когда осуществляется на некоммерческой основе. Эта методика предполагает разрушение глубокой эмоциональной и духовной близости, устанавливающейсяся между матерью и младенцем уже во время беременности. "Суррогатное материнство" травмирует как вынашивающую женщину, материнские чувства которой попираются, так и дитя, которое впоследствии может испытывать кризис самосознания. Нравственно недопустимыми с православной точки зрения являются также все разновидности экстракорпорального (внетелесного) оплодотворения, предполагающие заготовление, консервацию и намеренное разрушение "избыточных" эмбрионов. Именно на признании человеческого достоинства даже за эмбрионом основана моральная оценка аборта, осуждаемого Церковью (см. ХII.2).
Оплодотворение одиноких женщин с использованием донорских половых клеток или реализация "репродуктивных прав" одиноких мужчин, а также лиц с так называемой нестандартной сексуальной ориентацией, лишает будущего ребенка права иметь мать и отца. Употребление репродуктивных методов вне контекста благословенной Богом семьи становится формой богоборчества, осуществляемого под прикрытием защиты автономии человека и превратно понимаемой свободы личности.

6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Если подвести итоги, то биоэтические аспекты ЭКО во многом совпадают с теми границами, которые проведены в Основах социальной концепции Русской Православной Церкви. С учетом ряда оговорок ЭКО не порождает нравственных возражений, однако три момента представляются абсолютно неприемлемыми:
1) Создание и уничтожение "лишних" эмбрионов.
2) Суррогатное материнство.
3) Донорство половых клеток (третья сторона в браке).

Но ЭКО можно производить и без этих манипуляций. Тем самым не вызывает непреодолимых нравственных возражений такой подход в ЭКО, при котором:
1) используются половые клетки только родителей (никакой третьей донорской стороны, никакого выбора внешности и других параметров ребенка)
2) все созданные эмбрионы не замораживаются и не уничтожаются, а имплантируются. Соответственно, создается и переносится не более 3 эмбрионов.
3) все они имплантируются матери (а не суррогатной матери).
Запрет на криоконсервацию эмбрионов не распространяется на заморозку половых клеток; она вполне допустима.
Пожалуй, самым серьезным возражением против ЭКО является рост статистики заболеваний и патологий у ребенка. Фундаментальная норма современной биоэтики: недопустимо производить эксперимент над человеком без его согласия. Но в случае ЭКО данное согласие невозможно испросить, поскольку сама жизнь возникает в его результате. Можно ли считать желание получить своего ребенка достаточным основанием для того, чтобы подвергать риску его здоровье и жизнь?

Преодоление проблемы бесплодия всегда будет оставаться в фокусе внимания врачей; важно, чтобы предлагаемые методы не выходили за рамки базовых биоэтических принципов. В этом отношении весьма примечательно совпадение христианского подхода к проблеме ЭКО, базовых биоэтических принципов и того правового регулирования данной проблемы, которое было реализовано в Италии, где ЭКО проводится только для родителей, на основе половых клеток, полученных от них, и без какой-либо дискриминации эмбрионов, каторые все имплантируются матери.

БИБЛИОГРАФИЯ

Экстрокорпоральное оплодотворение от медицины до биоэтики.

Иеромонах Димитрий (Першин) www.liveinternet.ru
Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. Под ред. В.И. Кулакова. - ГЭОТАР-Медиа, 2006.
Евгеника в дискурсе глобальных проблем современности. М. РАН, ин-т философии, 2005.
Клонирование человека. Юнеско, 2004.
Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева. М. 2005.
Новорожденные высокого риска. Новые диагностические и лечебные технологии. Под ред. В.И. Кулакова, Ю.И. Барашнева. М., 2006.
Основы перинаталогии. Учебник. Под ред. Н.П. Шабалова и Ю.В. Цвелева. М., 2004.
Основы социальной концепции Русской Православной Церкви. М., 2000.
Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.С. Баранова. М., 2006.
Семья в постатеистическом обществе. Сборник статей. Киев, 2003.
Синдром Дауна. Под ред. Ю.И. Барашнева. М., 2007.
Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия. Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова. М., 2004.

Балашов Н., протоиерей. Репродуктивные технологии: дар или искушение? // Православие и проблемы биоэтики. Церковно-общественный совет по биомедицинской этике. Вып. 1. М., 2001.
Брек И., протопресвитер. Священный дар жизни. М., 2004
Герасименко Н.Ф. Полное собрание федеральных законов об охране здоровья граждан. М., 2005.
Городецкий С.И. Стволовые клетки — дар или несчастье? // Православие и проблемы биоэтики. Церковно-общественный совет по биомедицинской этике. Вып. 2. М., 2006.

Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика. М., 2004.
Курило Л.Ф. Репродуктивные технологии и технологии получения эмбриональных стволовых клеток человека как отрасль медицины / Православие и проблемы биоэтики. Церковно-общественный совет по биомедицинской этике. Вып. 1. М., 2001.
Ридли М. Геном: автобиография вида в 23 главах. М., 2008.
Сгречча Э., Тамбоне В. Биоэтика. М., 2002.
Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М., 1997.
Уиллке Д., Уиллке Б. Мы можем любить их обоих.
Хен Ю.В. Евгенический проект: «pro» и «contra». М., 2003.
Элдер К., Брайан Д. Экстракорпоральное оплодотворение. М., 2008.

Harakas S.S. Contemporary moral issues. Facing the Orthodox Christian. Minneapolis, Minnesota. 1982.
Macalia D. The right to life. The orthodox Christian perspective on abortion. Regina Orthodox Press. 2001.
Mykitiuk R., Nisker Jeff. Assisted reproduction / The Cambridge Textbook of Bioethic. Cambridge University press. 2008
Engelhardt H.Tristram. The foundations of Christian bioethics. Swets & Zeitlinger Publishers b.v. Lisse. 2000.
Readings in biomedical ethics. A canadian focus. Ed. by Eike-Henner W. Kluge. University of Victoria, 1993.