Хирургическое лечение аномалий прикуса. Операции на верхней челюсти. Исправление прикуса хирургическим путем Хирургические операции на верхней челюсти

Некоторые патологии прикуса невозможно исправить без хирургического вмешательства. Иногда только посредством проведения операции можно добиться гармоничного внешнего вида лица и нормального функционирования зубочелюстной системы. В современной практике достаточно распространена остеотомия нижней челюсти. Чуть реже выполняется она на верхнюю челюсть. Сегодня мы расскажем вам, что представляет собой эта процедура, продемонстрируем на фото результаты до и после хирургических операций.

Что такое остеотомия?

Остеотомия – разновидность операции, которая выполняется на одну из челюстей, а иногда и на обе одновременно. Ее назначают при тяжелых патологиях прикуса, аномальном развитии челюстей, для ликвидации последствий неудачного хирургического лечения врожденных расщелин неба. На нижнюю челюсть операцию часто проводят при переломах и смещениях. Выделяют фрагментарную или полную остеотомию.

Перечисленные дефекты не только отрицательно сказываются на внешности человека и становятся источником психологических проблем, но и провоцируют развитие заболеваний. Они могут стать причиной нарушения дыхательной функции, заболеваний челюстных суставов, проблем с пищеварительной системой. Именно поэтому вовремя проведенная остеотомия значительно улучшает качество жизни человека.

Эффект от операции

Через некоторое время после проведения остеотомии, когда реабилитационный период остается позади, люди отмечают положительный эффект операции.

1. Облегчается откусывание и пережевывание пищи, что хорошо сказывается на функциях желудочно-кишечного тракта.
2. Снижается износ зубов и их разрушение в результате неправильного прикуса.
3. Устраняются эстетические дефекты внешности – нормализуется прикус, достигается гармоничное соотношение нижней и верхней челюстей, скрываются недостатки улыбки. Все это сказывается на повышении самооценки и появлении уверенности в себе.
4. Снижается риск развития заболеваний височно-нижнечелюстного сустава в результате снижения нагрузок на него.
5. Если дефект образовался в результате перенесенных травм, то остеотомия поможет вернуть лицу привлекательный внешний вид.

Высокая эффективность делает остеотомию достаточно распространенной и востребованной операцией. Результаты остеотомии челюсти вы можете увидеть на фото.

Противопоказания

В некоторых случаях проведение остеотомии может быть противопоказано. Она никогда не проводится лицам, не достигшим совершеннолетия, по причине продолжающегося формирования костной ткани. Также в проведении операции может быть отказано по следующим причинам:

• неподготовленные зубные ряды;
• инфекционные заболевания;
• нарушение свертываемости крови;
• сахарный диабет.

Нужно отдавать себе отчет, что первостепенно операция направлена на корректировку положения челюсти с устранением скелетных деформаций. Неправильное расположение зубов она не меняет. Поэтому перед хирургическим вмешательством может проводиться выравнивание зубов брекет-системами, их удаление, протезирование, пластическая коррекция боковых тяжей.

Проведение остеотомии верхней челюсти

Остеотомия верхней челюсти назначается в тех случаях, если наблюдаются аномалии ее развития. Она может быть проведена по следующим показаниям:

• открытый прикус;
• выступающая вперед верхняя челюсть;
• интенсивно развитая или маленькая челюсть.

Часто операция становится частью ортодонтического лечения. Ее выполнение начинается с разреза слизистой рта чуть выше переходной складки. Далее врач раздвигает края разреза, получая доступ к передней стенке челюсти. На ней выполняются распилы по предварительно проставленным разметкам. Отпиленный фрагмент отделяется, перемещается в выбранное положение и фиксируется при помощи титановых пластинок.

Операция продолжается от полутора до трех часов. При этом человек находится под эндотрахеальным наркозом. Примерно в течение месяца, иногда чуть дольше, остается дискомфорт в потревоженной области. Это совершенно нормально и не должно вызывать опасений. Отек может сохраняться длительное время. При необходимости хирурги рекомендуют одновременно с остеотомией проводить ринопластику.

Проведение остеотомии нижней челюсти

Операция показана при деформации нижней челюсти и серьезных нарушениях прикуса. Обычно до и после хирургического вмешательства проводится лечение при помощи ортодонтических конструкций. Операция аналогична предыдущему случаю – выполняется разрез слизистой и надкостницы, чтобы получить доступ к челюсти. Далее делают распилы, фрагменты отделяют, челюсть устанавливают в новое положение и фиксируют титановыми пластинками и винтами.

Отечность может сохраняться до 30 дней, нарушение чувствительности подбородка до 4 месяцев. Эти симптомы не требуют лечения, так как будут постепенно уменьшаться по мере заживления тканей. Иногда для лучшего срастания костей проводится межчелюстное шинирование, то есть фиксация нижней и верхней челюсти. Это сопряжено с некоторыми неудобствами – в течение примерно двух недель приходится употреблять только жидкую протертую пищу из-за невозможности полноценно открыть рот.

В обоих случаях в течение трех дней пациент остается в условиях стационара под пристальным наблюдением врачей. При тяжелом течении послеоперационного периода пребывание в стационаре может продлиться до 10 дней. Окончательный результат проведенной операции можно полноценно оценить только через полгода.

Послеоперационный период и реабилитация

Несмотря на распространенность операции, она отличается длительным и сложным реабилитационным периодом. С первого же дня начинается курс антибиотикотерапии, чтобы избежать инфекционных заболеваний. Также накладывается давящая повязка и снимается только через сутки после проведения операции.

Для фиксации челюстей между зубами размещаются несколько эластичных резинок. Врач должен постоянно наблюдать за их положением, а также состоянием прикуса. До тех пор, пока резинки не извлечены, нельзя жевать, сморкаться и широко открывать рот. Примерно через две недели, иногда чуть раньше, удаляются послеоперационные швы. Винты из десен извлекаются гораздо позже – примерно через 3 месяца.

В целом остеотомия – достаточно безопасная современная операция, помогающая справиться с серьезными дефектами строения челюсти и существенно повысить качество жизни пациента . Внешность при этом меняется в лучшую сторону. В этом вы можете убедиться сами, посмотрев заключительное видео.

Хирургический этап включает реконструктивное оперативное вмешательство на челюсти. Суть операции состоит в проведении остеотомии (ost - кость, tomio - рассечение) челюсти, перемещении ее фрагмента в желаемое (конструктивное) положение и фиксации фрагментов в заданной позиции - остеосинтез (ost - кость, sintesis - соединение). Операции могут проводиться как на верхней, так и на нижней челюсти. В ходе операции может перемещаться фрагмент челюсти, содержащий весь зубной ряд, или только его часть.

Следует оговориться , что в настоящее время количество операций фрагментарной остеотомии, по крайне мере в нашей практике, весьма незначительно. Подобные операции преследуют цель коррекции формы зубного ряда хирургическим методом. При современном состоянии развития и внедрения в практику современной ортодонтической аппаратуры необходимость в подобных вмешательствах существенно сокращается. Мы сталкивались с такой необходимостью только в случаях посттравматической деформации челюстей и деформации зубных рядов (зубоальвеолярное выдвижение) ввиду ранее перенесенного удаления отдельных зубов.

Вмешательство проводится из внутри-ротового доступа (разрез слизистой оболочки вдоль всего верхнего свода преддверия рта). В подавляющем большинстве случаев остеотомия верхней челюсти подразумевает проведение распилов по нижнему тину Le Fort. При этом проводится мобилизация альвеолярного и нёбного отростков верхней челюсти. Уровень рассечения кости определяется тем, насколько желаемым является получение изменений черт лица. При максимально низком уровне, когда остеотомия проводится над дном верхнечелюстной пазухи сразу над корнями зубов, изменения лица будут минимальны. Дополнительно при этом могут применяться резекция передней носовой ости и расширение грушевидного отверстия.

При высоком уровне распила непосредственно под for. Infraorbitale, напротив, изменения будут максимально выражены. В исключительных случаях при резко выраженном недоразвитии структур средней зоны лица помимо фрагмента верхней челюсти может встать вопрос о выдвижении скуловых костей, нижнеглазничного края, носовых костей. Для этого могут применяться остеотомии по среднему и верхнему типу Le Fort, а также их модификации.

Мобилизованный фрагмент перемещается в конструктивное положение, определяемое по качеству окклюзионных контактов с помощью позиционера. После его установки проводится наложение межчелюстных тяг. Следующий шаг - гнатическая часть прижимается к структурам основания черепа - «закрывание рта». Сопоставленные таким образом костные фрагменты фиксируются в заданном положении. В качестве скрепителей на верхней челюсти мы предпочитаем использовать микро-пластинки на шурупах (толщина пластинки - 0,6 мм, диаметр шурупа - 1,2 мм). Отсутствие такого фактора, как тяга перемещенного фрагмента жевательными мышцами, позволяет добиться стабильности заданного положения.
Использование же миниатюрных конструкций позволяет избежать контурирования пластинок под слизистой оболочкой и их прорезывания в полость рта - периимплантита.

Более массивные мини-пластинки толщиной - 1,0 мм, фиксируемые шурупами диаметром 2,0 мм, необходимы в исключительных случаях, например, при низведении фрагмента верхней челюсти для увеличения высоты средней трети лица, когда предполагается, что пластинка будет испытывать значительные нагрузки.

Наложение пластинок проводится, как правило, в местах наиболее плотной костной ткани - контрфорсах: по скуло-альвеолярному гребню (проекция первого моляра) и вдоль грушевидного отверстия (область бокового резца - клыка).

Расширение челюсти необходимо при недоразвитости и сужении альвеолярного отростка. Они приводят к неправильному расположению зубов, их скученности, искажению черт лица. Лечение проводят специальными аппаратами или методами ортогнатической хирургии. Первый способ используется преимущественно у детей, второй – у взрослых.

Когда необходимо расширять челюсть?

Показаниями к увеличению размеров челюсти выступают:

1. Микрогнатия – недоразвитость верхней челюсти. Развивается из-за несвоевременной смены или ранней потери зубов, рахита, заболеваний эндокринной системы, травм, вредных оральных привычек.
2. Микрогения – малый размер нижней челюсти. Появляется в результате травм, наследственных факторов, воспалений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).
3. Сужение верхнего зубного ряда, приведшее к симметричному перекрестному прикусу.
4. Серьезные врожденные дефекты прикуса.
5. Недостаток места, если необходимо исправить окклюзию без удаления единиц.
6. Проблемы с дыханием, вызванные недостатком объема полости носа.
7. Мезиальная дизокклюзия (выдвижение нижней челюсти вперед) 3 класса по Энглю.

Дополнительная информация! Микрогнатия встречается в несколько раз чаще, чем микрогения.

Расширение проводится аппаратными или хирургическими способами. Первые наиболее эффективны для лечения патологий у детей в молочном и сменном прикусе – в этот период костные структуры достаточно подвижны и хорошо восстанавливаются. У взрослых аппаратные методы лечения совмещают с оперативными, так как небный шов плохо поддается раскрытию.

После увеличения ширины альвеолярной дуги понадобится дальнейшая коррекция прикуса миофункциональными аппаратами или брекетами.

Расширение челюсти специальными аппаратами считается консервативным терапевтическим способом. Он может применяться в молочном, сменном или постоянном прикусе.

Важно! Так как сужение альвеолярного отростка может вызвать нарушение дыхания, все пациенты проходят предварительное обследование у отоларинголога.

Для исправления патологии используют аппарат Дерихсвайлера, небные расширители, ортодонтические пластинки, пружины, дистракторы.

Устройство состоит из:

• опорных колец – устанавливаются на молярах (жевательных зубах), оснащены замками для фиксации дуг;
• металлических дуг – крепятся к опорным кольцам, сходятся в области неба;
• винта-активатора – его периодически расширяют, чтобы усилить давление.

Аппарат Дерихсвайлера применяют для коррекции окклюзии у ребенка в раннем сменном прикусе. Для взрослых он малоэффективен, так как окостеневшее небо плохо подается раскрытию. Как вариант – вначале послабляют небный шов хирургическим способом, а после устанавливают конструкцию.

Устройство расширяет челюсть за счет мягкого раскрытия небного шва. Образовавшийся промежуток через время зарастает новой костной тканью.

Преимущества:

• щадящая коррекция;
• пациент не может самостоятельно снять конструкцию;
• малые сроки терапии.

Недостатки:

• хроническое травмирование языка;
• повышенное слюноотделение и нарушение речи в адаптационный период;
• осложненная гигиена;
• необходимы постоянные активации в стоматологии.

Средняя цена на аппарат Дерихсвайлера в клиниках Москвы – 25 тысяч рублей.

Расширитель состоит из:

• опорных колец – устанавливают на премоляры («четверки» или «пятерки») и вторые моляры («шестерки»);
• дуг – расположены крестообразно;
• винта.

Небный расширитель применяют для увеличения размера только верхней челюсти. Он одинаково эффективен в коррекции прикуса у детей и взрослых.

Плюсы :

• быстрое лечение – у ребенка занимает от 3-х недель, у взрослого – основная терапия – от 3-х месяцев, полная коррекция с закреплением результата – от года;
• при расширении альвеолярного отростка зубы остаются в лунках;
• пациент может самостоятельно активировать устройство.

Минусы :

1. Форсированная коррекция. Активируют устройства раз в 2 дня не менее чем на 1 мм – для сравнения, другие конструкции необходимо подкручивать на 0,25 мм. Поэтому лечение сопровождается болезненностью. Кроме того, новая костная ткань формируется неравномерно, что может привести к ненормальной структуре небного шва.
2. В отзывах пациентов упоминается сильное травмирование языка и слизистой неба.
3. Осложненная гигиена.
4. Из рациона необходимо исключит вязкие и кислые продукты.

В среднем небный расширитель стоит 12 тысяч рублей.

Съемные дентальные пластинки изготавливают по индивидуальным слепкам в зуботехнической лаборатории. Они состоят из:

• жесткого пластикового базиса, повторяющего форму неба;
• кламмеров – фиксируют на молярах;
• винта-активатора;
• вестибулярных дуг – дополнительные элементы, вводят, когда необходимо уплощение в переднем отделе.

Применение ортодонтических пластинок ограничено. Их используют для коррекции окклюзии у детей в молочном и раннем сменном прикусе – в возрасте от 5 до 10 лет. Расширение челюсти пластинами возможно только до 4 мм, при этом дополнительное пространство появляется за счет наклона боковых зубов, без раскрытия небного шва.

Дополнительная информация! Ортодонтические пластинки не только увеличивают размеры альвеолярного отростка, но и нормализуют положение отдельных единиц.

Средняя цена одной пластинки – 8 000 рублей.

Дикстракторы устанавливают после расширения челюсти хирургическим путем. Вначале делают надрез под верхней или нижней губой, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и проводят линейный распил по срединной линии. После устанавливают конструкцию и зашивают раны.

Активацию дистрактора проводят на второй неделе лечения. Его подкручивают на 1 мм каждый день. Когда челюсть приобретает необходимый размер, конструкцию оставляют во рту еще на 3 – 4 месяца, чтобы закрепить результат.

Стоит дистрактор от 10 000 рублей. Цена полного лечения стартует от 50 000 в столичных клиниках.

Ортодонтические пружины используют совместно с основными конструкциями для лучшей коррекции определенного вида патологии.

Типы пружин:

1. Пружина Коффина. Предназначена для расширения и удлинения верхней челюсти, а также перемещения зубов в мезио-дистальном направлении. Может быть одинарной или двойной, иметь овальную, округлую или грушевидную форму. Оснащена двумя фиксирующими отростками.
2. Булавковидная. Модификация пружины Коффина. Более длинная, выполнена в форме английской булавки.
3. Грушевидная. Сходна с двумя предыдущими пружинами. Отличия – грушевидная форма, увеличенная длина.
4. Пружина Коллера. Применяют для увеличения нижнего зубного ряда. Бывает 2-х типов:
   • для неравномерного расширения – состоит из подъязычного бюгеля, 2 отростков-фиксаторов и 2 изгибов в форме полукруга;
   • для равномерного расширения – оснащена дополнительными 5-ю изгибами: по 2 с левой и правой стороны от уздечки языка, и 1 в центральной части.

Способы ортогнатической хирургии в основном используют у взрослых. У детей до 12 лет костная ткань пластична, быстро регенерирует, поэтому им назначают аппаратное лечение.

Операция проводится под общим наркозом в несколько этапов :

• иссечение слизистой и надкостницы ультразвуковым скальпелем;
• отслаивание слизисто-надкостничного лоскута;
• рассечение сегментов кортикальной пластины челюсти;
• установка расширяющего аппарата;
• постановка лоскута на место и его ушивание.

После процедуры необходим восстановительный период, чтобы образовалась первичная костная мозоль. Конструкцию активируют в конце первой или начале второй недели лечения. Основная терапия занимает 3 – 4 недели, после аппарат не снимают еще пару месяцев, чтобы закрепить результат.

Расширение челюсти легче и быстрее проходит у детей. Поэтому при аномальном развитии зубочелюстных рядов необходимо заняться лечением сразу же после окончательного формирования молочного прикуса. Для коррекции недоразвитости альвеолярного отростка у взрослых необходимо прибегать к сложным методам ортогнатической хирургии.

Расширение челюсти часто является единственным способом исправления нарушения прикуса и положения зубов. Лечение выполняет врач-ортодонт после тщательного обследования пациента.

Терапия осуществляется аппаратным и хирургическим способом. Результативность лечения во многом зависит от грамотного подбора метода расширения и соблюдения больным всех рекомендаций специалиста.

Использование несъёмных конструкций или хирургического вмешательства для исправления данной аномалии показано в следующих клинических случаях:

1. Микрогнатия. Это заболевание представляет собой врожденное недоразвитие челюстных костей. Иногда микрогнатия выявляется после рождения ребенка, а у некоторых детей проявляется в период полового созревания при активном росте костей. Предрасполагающими факторами недоразвития челюсти считаются: генетическая предрасположенность, рахит, механические повреждения челюстно-лицевой области и гормональные расстройства.
2. Значительное сужение зубных рядов. В таких случаях, как правило, рекомендован ортодонтический аппарат для расширения челюсти.

Микрогнатия

Диагностика заболевания

Для установления окончательного диагноза и подбора адекватного способа лечения врач должен провести следующие процедуры:

Собеседование со стоматологическим пациентом

Инструментальный осмотр полости рта

Снятие оттисков верхней и нижней челюсти

Детальный анализ моделей

Ортопантомограмма

Методы лечения

Пациенты часто спрашивают: «Как расширяют челюсть стоматологи?». Устранение такой патологии возможно с помощью аппаратного и хирургического типа лечения.

В ортодонтии врачи используют следующие несъемные конструкции:

Данное устройство, как правило, применяется в качестве подготовительного метода к основной стадии лечения. Такое расширение верхней челюсти у взрослых показано при значительном сужении зубных рядов.

Аппарат имеет крестообразную конфигурацию, в центральной части которого находится раздвижная доля.

Небный расширитель

Растяжение челюстных костей у детей происходит очень быстро, в течение трех недель. А вот для взрослых пациентов лечение затягивается на 1-1,5 года.

Данная система расширения челюсти обеспечивает стабильное и размеренное давление на боковые области альвеолярного отростка верхней челюсти. Устройства имеет преимущества в виде быстрого достижения результата, безболезненного перемещения зубных рядов и возможности автономной активации устройства.

Подкручивание аппарата осуществляется один раз в двое суток. При этом специалисты отмечают некоторые минусы такого ортодонтического приспособления: хроническая травма слизистой оболочки, необходимость активации устройства на 1 мм и необходимости пользования дополнительными средствами очистки полости рта.

Данная стоматологическая конструкция предназначена для исправления сменного прикуса, который сопровождается аномальным уменьшением размера челюстных костей. Пластиночный аппарат для расширения верхней челюсти желательно применять с раннего возраста.

Ортодонтические пластинки

Такое лечение врачи-стоматологи рекомендуют проводить для детей в возрасте 5-10 лет. Существенным преимуществом методики считается параллельная возможность коррекции расположения отдельных групп зубов. Изготовление приспособления индивидуальное и выполняется в зубо-технической лаборатории.

Пластинка для расширения челюсти состоит из жесткой пластмассы, которая полностью повторяет рельеф слизистой оболочки ротовой полости. В центральной части конструкции находится специальный винт-активатор, его постепенное раскручивание вызывает увеличение верхней челюсти.

К основным преимуществам данной технологии относятся: комплексное лечение аномалий положения зубов, простота и безопасность процедуры. Ключевым недостатком при этом выступает длительный период терапии.

Составными частями такой конструкции являются опорные кольца и дуги. К сожалению, расширение нижней челюсти подобным образом невозможно.

Аппарат Дерихсвайлера

Аппарат в ротовой полости фиксируется на зубах с помощью колец, которые соединяются между собой дугой. Принцип действия устройства заключается в раздвижении дуги посредством винта-активатора.

Стоматологи отмечают следующие преимущества аппарата Дерихсвайлера:

• мягкий режим перемещения зубов;
• невозможность для пациента самостоятельно удалить аппарат;
• ортодонтическая конструкция не травмирует мягкие ткани ротовой полости.

Во время терапии также следует учитывать недостатки аппарата Дерихсвайлера:

• в начальном периоде пациенты отмечают повышенное слюноотделение и нарушения дикции;
• хроническая травма языка;
• затрудненная гигиена полости рта;
• необходимость в периодических визитах к стоматологу

Расширение верхней челюсти хирургическим путем, как правило, показано для взрослых пациентов. Это связано с тем, что у детей до 12 лет происходит постоянный рост челюстной кости и в этом возрасте вполне возможно переместить зубы аппаратным способом.

Операция по расширению верхней челюсти осуществляется под общим обезболиванием. В ходе радикального вмешательства хирург-стоматолог рассекает костную ткань и устанавливает специальный расширитель. Активация данного приспособления впервые проводится врачом, а в дальнейшем подкручиванием занимается пациент.

На сколько расширить челюсть специалист определяет в индивидуальном порядке. Длительность лечения преимущественно составляет 2-3 недели. Затем происходит стабилизация результатов перемещения кости, что подразумевает дальнейшее ношение расширителя.

Хирургическая операция в орттодонтии

Инструкция для радикального вмешательства требует по завершении лечения удалить расширитель. Цена операции при этом будет определяться сложностью диагноза, уровнем стоматологической клиники и категорией хирурга-стоматолога.

Ортогнатическая хирургия представляет собой комплекс из стоматологической, челюстно-лицевой, пластической хирургии и ортодонтии.

Назначение этого раздела хирургии в исправлении и гармонизации прикуса, исправлении аномальных диспропорций лица, улучшении его эстетического вида и улыбки.

Еще десятилетие назад отпугивала сама мысль о необходимости проведения операции на лице. Современная ортогнатическая хирургия является востребованной услугой, к которой прибегают все большее количество пациентов. Это обусловлено ее эффективностью в борьбе с челюстно-лицевыми и эстетическими дефектами. Она, в отличие от ортодонтии, работает не только с зубами и прикусом, но и со скелетом.

Ортогнатические операции дают возможность смещать челюсти, вращать их. Здесь нужна абсолютная точность расчетов, т.к. сдвиг на 1-2 мм уже будет виден невооруженным глазом. К примеру, если челюсть вывести недостаточно вперед - это приведет к западанию зубов и визуально состарит пациента лет на пять.

Если же немного больше положенного вывести вперед нижнюю челюсть - возникнут проблемы с правильным смыканием губ. Кроме того, посредством смещения челюстей, возможна корректировка губ, подбородка, кончика носа.

Ортогнатическая операция способна улучшить и функциональные показатели: уменьшить или полностью избавить от храпа и одышки, наладить дикцию, дыхание и процесс пережевывания пищи.

Операция может быть назначена, если у пациента имеются следующие проблемы:

• неудачно прошла первая операция по исправлению врожденных аномалий лица, - это могут быть расщелины неба – «заячья губа», «волчья пасть», родовые травмы;
• диспропорции челюсти, а точнее отклонения в челюстных соотношениях («птичье лицо», «десневая улыбка»);
• дефекты прикуса, аномалии зубных рядов;
• генетические особенности развития;
• смещение челюсти или зубов, как результат долгого использования соски в детском возрасте;
• деформация овала лица в результате потери или удаления большей части зубов.

Ортогнатические операции имеют ряд противопоказаний. Эти ограничения могут быть временными или постоянными. Итак, операцию проводить нельзя, если:

• пациент еще достиг 18 лет, соответственно, рост челюстей еще не завершен, но исключением могут стать вмешательства, рекомендуемые исходя из жизненно важных показателей;
• общий запрет к проведению любых операций, тому могут послужить: онкология, патологии крови, сердца, непереносимость наркоза и т.д;
• незавершенный этап подготовки зубных рядов, иногда перед операцией может быть назначено ношение брекетов, которое по длительности занимает до полутора лет.
• недомогание накануне операции.

Тяжесть состояния больного и характер патологии определяют вид необходимой операции. Целью всех вмешательств является решение одной и той же задачи, но методы различаются:

1. Гениопластика - устранение эстетических недостатков внешности. Для этого подбородочная часть нижней челюсти перемещается точно на среднюю линию.
2. Остеотомия верхней челюсти – перемещение в правильное положение, вместе с зубами и небной областью. Чтобы такое стало возможным, специалист делает надрезы над зубами и под глазницами. Фиксация челюсти происходит с помощью шины.
3. Остеотомия нижней челюсти – это ее смещение в необходимое положение. Для этого кость за коренными зубами подвергается разрезам. Титановые пластины удерживают челюсть в новом положении до момента нарастания костной ткани.
4. Сегментарная остеотомия предназначена для нормализации прикуса. В момент вмешательства смещается фрагмент челюсти с необходимым количеством зубов.

Перед операцией пациент проходит необходимую ортодонтическую подготовку, проводится полная диагностика состояния. Врач должен быть уведомлен обо всех лекарственных препаратах, принимаемых пациентом и обо всех негативных реакциях на медикаменты:

• рекомендуется не принимать пищу за 8-10 часов до вмешательства, чтобы избежать возможности попадания пищи в дыхательные пути;
• непосредственно перед операцией запрещено пить жидкость;
• за 12 часов до операции нельзя принимать алкоголь и курить;
• если пациент болел респираторными заболеваниями, то операция может быть проведена не ранее, чем через две недели после выздоровления.

В период реабилитации пациент должен строго следовать рекомендациям лечащего врача.

Состояния, которые часто сопровождают реабилитационный период:

• болевые ощущения в горле;
• первую неделю трудно дается речевая функция;
• заложенность носа, отек;
• тошнота;
• болевые ощущения при обычных гигиенических процедурах полости рта;
• возможно небольшое онеменение областей, где было проведено вмешательство.

Притупленная лицевая чувствительность является нормой в период реабилитации.

Первый месяц пациенту необходимо употреблять измельченную пищу, а первую неделю - только жидкую.

В большинстве случаев операция переносится хорошо. Но недостаточная квалификация специалиста, внешние факторы и индивидуальные реакции могут привести к осложнениям. Сюда можно отнести:

1. Присоединение инфекции и развитие локального воспаления . В таких случаях послеоперационный уход будет пересмотрен, назначены другие антибиотики, промывания и т.д.
2. Отек лица .
3. Повреждение лицевого нерва и как следствие - не проходящее онемение лица. По статистическим данным, вероятность таких случаев не более 0,1%.
4. Повреждение нижнечелюстного нерва происходит всегда в ходе проведения манипуляций на нижней челюсти. Повреждение сопровождается онемением подбородочной области, слизистой рта или части нижней губы. Чувствительность восстанавливается полностью через 4-12 месяцев.
5. Разлом титановых пластинок возникает при несоблюдении правил в период реабилитации. К примеру, при интенсивном жевании в то время, когда это еще запрещено.

Видео результаты, отзывы и фото пациентов, которым была проведена ортогнатическая операция, до и после вмешательства, можно изучить ниже:

У меня с детства была искривлена носовая перегородка и ощутимо выпирала вперед нижняя челюсть. Это развило во мне кучу комплексов. В 26 лет мама настояла на операции. Сделали быстро, ношение брекетов не потребовалось. Дискомфорт прошел полностью через месяц - два. Теперь жалею только о том, что не сделал этого раньше.

Максим, 27 лет

Полтора года назад ортодонт поставил диагноз - макрогнатия нижней челюсти. Около года ходила с брекетами, так меня готовили к дальнейшей операции. Само вмешательство тяжелое, длилось около четырех часов.

После операции месяц стояли шины для скрепления челюстей. Психологически тяжело - отеки, питание через трубочку. Все это пережила, смотрю на свой новый внешний вид и никак не нарадуюсь.

Алина, 32 года

После пластики челюсти

Ответы на важные вопросы

Есть вопросы, которые наиболее часто волнуют пациентов перед вмешательством. Вот ответы на основные из них:

• операция не оставляет никаких внешних следов, т.к. хирург выполняет все манипуляции через разрезы в полости рта;
• нахождение в стационаре занимает не более трех суток;
• длительность операции зависит от ее вида и занимает от 1,5 (одна челюсть) до 6 часов (при вмешательствах на подбородке);
• манипуляции производятся исключительно под общим наркозом;
• период полного восстановления - 2-4 месяца;
• если целью операции является устранение эстетических недостатков, то разумно будет планировать комплекс из пластической и ортогнатической операции;
• кровопотеря при манипуляциях не превышает 100 мл.

Ортогнатическая операция требует от хирурга высокой квалификации и профессионализма, и цена такой процедуры не может быть низкой.

Цена на хирургическое вмешательство варьируется от 90 до 300 тыс. рублей. Все зависит от сложности и характера патологии.

Точную стоимость вам назовут непосредственно в центре челюстно-лицевой хирургии, после обследований и определения степени тяжести проблемы.

Ниже представлена инструкция, которая поможет Вам подготовиться к операции на верхней челюсти и затем восстановиться после её проведения с наименьшим дискомфортом и неудобствами.

Что нужно знать до операции

За 2 недели до операции Вам необходимо связаться со мной. Стоит еще раз обговорить все особенности планируемого хирургического вмешательства, уточнить дату проведения операции и решить вопрос о сроках госпитализации. При необходимости прийти на осмотр.

За 1 неделю до операции Вам нужно пройти все необходимые обследования и сдать анализы. Все результаты должны быть у Вас на руках к моменту госпитализации. Список обследований и анализов Вам будет предоставлен отдельно. Если у Вас имеется заболевание, которое требует дополнительного лечения, необходимо об этом сообщить. Вам могут понадобиться специализированные обследования.

За 3 недели до операции перестаньте принимать аспирин или аспирин-содержащие лекарственные препараты (если данные препараты назначены Вам другим специалистом, сообщите об этом). Данные лекарства способствуют увеличению кровотечения во время операции и гематом в послеоперационном периоде.

Если Вы принимаете бисфосфонатные лекарственные препараты (например для лечения остепороза или терапии остеопении), то Вам необходимо об этом сообщить. Препараты данной группы ухудшают процессы заживления кости.

Сообщите, если у Вас будут признаки простуды за неделю или менее до операции. Также постарайтесь максимально точно сориентировать относительно своего месячного цикла.

Не загорайте минимум за 2 недели до операции. Не делайте химический пиллинг или подобные процедуры как минимум за 1 месяц до операции. Постарайтесь не курить минимум 3 недели до операции и 3 недели после. Никотин находится в крови и ухудшает процессы заживления.

За 2 дня до операции рекомендуется принимать душ и мыть голову минимум один раз в день. Накануне операции обязательно проведите данные процедуры. Максимально очистите полость носа. Не используйте никакую косметику и средства для укладки волос.

Воздержитесь от приема пищи и воды после легкого ужина накануне операции. При необходимости Вам будут даны лекарственные препараты согласно назначениям.

Что нужно знать после операции

Стационар. После операции Вы будете находиться в госпитале от 3 до 7 дней в зависимости от общего состояния и особенностей хирургического вмешательства. После того, как пройдет отек, уменьшиться боль и у восстановится более или менее нормальный ритм питания и активности, Вы будете выписаны на домашнюю реабилитацию. Вам будут предоставлены все необходимые документы и даны рекомендации.

Питание. В качестве питания на протяжении 2 недель после операции Вам необходимо будет принимать высокобелковую пищу в виде пюре или бульона. Пища должна быть холодной или теплой, не горячей. В последующем Вы сможете постепенно вернуться к привычному режиму питания.

Медикаменты. Вам будет назначен комплекс необходимой медикаментозной поддержки (антибактериальная и противовоспалительная терапии, обезболивание). По возвращению домой Вы должны принимать назначенные лекарства и делать процедуры. Помните, не рекомендуется принимать аспирин или аспирин-подобные лекарственные препараты. Вы не должны принимать каких-либо не предписанных лекарственных средств и воздержитесь от употребления алкоголь-содержащих напитков в течение 4 недель после операции. Не принимайте лекарства на голодный желудок.

Температура. У Вас может наблюдаться повышение температуры тела до 38.0 градусов в первые 3-7 дней после операции. Не переживайте. Это реакция организма на проведенное вмешательство. Если температура значительно выше или продолжается более 5 дней - сообщите.

Отек. У Вас будет отек, пик нарастания которого приходится на 3 сутки после операции. Не беспокойтесь, это нормальное состояние. Для предупреждения нарастания отека настоятельно рекомендуется прикладывать холод в области щек с обеих сторон лица в течение 3 дней после операции (20 минут прикладываете, 20 минут нет). По мере разрешения отека цвет кожи местами может поменяться несколько раз (темно бордовый, синий, зеленый и желтый). Данная картина может наблюдаться до 1-2 недель. Отек и изменение цвета никогда не бывают одинаковыми на обеих сторонах лица и шеи. Помните, что каждая область заживает самостоятельно и независимо.

Чувствительность. В послеоперационном периоде в области верхней губы может наблюдаться понижение или даже выпадение чувствительности. Это имеет место быть и возникает в результате особенностей хирургического протокола. В среднем восстановление чувствительности занимает от 1 до 3 месяцев. В некоторых случаях на полное восстановление может потребоваться до 6 месяцев. Чувствительность восстановится самостоятельно.

Одновременное удаление восьмых зубов. Если Вам одновременно с хирургическим расширением верхней челюсти проводилось удаление только верхних восьмых зубов (зубы мудрости), то послеоперационный период протекает аналогично описанному выше. Если же Вам одновременно проводилось удаление верхних и нижних восьмых зубов или только нижних, то послеоперационный период протекает немного иначе. Дополнительно возникает отек в области нижней челюсти на стороне удаления, который может распространяться на подчелюстную область. Также некоторые пациенты испытывают затруднение с открываем рта первые 1-3 дня после удаления нижних восьмых зубов. Не беспокойтесь. Это нормально. Для предупреждения нарастания отека настоятельно рекомендуется прикладывать холод в области щек и шеи на каждой стороне лица в течение 3 дней после операции (20 минут прикладываете, 20 минут нет). По мере разрешения отека цвет кожи местами может поменяться несколько раз (темно бордовый, синий, зеленый и желтый). Отек и изменение цвета никогда не бывают одинаковыми на обеих сторонах лица. Помните, что каждая область заживает самостоятельно и независимо. Также, в послеоперационном периоде, помимо верхней губы, может наблюдаться понижение или даже выпадение чувствительности в области подбородка и нижней челюсти на стороне удаленного зуба. Это возникает в результате особенностей расположения нижних восьмых зубов относительно нерва, который отвечает за чувствительную (!) иннервацию данных областей. Не беспокойтесь, значительного повреждения данного нерва практически никогда не происходит и восстановление чувствительности происходит в течение 1 месяца.

Нос. Как правило заложенность носа возникает сразу после операции и может продлиться до 7 дней. Она обусловленна отеком слизистой оболочки полости носа и твердеющими сгустками крови. У Вас могут быть кровяные выделения из носа первые 2-5 дней после операции. Это нормально, не переживайте. Поддерживайте в чистоте видимую кожу носа и область ноздрей. Вы можете использовать вазелин или подобные средства для увлажнения данной области. Если Вы чихаете, дайте возможность воздуху выйти через рот.

Тампоны. В некоторых случаях в один или оба носовых хода могут быть введены тампоны. Они удаляются на 2-5 сутки.

Гигиена. Вам будет предоставлен антибактериальный раствор для полоскания полости рта с целью профилактики осложнений воспалительного характера. Чистить зубы нужно мягкой зубной щеткой начиная со следующего дня после операции. Необходимо соблюдать осторожность и не травмировать места, где имеются послеоперационные раны. Мыть голову Вы можете начинать через сутки после операции (если нет ранее обговоренных ограничений). Важно чтобы при этом кто-либо присутствовал, так как Вы можете почувствовать слабость и головокружение. Первую неделю после операции мыть голову необходимо строго в положении сидя.

Сон. Первую неделю после операции рекомендовано спать с приподнятой головой (например, с двумя подушками). Данное положение способствует естественному дренажу жидкости в области лица и помогает уменьшить отек. Нужно понимать, что Ваш цикл сна может быть нарушен 1-2 недели после операции. Это возможная нормальная реакция. С осторожностью садитесь за руль первые 2 недели после операции.

Физическая активность. Оставайтесь в покое первые сутки-двое после операции. Избегайте стрессовых ситуаций. Последующие 4 недели необходимо ограничить физическую активность (например: поднятие тяжестей, длительные прогулки, фитнесс тренировки, активные виды спорта). Все это время занимайтесь в четверть своих возможностей.

Косметика. По возможности воздержитесь от использования косметики первую неделю после операции.

УХОД ЗА ДИСТРАКТОРОМ

Дистракционный аппарат необходимо постоянно поддерживать в чистом состоянии. Нужно самостоятельно очищать его мягкой зубной щеткой движениями вдоль аппарата (от одного края к другому). Если дистракционный аппарат подвижен - ОБЯЗАТЕЛЬНО свяжитесь со мной!

Спустя 5-7 дней после проведенного хирургического расширения верхней челюсти начнется активация дистракционного аппарата (его раскручивание), которая продлится до достижения необходимой ширины верхней челюсти. Дистракция происходит ежедневно по 1 мм и обычно длится от 5 до 10 дней в зависимости от необходимой величины дистракции.

В настоящее время имеется довольно большое число вариантов хи­рургических вмешательств на верхней челюсти при злокачественных опухолях данной локализации. Наиболее распространенной опера­цией является удаление верхней челюсти. В зависимости от распро­страненности опухолевого процесса объем вмешательства может быть расширен. Вместе с челюстью удаляют содержимое орбиты, клетки решетчатого лабиринта, производят ревизию основной пазухи, кры-лонебной ямки, резецируют вертикальную ветвь нижней челюсти. Операция довольно травматична. Послеоперационный период про­текает тяжело. Как правило, после этих вмешательств в дальнейшем необходимы пластические операции.

В основном различные варианты операций на верхней челюсти отличаются доступом к удаляемой опухоли. Эндоназальное вмеша­тельство при злокачественных опухолях не дает достаточного обо­зрения и широкого доступа, следовательно, может быть нарушен ос­новной принцип операции - радикальность. Мало отличаются от эн-^оназальных вмешательств доступы с рассечением мягких тканей хрящевой части наружного носа. При таком доступе операционное поле ограничивается размерами грушевидного отверстия. Эндона-зальные вмешательства и доступы с рассечением лишь мягких тка­ней можно применять как исключение при ограниченных новообра­зованиях нижней части перегородки носа.

Наиболее щадящим доступом при ограниченных новообразованиях полости носа является операция по Денкеру. Однако и это вмеша­тельство при злокачественных опухолях имеет очень ограниченные показания. Операция применима только при локальных процессах в передненижней части латеральной стенки носа. При более распро­страненных опухолях этот доступ не может обеспечить необходимой широты обозрения и свободы действий хирурга.

Наиболее распространенными при таких заболеваниях являются вмешательства с наружным доступом, через разрезы на лице. Таких доступов известно довольно много. Б. А. Шварц (1961) разделил эти

Операции при опухолях ЛОР-органов

доступы на ряд групп, положив в основу деления направление до­ступа. В первую группу он отнес упомянутые выше доступы через естественные пути. Следующую группу составляют доступы через наружные разрезы с использованием резекции костей для расшире­ния операционного поля. Сюда автор отнес челюстно-носовой, неб­ный, небно-альвеолярный и лицевой доступы.

Кратко остановимся на каждой из названных групп. К группе челюстно-носовых доступов в первую очередь следует отнести опе­рацию Мура, которую начинают с разреза кожи, который проходит от середины брови, огибает внутренний край глазницы и идет вниз вдоль боковой поверхности носа до нижнего края его крыла (рис. 391, а). Следующим этапом вмешательства является обнаже­ние и резекция грушевидного отверстия и лобного отростка верхней челюсти на стороне поражения. Эта операция обеспечивает доступ к верхним отделам носа и передним клеткам решетчатого лабиринта. Поскольку злокачественные опухоли редко расположены только в данной области, то и операцию производят редко.

Для расширения доступа вскоре это вмешательство было моди­фицировано. Кроме носовой кости и лобного отростка верхней че­люсти, стали резецировать переднюю и медиальную стенки верхне­челюстной пазухи. Мы стали добавлять и рассечение верхней губы (рис. 391, д).

При двустороннем процессе операция Мура и ее модификации не могут быть применены. В этом случае можно применить операцию, предложенную Preising. После Т-образного разреза кожи, горизон­тальная линия которого проходит в области надбровных дуг, произ­водят удаление обеих носовых костей, лобных отростков верхней че­люсти, слезных костей, медиальной части орбиты и передних стенок лобных пазух. По объему операция напоминает вмешательство по Муру, произведенное сразу с двух сторон, отличие лишь в линии кожного разреза и резекции передних стенок лобных пазух. Отнести эту операцию к группе челюстно-носовых можно лишь условно, по­скольку по объему она выходит далеко за пределы носа и верхней челюсти. Мы несколько модифицировали разрез Прайсинга. Гори­зонтальную ветвь проводим по нижнему краю бровей. Линия раз­реза напоминает размах крыльев (рис. 391,в). Это вмешательство, как и операция по Муру, обеспечивает доступ к верхним отделам носа, передним клеткам решетчатого лабиринта и лобным пазухам, однако в чистом виде ее применяют редко. Ни один из перечислен­ных доступов не позволяет осмотреть верхнечелюстную пазуху, зад­ние отделы носа, основание черепа и носоглотку.

Небные доступы (через твердое небо со стороны ротовой полости) при злокачественных опухолях носа и околоносовых пазух не отве­чают основным требованиям онкологических операций, в клинике эти доступы почти не применяют. Их иногда используют лишь как дополнение (расширение) к другим доступам. То же можно сказать и по поводу небно-альвеолярного доступа [Зимонт Д. И., 1957]. One-

рация трудная, травматичная. Ее можно применять лишь при огра­ниченных опухолях альвеолярного отростка и твердого неба.

В настоящее время наибольшее распространение нашли лицевые доступы, предусматривающие расширение операционного поля за счет резекции или полного удаления верхней челюсти. Нужно под­черкнуть, что резекцию челюсти в том или ином виде применяют значительно реже, чем удаление ее. Это, как правило, связано с рас­пространенностью опухолевого процесса. Резекция не всегда может обеспечить абластичность вмешательства. Основной операцией при опухолях околоносовых пазух до настоящего времени остается уда­ление верхней челюсти.

Мы используем модифицированный и дополненный разрез по Му­ру. Линия такого разреза идет по нижнему краю брови до внутрен­него угла глазницы, затем - вдоль боковой стенки носа, огибает его крыло, доходит до середины верхней губы и рассекает ее сверху вниз. Дальше разрез ведут под верхней губой вдоль альвеолярного отростка по переходной складке спереди назад. Такой разрез создает широкий доступ к верхней челюсти, ее скуловому, альвеолярному и лобному отросткам. При необходимости этот разрез может быть до­полнен ветвью, идущей вдоль нижнего края глазницы, или верти­кальной ветвью, проходящей от угла рта к краю нижней челюсти и кзади вдоль края до ее угла (рис. 391, г).

После разреза и отсепаровки мягких тканей кверху и в стороны так, чтобы полностью обнажить переднюю стенку до нижнего края глазницы, край грушевидного отверстия, лобный, скуловой и аль­веолярный отростки верхней челюсти, приступают к выполнению операции на костных тканях. Проволочной пилой, проведенной че­рез нижнюю глазничную щель под скуловой отросток, разъединяют челюсть со скуловой и частично с лобной костью. В дальнейшем от­деляют челюсть от ложной и носовой костей. Ответственным и труд­ным моментом операции является расчленение челюстных костей по средней линии. Прежде чем приступить к этому этапу операции, следует сделать дополнительный разрез слизистой оболочки и над­костницы вдоль твердого неба по средней линии до мягкого неба, которое отсекают от твердого и отводят кзади. Долотом разъединяют обе кости в области альвеолярного отростка и твердого неба. Поль­зуясь долотом, отделяют верхнюю челюсть от небной кости и кры­ловидного отростка основной.

После разъединения костных швов и сращений верхняя челюсть держится только на мягких тканях. Рассечение мягких тканей, как правило, связано с опасностью кровотечения из ветвей внутренней челюстной артерии. Перевязать сосуды в глубине раны не представ­ляется возможным. Останавливают кровотечение тугой тампонадой послеоперационной полости. После остановки кровотечения осмат­ривают макропрепарат удаленной челюсти, изучают все ее стенки. Если они целы и нет признаков прорастания новообразования за пределы удаленных тканей, то на этом операцию можно закончить. При подозрении, что на каком-то участке опухоль вышла за пределы удаленной челюсти, производят ревизию раны, обращая особое вни-

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

391. Виды разрезов при операциях по поводу злокачественных опухолей носа и верхней челюсти.

а - по Муру; б - по Прайсингу; в - наша модификация разреза по Прайсингу; г, д - модификации разреза по Муру; е - по Головину.

мание на подозрительные участки послеоперационной полости. Та­кой ревизии мешает кровотечение, которое после удаления тампона, как правило, возобновляется. В этих случаях следует применить от­сос, быстро осмотрев послеоперационную полость и исследовать ее с помощью пальца, подозрительные участки дополнительно выскоб­лить, а при необходимости расширить вмешательство. Поскольку кровотечение грозит большой кровопотерей, ограничивает действия хирурга во времени, мешает провести тщательную ревизию раны, мы при всех таких операциях предварительно перевязываем наруж­ную сонную артерию на стороне поражения. Это значительно умень­шает кровопотерю в ходе операции и позволяет провести ее более тщательно.

После удаления челюсти особое внимание при ревизии раны нуж­но обратить на состояние клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи, крылонебной и подвисочной ямок, а также носоглотки. Опу­холи верхней челюсти, как и всякой другой анатомической области, при своем инфильтративном росте редко придерживаются анатоми­ческих границ отдела и области. Иногда имеются какие-то опреде­ленные излюбленные направления роста, но они не соответствуют анатомическим границам органа. Вследствие этого не всегда можно

ограничиться резекцией или полным удалением того или иного ор­гана, в данном случае верхней челюсти. Значительно чаще прихо­дится затрагивать и смежные с ней участки и органы, меняя по ходу операции ранее намеченные планы, отступая от классических описа­ний. Само собой понятно, что чем лучше обследован больной до> операции, тем детальнее можно разработать и заранее предусмотреть, ход вмешательства. Мы всегда стремимся разработать заблаговре­менно план действий, чтобы во время операции не было неожидан­ностей. Любые трудности в ходе вмешательства преодолеть легче, если о них знаешь заблаговременно.

После удаления верхней челюсти послеоперационная рана сооб­щается с полостью рта. Тампон плохо держится в ране и может выпадать в ротовую полость, поэтому для больного заранее, до опе­рации, изготавливают временный протез подлежащей удалению-части альвеолярного отростка и твердого неба. После операции и гугой тампонады послеоперационной полости протез устанавливают на место, фиксируют к зубам здоровой верхней челюсти. Таким об­разом разобщают раневую и ротовую полости. Это облегчает прием пищи, позволяет больному разговаривать. Марлевый тампон пол­ностью удаляем на 3-4-й день после операции. Длительное пребы­вание тампона в полости считаем нецелесообразным, 3-4 дня до­статочно, чтобы сосуды тромбировались окончательно. При удалении-тамдона в такие сроки мы ни разу не отмечали кровотечений. Кро­ме того, раннее удаление тампона способствует раннему гранулиро­ванию раны, уменьшает возможность ее нагноения. Начинаем уда­ление тампона уже на 2-й день после операции (подтягиваем, отрезаем его часть). Это снижает давление на стенки послеопераци­онной полости. Уменьшается напряжение, создаются благоприятные-условия для улучшения лимфостока и кровообращения в окружаю­щих тканях. Уменьшаются боли в области раны и головная боль.