Исследование слуха. Методики врачебной и самостоятельной проверки слуха. Использование компьютерной и речевой аудиометрии

Орган слуха является одним из основных анализаторов, обеспечивающих связь человека с окружающей средой. На сегодняшний день современная отоларингология занимается лечением целого ряда различных нарушений со стороны данного органа чувств. Однако корректная терапия может быть подобрана лишь после проведения полного и адекватного обследования, которое обязательно выполняется под контролем высокоспециализированного специалиста.

Первый диагностический поиск врач начинает одновременно с ознакомлением с жалобами больного, а также с историей развития заболевания. Способы возможных исследований при различных состояниях весьма разнообразны, что главным образом зависит от специфики болезни и возраста пациента.

Различают два основных направления в диагностике - это субъективные и объективные методы обследования слуха. Они одинаково используются у людей разных возрастных групп, однако обследование слуха у детей имеет свои особенности.

Так, детям раннего возраста для оценки слухового восприятия назначают безусловно- и условнорефлекторные методики исследования. В случаях правильного выполнения они являются достаточно информативными.

Безусловнорефлекторный способ

Довольно распространенный метод оценки слуха у новорожденных, который основывается на реагировании ребенка на звуковой раздражитель. Данная реакция образуется без каких-либо предварительных подготовок. К ним относят рефлексы:

• Бехтерева – реагируя на звук, ребенок начинает усиленно мигать, повышается активность век.
• Шурыгина – у ребенка на фоне наличия звукового раздражителя расширяется зрачок.
• Сосательный и глазодвигательный.
• Увеличение частоты дыхания и сердцебиения.
• Усиление двигательной активности в конечностях.

Помимо вышеизложенных реакций, в ответ на громкий звук у малыша часто могут возникать испуг, замирание или же пробуждение, а также появляются разнообразные гримасы на лице.

Несмотря на доступность и легкость в использовании, эта методика имеет ряд недостатков:

• Для каждого малыша характерна своя, индивидуальная реакция на раздражитель.
• При повторной проверке отмечается снижение рефлекса.
• Для появления реакции необходимо воздействовать достаточно высоким звуковым порогом, что ухудшает выявляемость нарушений слуха до 50 или 60 дБ.

Подобная диагностика слуха у детей оказывается малоинформативна при наличии у ребенка сопутствующей патологии со стороны нервной системы.

Условнорефлекторный способ

Данный метод успешно применим лишь в следующих пределах детского возраста – от года до трех лет, поскольку в старшей возрастной группе уже нет той заинтересованности, а у самых маленьких отмечалась повышенная утомляемость.

Основывается он на формировании условного рефлекса в ходе многократного повторения звукового сигнала на фоне безусловных рефлексов – оборонительного, пищевого (в основе положена теория Павлова).

Наиболее часто у ребенка появляются зрачковая, мигательная и сосудистая реакции. Также метод имеет свой перечень недостатков: при повторении рефлекс быстро угасает, невозможно точно выявить порог слышимости.

У детей с психическими нарушениями такой вид диагностики сильно затруднен. К достаточно информативным субъективным методам относят и тональную аудиометрию, но поскольку она применяется у детей старше семи лет, распространение в младшей группе получила игровая аудиометрия.

Игровая аудиометрия – это субъективное исследование слуха у детей начиная с трехлетнего возраста. Ребенку демонстрируют игрушку или же картинку, подкрепляя данное действие звуковым сопровождением, в результате чего достигается получение рефлекторной реакции на звуковой сигнал.

Для предотвращения угасания полученного рефлекса необходимо проводить замену используемых картинок или игрушек. Громкость звука также необходимо снижать, что позволяет провести анализ слуха согласно полной тон-шкале.

Полученные данные сохраняются на аудиограмме – графическом изображении, показывающем связь между остротой слуха и интенсивностью звука и дающем оценку слуховой проводимости.

Диагностика центральных изменений слуха у детей

Во многих случаях у ребенка с физиологическим порогом слуха и интеллектом удается выявить наличие нарушений в способности различать между собой звонкие и глухие согласные, запоминании порядка звуков, в избирательном непонимании устной речи. Эти признаки характерны именно для центральных нарушений со стороны органа слуха. Чтобы их диагностировать проводят следующие методы исследования слуха:

• Дихотический тест. Имеет множество вариаций. Основа метода состоит в одновременном воздействии на оба уха двух совершенно различных речевых сигналов. Это позволяет выявить нарушения со стороны корковых отделов и определить пораженную сторону.
• Монауральный тест. В отличие от дихотического теста, речевой сигнал подается последовательно. Используется метод для выявления нарушений со стороны ствола головного мозга.

Также используются тесты, которые дают оценку восприятию временной структуры сигнала, что помимо выявления патологии со стороны корковых отделов, позволяет определить зрелость слуховых путей.

Субъективная оценка органов слуха

Уже с двухлетнего возраста допустимо для проверки слуха использовать одинаковый подход в обследовании как у взрослых, так и у детей. Однако это становится возможным только в случае, если ребенок к этому времени начал проходить речевое развитие – он уже в состоянии повторять слова или же указывать на их визуальное изображение на картинках. Таким образом, помимо вышеуказанных обследований допустимо проводить субъективные методы исследования слуха в виде шепотной речи.

Данный способ диагностики базируется на умении человека распознавать различные речевые сигналы, находясь при этом на расстоянии шести метров от источника звука. В процессе исследования обследуемого помещают в относительно звукоизолированное помещение, располагая его таким образом, чтобы одно ухо было направлено в сторону источника звука, а другое тем временем прикрыто.

Обычно для исследования используют двухзначные числа или же специально подобранные слова, с перечнем которых можно ознакомиться в таблице В. Воячека. Полученные результаты могут свидетельствовать об уровне выявленных нарушений. Так, например, нарушения со стороны звуковоспринимающего аппарата удается выявить в том случае, если человек плохо воспринимает шепотную речь, а разговорную - довольно хорошо.

Если же у обследуемого отмечается ухудшенное восприятие фраз, но сохраняется нормальное понимание простых звуков, то можно судить о наличии нарушений в зоне слуховых центров.

Имеются и другие субъективные способы обследования слуха детей и взрослых, которые включают использование специального инструментария – камертонов. С их помощью удается оценить воздушную и костную проводимость звука, что, в свою очередь, позволяет судить о качестве функциональной способности органа слуха. Количественная оценка дается на основании времени, за которое обследуемый воспринимает звуковые сигналы от раздраженного камертона.

Именно данный метод диагностики позволяет уточнить причину изменений со стороны слуховой функции у слабослышащих: будь то поражение звукопроводящего (нарушено восприятие низких тонов) или же звуковоспринимающего (ухудшение восприятия высоких тонов) аппарата.

С учетом периода адаптации и утомляемости организма, работающий камертон подносят к уху не более, чем на 5–10 секунд и в течение такого же времени относят.

Отоакустическая эмиссия

Несмотря на то что субъективные способы диагностики широко используются, высокую популярность, благодаря своей высокой информативности и точности, завоевали именно объективные методы исследования слуха.

Одним из таких видов данной диагностики, которая проводится с целью массового скрининга и применяется на начальных этапах обследования, является метод отоакустической эмиссии (ОАЭ).

В области наружного прохода помещается миниатюрный микрофон, регистрирующий слабый звук, который возникает вследствие двигательной активности наружных волосковых клеток органа Корти. Если слышимость снижается более чем на 25–30 дБ в соответствии с нормальными величинами, то этот слабый звук во время исследования зарегистрировать не удается.

Различают спонтанную ОАЭ, которая регистрируется без проведения акустической стимуляции и ОАЭ вызванную акустическим стимулом (коротким, единичным тональным или же двумя чистотональными). Характеристики вызванной ОАЭ изменяются согласно возрасту обследуемого.

Исследование имеет и отрицательную сторону - амплитуда ОАЭ уменьшается при воздействии высокого шума. Однако такой метод позволяет установить лишь сам факт снижения слуха, а не детализировать уровень и степень возникшего поражения.

Акустическая импедансометрия

Акустический импеданс позволяет зарегистрировать цифры давления в среднем отделе уха, выявить присутствие жидкости и повреждений в барабанной перепонке, в соединении слуховых косточек. В основе метода лежит измерение сопротивления, которое оказывает наружный и средний отделы уха в ответ на звуковой сигнал.

Полученные низкие значения акустического импеданса соответствуют физиологическим показателям, любое отклонение от нормы всегда говорит о наличии нарушений со стороны среднего уха и барабанной перепонки. Кроме этого, метод включает динамическое измерение податливости барабанной перепонки (тимпанометрию), а также регистрацию рефлекторного сокращения стременной мышцы.

Если акустический рефлекс находится в пределах 75–80 дБ – это свидетельствует об отсутствии нарушений со стороны звукопроводящей системы. Его отрицательные значения часто выявляются при отитах, сопровождающихся скоплением жидкости, воспалении евстахиевой трубы.

Для получения достоверных данных необходимо учесть состояние человека во время обследования - наличие нарушений со стороны нервной системы, прием седативных лекарственных средств, а также давать оценку согласно возрасту человека.

Компьютерная аудиометрия

Все описанные ранее методы диагностики нарушений слуха уступают по своей информативности данному виду исследования. Начинают проводить обследование с введения пациента в состояние медикаментозного сна, поскольку процедура длится довольно долго. Такую диагностику можно проводить у детей, достигших трехлетнего возраста.

В основе метода лежит регистрация электрической активности системы слуха, которая возникает в разных отделах органа слуха, в качестве реакции на звуковой раздражитель. Различают четыре класса регистрируемых вызванных потенциалов: стволомозговые, средне и длиннолатентные (корковые), а также улитковый потенциал.

Электрокохлеография дает оценку состоянию периферического отдела органа слуха. Наиболее часто этот метод назначается при наличии подозрения на гидропс лабиринта, а также в качестве базисного обследования при интраоперационном наблюдении. Корковые потенциалы отображают реакцию мозговой коры на звуковой сигнал, а коротколатентные – ствола мозга.

Данный метод активно применяется в диагностике патологических состояний органа слуха в детском возрасте. Электрические потенциалы значительно дополняют полученные иными способами сведения об особенностях нарушений со стороны слухового аппарата.

Сложность данного исследования заключается лишь в необходимой предварительной седации обследуемого.

На данный момент этот метод диагностики применяют только в специализированных центрах, поскольку нуждается в хорошей оснащенности оборудованием и в работе высококвалифицированных специалистов.

63655 0

Эти методы включают анамнез, физикальное обследование, исследование слуха (акуметрия, аудиометрия), дополнительные методы исследования (рентгенография, КТ, МРТ).

Анамнез

Больные, страдающие тугоухостью, обычно предъявляет жалобы на понижение слуха, шум в ушах, реже — на головокружение и головную боль, раздражительность, пониженную разборчивость речи в шумной обстановке и ряд других. Некоторые больные указывают на причину тугоухости (хроническое воспаление среднего уха, установленный диагноз отосклероза, травму черепа в анамнезе, деятельность в условиях производственного шума (механосборочные и кузнечные цехи, авиационная промышленность, работа в оркестре и т.д.). Из сопутствующих заболеваний больные могут указывать на наличие у них артериальной гипертонии, сахарного диабета, остеохондроза шейного отдела позвоночника, гормональной дисфункции и др.

Цель анамнеза сурдологического больного состоит не столько в констатации факта тугоухости, сколько в выявлении ее причины, в установлении сопутствующих заболеваний, усугубляющих нарушение слуха, профессиональных вредностей (шум, вибрация, ионизирующее излучение), приема в прошлом ототоксических препаратов.

При беседе с больным следует оценить характер его речи. Например, громкая и четкая речь свидетельствует о наличии приобретенной двусторонней сенсонев-ральной тугоухости в годы, когда артикуляционная функция речедвигательного аппарата была полностью сформирована. Невнятная речь с артикуляционными дефектами свидетельствует о том, что потеря слуха наступила в раннем детском возрасте, когда основные речевые навыки еще не были сформированы. Тихая внятная речь свидетельствует о кондуктивном типе тугоухости, например при отосклерозе, когда тканевая проводимость не нарушена и полностью обеспечивает слуховой контроль собственной речи. Следует обращать внимание на «поведенческие» признаки тугоухости: стремление больного приблизиться к врачу лучше слышащим ухом, прикладывание к уху ладони в виде рупора, внимательный взгляд, устремленный на губы врача (чтение с губ), и т. д.

Физикальное обследование

Физикальное обследование включает следующие приемы и методы: осмотр, пальпация и перкуссия лицевой и ушно-височной областей, эндоскопия уха, исследование барофункции слуховой трубы и некоторые другие. Проводят эндоскопию носа, глотки и гортани по общепринятой методике.

При внешнем осмотре обращают внимание на анатомические элементы лица и его внешний вид: симметричность мимики, носогубных складок, век. Предлагают больному оскалить зубы, наморщить лоб, сильно зажмурить глаза (контроль функции лицевых нервов). Определяют тактильную и болевую чувствительность по зонам иннервации ветвей тройничного нерва. При осмотре ушной области оценивают симметричность, размеры, конфигурацию, цвет, эластичность, состояние тактильной и болевой чувствительности ее анатомических образований.

Пальпация и перкуссия. С их помощью определяют тургор кожи, локальную и отдаленную болезненность. При жалобах на боли в ухе проводят глубокую пальпацию и перкуссию в области проекции антрума, площадки сосцевидного отростка, чешуи височной кости, области височно-нижнечелюстного сустава и ретромандибулярной ямки в области околоушной слюнной железы. Височно-нижнечелюстной сустав пальпируют при открывании и закрывании рта для выявления щелчков, хруста и других феноменов, свидетельствующих о наличии артрозоартрита этого сустава.

Отоскопия . При осмотре наружного слухового прохода обращают внимание на его ширину и содержимое. Вначале осматривают его без воронки, оттягивая ушную раковину кверху и кзади (у младенцев кзади и книзу) и одновременно отодвигая козелок кпереди. Глубокие отделы слухового прохода и барабанную перепонку осматривают при помощи ушной воронки и лобного рефлектора, при этом отмечают наличие или отсутствие определенных опознавательных признаков ее и патологических изменений (втянутость, гиперемия, перфорация и др.).

Исследование слуховой функции

Наука, предметом изучения которой является слуховая функция, называется аудиологией (от лат. audio — слышу), а клиническое направление, занимающееся лечением тугоухих людей, называется сурдологией (от лат. surditas — глухота).

Метод исследования слуха называется аудиометрией . В этом методе различают понятие акуметрии (от греч. akouo — слушаю), под которым понимают исследование слуха живой речью и камертонами. При аудиометрии используют электронно-акустические приборы (аудиометры). В качестве оценочных критериев служат ответы обследуемого (субъективная реакция): «слышу — не слышу», «понимаю — не понимаю», «громче — тише — равно громко», «выше — ниже» по тональности подаваемого звукового теста и др.

В качестве пороговой величины слухового восприятия принято звуковое давление, равное 2,10:10 000 микробар (мкб), или 0,000204 дины/см 2 , при частоте звука 1000 Гц. Величина, в 10 раз большая, равна 1 белу (Б) или 10 дБ, в 100 раз большая (×10 2) — 2 Б или 20 дБ; в 1000 раз большая (×10 3) — 3 Б или 30 дБ и т. д. Децибел как единица измерения интенсивности звука применяется во всех пороговых и надпороговых аудиометрических тестах, связанных с понятием громкости .

В XX в. для исследования слуха получили распространение камертоны, методика применения которых в отиатрии была разработана Ф. Бецольдом.

Исследование слуха «живой» речью

В качестве тестирующих речевых звуков (слов) используют шепотную, разговорную, громкую и очень громкую речь («крик с трещоткой») при заглушении противоположного уха трещоткой Барани (рис. 1).

Рис. 1.

При исследовании шепотной речью рекомендуют произносить слова шепотом после физиологического выдоха, используя резервный (остаточный) воздух легких. При исследовании разговорной речью применяют обычную речь средней громкости. Критерием оценки слуха при шепотной и разговорной речи является расстояние от исследующего до обследуемого, с которого он уверенно повторяет не менее 8 из 10 предъявляемых ему слов. Громкая и очень громкая речь применяется при тугоухости третьей степени и произносится над ухом пациента.

Исследование слуха с помощью камертонов

При исследования слуха камертонами используют набор разночастотных камертонов (рис. 2).

Рис. 2.

При исследовании слуха камертонами необходимо соблюдать ряд правил. Камертон следует держать за ножку, не касаясь бранш. Не следует касаться браншами ушной раковины и волос. При исследовании костной проводимости ножку камертона устанавливают на темя или лоб по средней линии (при определении феномена литерализации звук а) или на площадку сосцевидного отростка (при определении времени звучания камертона). Не следует ножку камертона прижимать слишком сильно к тканям головы, так как возникающее при этом у обследуемого болевое ощущение отвлекает его от основной задачи исследования; кроме того, это способствует ускоренному затуханию колебаний бранш камертона. Следует иметь в виду, что звуки в 1000 Гц и выше способны огибать голову обследуемого, поэтому при хорошем слухе на неисследуемое ухо может возникать феномен переслушивания по воздуху . Переслушивание может возникать и при исследовании тканевой проводимости; оно возникает в том случае, если в исследуемом ухе имеется перцептивная тугоухость, а противоположное ухо либо слышит нормально, либо в нем имеется кондуктивный тип тугоухости, например серная пробка или рубцовый процесс.

С помощью камертонов проводят ряд специальных аудиометрических тестов для дифференциальной диагностики между перцептивным и кондуктивным видами тугоухости. Результаты всех акуметрических тестов, осуществляемых с помощью живой речи и камертонов, целесообразно фиксировать в виде так называемого слухового паспорта (табл. 1, 2), который объединяет пять аспектов исследования:

1) выявление спонтанного раздражения звукового анализатора по тесту СШ (субъективный шум );

2) определение степени тугоухости в отношении живой речи по тестам ШР (шепотная речь ) и РР (разговорная речь ). При высокой степени тугоухости наличие слуха определяют по тесту «крик с трещоткой»;

3) определение с помощью камертонов чувствительности органа слуха к чистым тонам при воздушном и тканевом проведении звука;

4) выявление определенных корреляционных зависимостей между восприятием низких и высоких тонов при воздушном и костном проведении звука для дифференциальной диагностики форм тугоухости;

5) установление латерализации звука по костной проводимости для установления типа тугоухости на хуже слышащее ухо.

Таблица 1. Слуховой паспорт при нарушении звукопроведения

	Тесты
	Кр с трещоткой	Заглушение
	С к 128 (N-40 c)
	Опыт Швабаха
	Опыт Вебера
	Опыт Ринне
	Опыт Бинга
	Опыт Желле
	Опыт Льюиса — Федеричи

Таблица 2. Слуховой паспорт при нарушении звуковосприятия

	Тесты
	Кр с трещоткой	Заглушение
	С к 128 (N-40 c)
Укорочен	Опыт Швабаха
	Опыт Вебера
	Опыт Ринне
	Опыт Желле

Тест СШ выявляет наличие раздражения периферического нервного аппарата органа слуха или состояние возбуждения слуховых центров. В слуховом паспорте наличие ушного шума отмечается символом «+».

Исследование живой речью . Это исследование проводится в отсутствие постороннего шума. Исследуемое ухо направлено в сторону обследующего, другое ухо плотно закрывают пальцем. Результаты исследования живой речью записываются в слуховом паспорте в метрах кратно числу 0,5: 0; «у рак», что означает — «слух у раковины»; 0,5; 1; 1,5 м и т. д. Результат фиксируют на том расстоянии, с которого обследуемый повторяет 8 из 10 названных слов.

При исследовании слуха камертонами камертон подносят к наружному слуховому проходу плоскостью бранши на расстоянии 0,5-1 см с периодичностью одного раза в 5 с. Запись в паспорте производится с этой же кратностью, т. е. 5 с; 10 с; 15 с и т. д. Факт понижения слуха устанавливают в тех случаях, когда время восприятия звука укорочено на 5% и более относительно паспортной нормы камертона.

Критерии оценки камертональных тестов типового слухового паспорта

• При воздушном проведении звука:
• кондуктивная (басовая) тугоухость: снижение продолжительности восприятия камертона С 128 при околонормальном восприятии камертона С 2048 ;
• перцептивная (дискантовая) тугоухость: околонормальное время восприятия камертона С 128 и снижение продолжительности восприятия камертона с 2048 .
• При тканевом (костном) проведении звука (применяют только камертон С 128):
• кондуктивная тугоухость: нормальная или увеличенная продолжительность восприятия звука;
• перцептивная тугоухость: снижение продолжительности восприятия звука.

Выделяют также смешанный тип тугоухости , при которой происходит укорочение времени восприятия басового (С 128) и дискантового (С 2048) камертонов при воздушном звукопроведении, и басового камертона при тканевом звукопроведении.

Критерии оценки камертональных тестов

Опыт Швабаха (1885). Классический вариант : ножку звучащего камертона прикладывают к темени обследуемого до прекращения восприятия им звука, после чего обследующий немедленно прикладывает ее к своему темени (предполагается, что у обследующего должен быть нормальный слух); если звук не слышен, это свидетельствует о нормальном слухе обследуемого, если звук все еще воспринимается, то у обследуемого костная проводимость «укорочена», что свидетельствует о присутствии перцептивной тугоухости.

Опыт Вебера (1834). Ножку звучащего камертона прикладывают по средней линии ко лбу или темени, обследуемый сообщает о наличии или отсутствии латерализации звука. При нормальном слухе или при симметричном его снижении звук будет ощущаться «посередине» или «в голове» без четкой латерализации. При нарушении звукопроведения звук латерализуется в хуже слышащее ухо, при нарушении звуковосприятия — в лучше слышащее ухо.

Опыт Ринне (1885). При помощи С 128 или С 512 определяют время звучания камертона при воздушном проведении; затем определяют время звучания этого же камертона при тканевом проведении. В норме и при сенсоневральной тугоухости продолжительность восприятия звука при воздушном звукопроведении больше, чем при ткневом звукопроведении. В этом случае говорят, что «опыт Ринне положителен », и в слуховом паспорте этот факт отмечают в соответствующей ячейке знаком «+». В случае, когда время звучания при тканевом звукопроведении больше времени звучания при воздушном проведении, говорят, что «опыт Ринне отрицателен », и в слуховом паспорте проставляют знак «-». Положительный «Ринне» типичен для нормального слуха при нормальных временных показателях для воздушного и костного звукопроведения. Положителен он также и при сенсоневральной тугоухости, но при более низких временных показателях. Отрицательный «Ринне» характерен для нарушения звукопроведения. При отсутствии восприятия звука посредством воздушного звукопроведения говорят о «бесконечно отрицательном Ринне», при отсутствии костной проводимости говорят о «бесконечно положительном Ринне». «Ложный отрицательный Ринне» отмечают при переслушивании через кость другим ухом в том случае, если слух на это ухо нормальный, а в обследуемом ухе имеется выраженная сенсоневральная тугоухость. В этом случае для исследования слуха здоровое ухо заглушают трещоткой Барани.

Опыт Желле (1881). Предназначен для определения наличия или отсутствия подвижности основания стремени и применяется в основном для выявления анкилоза стремени при отосклерозе. Опыт основан на феномене понижения громкости звучащего камертона при костном проведении во время повышения давления в наружном слуховом проходе. Для проведения опыта используют низкочастотный камертон с длительным временем звучания и баллон Политцера с наставленной на его конце резиновой трубкой с оливой. Оливу, подобранную по размеру наружного отверстия слухового прохода, плотно вставляют в наружный слуховой проход, а звучащий камертон рукояткой приставляют к площадке сосцевидного отростка. Если звук становится тише, говорят о «положительном » опыте Желле, если не изменяется, то опыт определяют как «отрицательный ». Соответствующие символы проставляются в слуховой паспорт. Отрицательный опыт Желле наблюдают при диссоциации слуховых косточек в результате травмы, перфорациях барабанной перепонки и облитерации окон ушного лабиринта. Вместо камертона можно использовать костный телефон аудиометра.

Тональная пороговая аудиометрия

Тональная пороговая аудиометрия — стандартный общепринятый метод исследования слуховой чувствительности к «чистым» тонам в диапазоне 125-8000 (10 000) Гц при воздушном проведении звука и в диапазоне 250-4000 Гц при костном проведении звука. Для этой цели применяются специальные генераторы звука, шкалы которых отградуированы в дБ. Современные аудиометры снабжены встроенным компьютером, программное обеспечение которого позволяет протоколировать исследование с отображением на дисплее тональной аудиограммы и ее фиксацией в «твердой копии» на специальном бланке при помощи принтера с указанием протокольных данных. Для правого уха на бланке тональной аудиограммы используется красный цвет, для левого — синий; для кривых воздушной проводимости — сплошная линия, для костной проводимости — пунктирная. При проведении тональной, речевой и других видов аудиометрического исследования пациент должен находиться в звукозаглушенной камере (рис. 3). Каждый аудиометр снабжен дополнительно генератором шумовых узкополосных и широкополосных спектров для проведения исследования с маскировкой неисследуемого уха. Для исследования воздушной проводимости применяют специально отградуированные наушники; для костной проводимости — «костный телефон» или вибратор.

Рис. 3. Аудиометр; на заднем плане — звукозаглушенная мини-камера

Кроме пороговой тональной аудиограммы в современных аудиометрах заложены программы многих других тестов.

При нормальном слухе кривые воздушной и костной проводимости проходят около пороговой линии с отклонением на разных частотах в пределах ±5-10 дБ, если же кривые опускаются ниже этого уровня, это свидетельствует о нарушении слуха. Различают три основных типа изменения тональной пороговой аудиограммы: восходящий, нисходящий и смешанный (рис. 4).

Рис. 4. Основные типы тональных пороговых аудиограмм: I — восходящий при нарушении звукопроведения; II — нисходящий при нарушении звуковосприятия; III — смешанный при нарушении звукопроведения и звуковосприятия; РУ — резерв улитки, указывающий на потенциальную возможность восстановления слуха до уровня костной проводимости при условии устранения причины тугоухости

Надпороговая аудиометрия

Надпороговая аудиометрия включает аудиометрическис пробы, в которых тестовые тональные звуки и речевые сигналы превышают порог чувствительности слуха. С помощью этих проб достигаются следующие цели: выявление феномена ускоренного нарастания громкости и адаптационных резервов органа слуха, определение уровня слухового дискомфорта , степени разборчивости речи и помехоустойчивости , ряд других функций звукового анализатора. Например, при помощи пробы Люшера — Цвиклоцкого определяют дифференциальный порог интенсивности при дифференциальной диагностике между кондуктивным и перцептивным типами тугоухости. Эта проба представлена в виде стандартного теста в любом современном аудиометре.

Речевая аудиометрия

В этом тесте в качестве тестирующих звуков используются отдельные специально подобранные слова, содержащие низкие и высокие частотные форманты. Результат оценивают по количеству правильно понятых и повторенных слов в процентном отношении к общему числу предъявленных слов. На рис. 5 приведены примеры речевых аудиограмм для различных типов тугоухости.

Рис. 5. Речевые аудиограммы при различных типах тугоухости: 1 — кривая при кондуктивной тугоухости; 2 — кривая при кохлеарной форме тугоухости; 3 — кривая при смешанной форме тугоухости; 4 — кривая при центральном типе тугоухости; а, б — различные позиции кривой разборчивости речи при кондуктивном типе тугоухости; в, г — отклонения кривых книзу при снижении УСД (при наличии ФУНГ)

Исследование пространственного слуха

Исследование функции пространственного слуха (ототопики) направлено на разработку методов топической диагностики уровней поражения звукового анализатора.

Исследование проводится в звукоизолированном помещении, оборудованном специальной акустической установкой, состоящей из генератора звука и расположенных перед испытуемым в вертикальной и горизонтальной плоскостях громкоговорителей.

Задача обследуемого заключается в определении локализации источника звука. Результаты оценивают по проценту правильных ответов. При сенсоневральной тугоухости точность определения локализации источника звука снижается на стороне хуже слышащего уха. Локализация звука по вертикали у этих больных изменяется в зависимости от потери слуха на высокие тоны. При отосклерозе полностью исключается возможность локализовать звук в вертикальной плоскости независимо от спектра частот тестирующего звука, в то время как локализация по горизонтали изменяется лишь в зависимости от асимметрии слуховой функции. При болезни Меньера отмечается постоянное нарушение ототопики во всех плоскостях.

Методы объективного исследования слуха

В основном эти методы применяются в отношении малолетних детей, лиц, проходящих экспертизу на наличие слуховой функции, и больных с ущербной психикой. Методы основаны на оценке слуховых рефлексов и вызванных слуховых потенциалов.

Слуховые рефлексы

В их основе лежат рефлекторные связи органа слуха с сенсомоторной сферой.

Ауропальпебральный рефлекс Прейера (Н. Рreyer, 1882) — непроизвольное мигание, возникающее при резком внезапном звуке. В 1905 г. В. М. Бехтерев предложил использовать этот рефлекс с целью выявления симуляции глухоты. Различные модификации этого рефлекса использовались в клинике Н. П. Симановского. В настоящее время этот рефлекс применяется для исключения глухоты у грудных детей.

Ауроларингеальный рефлекс (J. Mick, 1917). Сущность этого рефлекса заключается в том, что под влиянием неожиданного резкого звука возникает рефлекторное смыкание голосовых складок с последующим их разведением и глубоким вдохом. Этот рефлекс в экспертной пробе весьма надежен, поскольку он относится к безусловным, не зависящим от воли испытуемого, реакциям.

Ауропупиллярный рефлекс (G. Holmgren, 1876) заключается в рефлекторном расширении, а затем в сужении зрачков под влиянием внезапного сильного звука.

Рефлекс Фрешельса (Froeschels). Заключается в том, что при резком звуке возникает непроизвольное отклонение взора в сторону источника звука.

Рефлекс Цемаха (Cemach). При внезапном громком звуке возникает наклон головы и туловища (реакция отстранения) в сторону, противоположную той, с которой раздался резкий сильный звук.

Звуковые двигательные рефлексы мышц барабанной полости . Эти безусловные рефлексы, возникающие в ответ на надпороговую звуковую стимуляцию, получили широкое распространение в современных аудиологии и сурдологии.

Слуховые вызванные потенциалы

Метод основан на феномене генерации в нейронах слуховых зон коры головного мозга биоэлектрических вызванных потенциалов , возникающих при озвучивании рецепторных клеток спирального органа улитки, и регистрации этих потенциалов при помощи их суммации и компьютерной обработки; отсюда и другое название метода — компьютерная аудиометрия . В аудиологии используют слуховые вызванные потенциалы для топической диагностики центральных нарушений звукового анализатора (рис. 6).

Рис. 6. Схематическое изображение усредненных вызванных слуховых биопотенциалов

Методы исследования слуховой трубы

Исследование слуховой трубы является одним из основных методов диагностики заболеваний как этого органа, так и среднего уха и их дифференциальной диагностики.

Скопические методы

При отоскопии нарушения функций слуховой трубы проявляются: а) втянутостью расслабленной и натянутой частей барабанной перепонки; б) увеличением глубины конуса барабанной перепонки, из-за чего короткий отросток молоточка выпячивается наружу (симптом «указательного пальца»), световой рефлекс резко укорочен или вовсе отсутствует.

При эпифарингоскопии (задней риноскопии) оценивают состояние носоглоточных устьев слуховых труб (гиперемия, сенехии, повреждения и др.), состояние трубных миндалин и аденоидной ткани, хоан, сошника, ретроспективу носовых ходов.

Пневмоотоскопия

Методика проводится с помощью воронки Siegle (1864), снабженной резиновым баллончиком для воздействия на барабанную перепонку воздушной струей (рис. 7).

Рис. 7. Воронка Зигле с пневматической приставкой

При нормальной вентиляционной функции слуховой трубы импульсное повышение давления в наружном слуховом проходе вызывает колебания барабанной перепонки. При нарушении вентиляционной функции слуховой трубы или при адгезивном процессе подвижность перепонки отсутствует.

Сальпингоскопия

Для осмотра носоглоточного устья слуховой трубы применяются современные оптические эндоскопы.

В настоящее время для осмотра слуховой трубы применяются тончайшие фиброскопы с управляемой оптикой на дистальном конце, которые могут проникать через слуховую трубу в барабанную полость для проведения туботимпанальной микрофиброэндоскопии .

Продувание слуховой трубы . Этот способ применяется как с диагностической, так и с лечебной целью. Для него используют специальный резиновый баллон, соединенный посредством резиновой трубки с носовой оливой, которую вставляют в ноздрю и плотно зажимают вместе с другой ноздрей. Обследуемый делает глоток воды, во время которого полость носоглотки перекрывается мягким небом, а глоточное отверстие слуховой трубы раскрывается. В этот момент баллон сдавливают, в полости носа и носоглотке повышается давление воздуха, который при нормальном функционировании слуховой трубы поступает в среднее ухо. Вместо глотка воды можно произносить звуки, при артикуляции которых происходит перекрытие носоглотки мягким небом, например «также-также», «ку-ку», «пароход» и др. При поступлении воздуха в барабанную полость в наружном слуховом проходе можно услышать своеобразный шум. При выслушивании этого шума применяется отоскоп Лютце , представляющий собой резиновую трубку, на концах которой находятся две ушные оливы. Одну из них вставляют в наружный слуховой проход обследующего, другую — в наружный слуховой проход обследуемого. Выслушивание осуществляется во время глотка при зажатом носе (проба Тойнби ).

Более эффективным способом определения проходимости слуховой трубы является проба Вальсальвы , которая заключается в попытке усиленного выдоха при плотно зажатом носе и губах. При этой пробе в случае проходимости слуховой трубы у обследуемого возникает ощущение распирания в ушах, а обследующий выслушивает при помощи отоскопа характерный дующий или хлопающий звук. Ниже приведен список наиболее известных проб.

До наших дней дошли принципы оценки проходимости слуховой трубы по степеням. А. А. Пухальский (1939) предложил классифицировать состояние вентиляционной функции слуховых труб по четырем степеням:

• I степень — шум выслушивается при простом глотке;
• II степень — шум выслушивается при пробе Тойнби;
• III степень — шум выслушивается при пробе Вальсальвы;
• IV степень — шум не выслушивается ни при одной из перечисленных проб. Полную непроходимость оценивают по отсутствию шума при проведении пробы Политцера с глотком воды. При невозможности определения проходимости слуховой трубы приведенными способами прибегают к ее катетеризации.

Катетеризация слуховых труб

Для проведения катетеризации слуховой трубы необходимы следующие инструменты (рис. 8): баллон Политцера (7) для продувания слуховой трубы; отоскоп Лютце (2) для выслушивания ушного шума, возникающего при прохождении воздуха через слуховую трубу, и ушной катетер (канюля Гартмана) для прямого продувания слуховой трубы способом ее катетеризации.

Рис. 8. Набор инструментов для катетеризации слуховой трубы: 1 — резиновый баллон; 2 — отоскоп — резиновая трубка для выслушивания шума; 3 — катетер для прямого зондирования слуховой трубы

Техника катетеризации слуховой трубы

Катетер вводят по общему носовому ходу клювом вниз до соприкосновения с задней стенкой носоглотки, поворачивают его на 90° в сторону противоположного уха и подтягивают до соприкосновения с сошником. Затем поворачивают катетер клювом книзу на 180° в сторону исследуемой слуховой трубы так, чтобы клюв был обращен к боковой стенке носоглотки. После этого клюв поворачивают кверху еще на 30-40°, чтобы колечко, находящееся у воронки катетера, оказалось направленным в сторону наружного угла глазницы. Завершающий этап заключается в поиске глоточного отверстия слуховой трубы, во время которого могут быть определены валики этого отверстия (задний и передний). Попадание в отверстие характеризуется ощущением «захвата» конца катетера. Далее вставляют конический конец баллона в раструб катетера и легкими движениями нагнетают в него воздух. При проходимости слуховой трубы прослушивается дующий шум, а при отоскопии после продувания обнаруживается инъецированность сосудов барабанной перепонки.

Ушная манометрия основана на регистрации повышения давления в наружном слуховом проходе, возникающем при повышении давления в носоглотке и наличии проходимости слуховой трубы.

В настоящее время исследование функции слуховой трубы проводят при помощи фонобарометрии и электротубометрии .

Фонобарометрия позволяет косвенным путем устанавливать величину давления воздуха в барабанной полости и контролировать состояние вентиляционной функции слуховой трубы.

Импедансная аудиометрия (англ. impedance , от лат. impedio — препятствую, оказываю сопротивление). Под акустическим импедансом понимают комплексное сопротивление, которое испытывают звуковые волны, проходящие через определенные акустические системы и приводящие эти системы в вынужденные колебания. В аудиологии исследование акустической импедансометрии направлено на определение качественных и количественных характеристик звукопроводящей системы среднего уха.

Современная импедансометрия включает измерение абсолютной величины входного импеданса, т. е. акустического сопротивления звукопроводящей системы; регистрацию изменений входного импеданса под влиянием сокращения мышц барабанной полости и ряд других показателей.

Акустическая рефлексометрия позволяет оценить рефлекторную деятельность мышц барабанной полости и диагностировать нарушения слуховой функции на уровне первого нейрона. Основными диагностическими критериями являются: а) величина порога стимулирующего звука в дБ; б) длительность латентного периода акустического рефлекса, отражающая функциональное состояние первого нейрона, от начала звукового стимула до рефлекторного сокращения ипси- или контралатеральной стременной мышцы; в) характер изменений акустического рефлекса в зависимости от величины надпорогового звукового стимула. Указанные критерии выявляют при измерении параметров акустического импеданса звукопроводящей системы.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Под аудиометрией понимается медицинская процедура измерения уровня человеческого слуха, который характеризуется полнотой биофункциональной восприимчивости анализатора слуха у человека и возникновением нарушений в анатомическом строении. Термин «аудиометрия» был образован путем слияния двух слов – латинского audio (слышать) и греческого metreo (измерять).

Для проверки слуха и проведения аудиометрии необходимо обращаться на консультацию к (лор-врачу), .

Принцип и особенности процедуры

Человек со здоровым слухом отлично воспринимает как разговорную речь, так и речь, которую другие произносят шепотом. Но иногда подобная чувствительность может снижаться и более тихую речь либо шепот человек слышать перестает. Это происходит вследствие травм, врожденных дефектов, профессиональных видов деятельности, влияющих на слух, болезней. Для оценки восприимчивости различной тональности звуков в медицине и применяется аудиометрия слуха.

Методика аудиометрии слуха помогает распознать порог восприятия звуков у каждого конкретного пациента в определенный момент времени. Процедура очень проста и не требует для проведения наличия сложной аппаратуры. Вся техника, используемая в ходе аудиометрии, – это камертоны и аудиометры.

Главный критерий нормы слуха – это возможность распознавания шепота человека, который произносится на расстоянии шести метров от исследуемого уха. При использовании в ходе проверки аудиометра можно выявить как уровень чувствительности слуховосприятия, так и место поражения в организме, которое мешает нормальному функционированию слухового аппарата.

Аудиометрия проводится очень просто. В ту ушную раковину, которая в данный момент подлежит исследованию, подается звуковой сигнал необходимой доктору для определения состояния частоты и силы. Если пациент сигнал воспринимает (то есть слышит), он нажимает на кнопку, если не распознает – то не нажимает. Данный процесс отлично характеризует порог слышимости.

При проведении компьютерной аудиометрии пациент должен заснуть. Накануне на его голове фиксируются специальные датчики, которые воспринимают перемены в силе мозговых волн. Компьютер при помощи специальных электродов помогает самостоятельно проконтролировать все мозговые реакции пациента и выстроить на их основе диаграмму.

Показаниями для проведения процедуры по измерению уровня слуха являются:

• хроническая либо острая глухота;
• воспалительный процесс среднего уха – отит;
• процесс подбора слухового аппарата для пациента;
• проверка эффективности проводимой терапии.

Аудиометрия не имеет противопоказаний. Ее можно проводить в любое время, пациент при этом не испытывает никакого дискомфорта либо болезненных ощущений. По времени процесс длится около получаса.

Разновидностей современной аудиометрии очень много, она может быть:

• тональной;
• пороговой;
• компьютерной;
• речевой;
• объективной;
• игровой;
• надпороговой;
• скрининговой.

Проведение тональной аудиометрии

Чтобы точнее измерить предельный порог звукового восприятия пациента, специалист проводит тестирование слуха в диапазоне от 125 до 8000 герц. При тональной аудиометрии становится возможным определение минимального и максимального значений уровня звука, которые комфортны для исследуемого лица.

Используется в ходе данной процедуры аудиометр, где при помощи наушников, которые подключены к аппарату, в ушную раковину происходит подача сигнала определенной тональности. Если пациент сигнал услышал, он нажимает на специальную кнопку, а если этого не происходит, то тональность сигнала повышается. Это происходит вплоть до того момента, когда сигнал становится слышимым и кнопку пациент нажимает. Данный показатель является нижней границей уровня слуха больного. Максимальный уровень определяется точно по той же схеме.

Тональная аудиометрия может использоваться для любого возраста пациентов, однако для малышей больше подходит игровая форма. В результате исследования специалист получает точную и полную картину слуховых параметров больного.

Особенности пороговой методики

Пороговую аудиометрию производят при помощи аудиометра. Минимальная частота аппарата составляет 125 герц, а далее она будет порогово увеличиваться с разбегом в 67,5 герц до максимальной частоты, предусмотренной конкретной моделью аудиометра. Проводится подобная процедура в звукоизолированном кабинете. Если такие условия не созданы, то специалист обязан учесть воздействие внешних шумов на результаты тестирования. Чтобы сгладить подобное несовершенство проводимой процедуры часто применяются внутриушные наушники, которые способны повышать точность исследований по выявлению уровня слуха.

Преимуществами внутриушных наушников является возможность снижения стороннего шума, уменьшение потребности применения звуков маскировки из-за межушного расслабления, исключение коллапса наружных слуховых ходов. Особую важность данные преимущества играют в работе с новорожденными. Точность и регулярность повторения результатов говорит о том, что данная методика может считаться очень надежной. При этом, анализируя график индивидуальной воздушной проходимости, специалист имеет возможность делать выводы об уровне функционирования среднего уха и его состоянии.

При полной глухоте данная методика не позволяет сразу выявить участок поражения, для его определения нужно обязательно провести дополнительные надпороговые тесты. Среди подобных методик особой популярностью пользуются тесты Фоулера или Лангенбека, различные шумовые методики. Подобные виды анализов уточнят для специалистов, где именно располагается повреждение – в ушном лабиринте, в клетках преддверного либо слухового нерва.

Использование компьютерной и речевой аудиометрии

Компьютерная аудиометрия представляет собой самую точную методику определения остроты слуха. Компьютерное оборудование предоставляет пациенту полную свободу действий и движений, он может расслабиться и не сосредотачиваться на том, чтобы своевременно услышать те или иные звуки. Аппаратура сама способна определить все предельные значения, она воздействует абсолютно безболезненно и безопасно, поэтому подобный метод широко применяется для постановки точного диагноза даже у новорожденных.

При речевой аудиометрии, наоборот, все действия осуществляются исключительно пациентом и доктором без применения каких-либо технических средств и приспособлений. Это наиболее ранний метод определения слухового порога. Результат данной процедуры может во многом предопределяться не слухом, а интеллектом и словарным запасом больного человека. Подобная методика может давать разные результаты при произнесении аудиометристом отдельных слов либо их компоновки в предложения. Предложения всегда лучше воспринимаются пациентами и легче различаются.

Современная медицина практически не использует подобную методику. Применяется она сегодня исключительно в тех случаях, когда специалистам необходимо тестировать пациента для выбора ему подходящего слухового аппарата.

Особенности объективной аудиометрии

Объективная методика применяется у новорожденных и в судебно-медицинской отрасли. Она основана на аналитических особенностях условных и безусловных рефлексов организма человека, которые должны реагировать на аудиораздражители разной частоты. Реакции организма могут фиксироваться при данном способе по независящим от воли обследуемого организма причинам.

Среди безусловных рефлексов, которые рассматриваются при объективной аудиометрии, можно выделить расширяющиеся глазные зрачки или улитково-зрачковую реакцию, смыкающиеся веки при внезапных звуках или ауропальпебральный рефлекс, торможение сосания у новорожденного при различных звуках, сокращательную способность круговой глазной мышцы, кожно-гальванические изменения, реакции сосудистой системы.

Современная объективная аудиометрия подразделяется на акустическую импедансометрию, включающую в себя процесс регистрации рефлекса акустики, и тимпанометрию, электрокохлеографию, электроэнцефалоаудиометрию. При этом тимпанометрия помогает оценивать подвижность барабанных перепонок, цепочку костной части слухового аппарата пациента, а с помощью акустического рефлекса регистрируется сигнал, проходящий от внутриушных мышц, в качестве ответа на воздействие на барабанную перепонку пациента. Электрокохлеография позволяет электрически стимулировать слуховой нерв, а электроэнцефалоаудиометрия демонстрирует врачу потенциал мозговой слуховой зоны.

Игровая методика

Игровую аудиометрию в большей степени используют при работе с деткой категорией пациентов. Рефлекторно нажимать на безжизненные кнопки дети долго не могут, поэтому в методике применяется принцип использования игровых моментов. Например, при услышанном звуке и нажатой при этом кнопке маленький пациент сможет увидеть новую яркую картинку либо какой-то игровой предмет, что будет его стимулировать выполнять команды врача-сурдолога.

При игровой аудиометрии часто используется тональный аудиометр, который предложил когда-то специалист Ян Лесак. Аудиометр представляет собой игрушечный дом с человечками, животными, транспортными средствами. Маленькому пациенту выдается пульт в виде грибка, которым он сможет выполнять определенные действия при правильных условиях. Например, чтобы освободить из плена человечка, маленький пациент должен дождаться, когда его об этом попросят и нажать соответствующую кнопочку на грибке. Так аудиометрист понимает, что его подаваемый сигнал был услышан ребенком. Похожая методика предлагается и врачом Косачевым, существуют также методики определения слуха у маленьких пациентов, тестированные другими специалистами в данной отрасли.

Важность аудиометрии у детей выражается в том, что при плохом уровне слуха, у малышей присутствует задержка и в речевом развитии.

Методика надпороговой аудиометрии

Надпороговая методика проверки остроты слуха была предложена и апробирована Люшером. Благодаря данному методу специалисты имеют сегодня возможность оценивать дифференциальный порог звуковой силы – индекс малых приростов интенсивности. Данное исследование наиболее часто проводится, если существует риск возникновения увеличения объема лимфы в полости внутреннего уха (болезнь Меньера), слуховой невриномы (доброкачественное новообразование, источником которого является слуховой нерв). Применяется методика надпороговой аудиометрии при односторонней тугоухости, однако может использоваться и при двусторонней аномалии слухового аппарата. При этом в каждое ухо будет подаваться определенный звуковой сигнал, который должен соответствовать пороговой норме конкретного слухового аппарата. К примеру, если на одном ухе пороговое значение должно быть равно 5 децибелам, то на втором – допустимое значение может быть равным 40. При этом, тот сигнал, который поступает на больное ухо, постепенно увеличивают на 10 децибел, а граничное звуковое значение, подаваемое на здоровое ухо, приводят в такое соответствие, чтобы пациенту казалось, что в оба уха подан сигнал единой интенсивности. Так производится выравнивание тональности с постепенной градацией в один порог, равный 10 децибелам.

Применение скрининговой аудиометрии

Медицинский аудиометр сегодня может быть представлен тремя разновидностями аппаратов – поликлиническим, скрининговым или клиническим. Простейшим устройством является скрининговый аудиометр, который предоставляет специалисту гораздо более широкое поле возможностей в ходе проведения процедуры, чем тот же поликлинический аппарат.

Тональная диагностика слышимости производится в данном случае по показателям звукопроводности воздушных масс. Скрининговый аудиометр является мобильным устройством, его функциональные возможности позволят специалисту индивидуально подбирать частоты и тональность производимых звуков. Тестировать пациента при этом возможно как в ручном, так и в автоматическом режиме.

В ходе тестирования параллельно подключенный отоскопический аппарат поможет оценить уровни слышимости и комфортного для пациента звучания. При помощи подключенного микрофона врач имеет возможность связаться с пациентом, а с помощью принтера есть шанс получить аудиограмму в печатной форме.

Кабинет и результаты процедуры

Чтобы результаты аудиометрии были объективными, процедуру следует проводить в хорошо изолированной комнате, где минимизировано параллельное влияние сторонних шумов на ход процесса. Также пространство, где проходит обследование, должно защищаться от электрических и магнитных волн.

В помещении должно быть свободно, особенно при речевом методе, а расстояние от пациента до врача должно составлять не менее 6 метров. Лучшим местом проведения данной диагностики является специализированная камера акустики, которая приспособлена под аудиометрию.

После процедуры специалист получает несколько специальных графиков на двухосевых плоскостях. На горизонтальной оси стоят деления, выраженные в герцах, и характеризуют они частоты тонов. Вертикальная ось демонстрирует интенсивность звука в децибелах. Звуковосприятие правого уха показано на кривой красного цвета, на которой есть кружки, а левого – на синей кривой с крестиками.

Тедеева Мадина Елкановна

Специальность: терапевт, врач-рентгенолог .

Общий стаж: 20 лет .

Место работы: ООО “СЛ Медикал Груп” г. Майкоп .

Образование: 1990-1996, Северо-Осетинская государственная медицинская академия .

Повышение квалификации:

1. В 2016 году в Российской медицинской академией последипломного образования прошла повышение квалификации по дополнительной профессиональной программе «Терапия» и была допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности терапия.

2. В 2017 году решением экзаменационной комиссии при частном учреждении дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации медицинских кадров» допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности рентгенология.

Опыт работы: терапевт – 18 лет, врач-рентгенолог – 2 года.

Для чего нужна проверка слуха?
Потребность проверки слуха возникает довольно часто, так как современная цивилизация создает множество ситуаций и обстоятельств, угрожающих правильной деятельности органов слуха или травмирующих, нарушающих слух. Рано замеченное нарушение слуха, вызванное, например, шумом машин на производстве, может спасти от глубокой глухоты работника, предупредить о необходимости смены работы. Постоянно проверять слух следует страдающим острыми и хроническими заболеваниями уха, а также принимающим лекарства, которые могут повреждать структуру внутреннего уха.

Как проверить слух?
Врачи сурдологи могут проверить слух несколькими способами. Самым простым является проверка с помощью шепота и громкой речи. Для этого не требуется никакого оборудования, достаточно помещения длиной около 7 м.
Пациент становится на расстоянии 6 м от проверяющего, поворачивается к нему одним ухом, другое закрывает пальцем. Слух в норме, если пациент слышит и повторяет все слова, звучащие шепотом на расстоянии 6 м, лучше всего произносить числа: 99, 88, 76, 54, 47, 32, 29, 11, 7.
Если пациент не слышит, проверяющий уменьшает расстояние до тех пор, пока пациент не повторит прозвучавшие числа. Если же пациент не слышит шепота даже на близком расстоянии, для дальнейшей проверки используется разговорная речь. Для такой проверки не проверяемое ухо изолируют с помощью специальной трещотки.

Что такое проба Медонского?
Существует простой способ установить, какой характер носит ослабление слуха. Это так называемая проба Медонского, которая позволяет определить, поврежден аппарат передачи звука (элементы уха наружного и среднего) или приемный аппарат (чувствительно-нервный, внутреннее ухо). Проверяющий произносит над головой пациента слова так громко, чтобы он их слышал и повторял. После нескольких слов проверяющий нажимает указательными пальцами на оба ушных козелка пациента, закрывая слуховые проходы, при этом не прерывая речи. Пациент с повреждением среднего уха слышит по-прежнему и повторяет звучащие слова, тогда как при повреждении наружного уха не слышит вообще или слышит только некоторые слова.

Какие еще методы исследования слуха существуют?
Другие методы исследования слуха более сложные и требуют не только определенных умений, но и соответствующей техники. Основным методом исследования слуха, проводимым в отоларингологических и аудиологических кабинетах, является аудиометрическое исследование, результат которого представляется в форме графика на аудиограмме. Аудиометрйческие кривые указывают на дефекты слуха у каждого из передаваемых тонов, что выражается в децибелах. Аудиометрическое исследование позволяет дать количественную и качественную оценку нарушениям слуха, делает возможным также определение состояния органа слуха.

Обследование слуха в условиях поликлиники.Подбор слухового аппарата

Как проверить слух у ребенка или даже младенца? Если вы задаетесь этим вопросом, а также не знаете где можно проверить слух вашему ребенку обратитесь в ближайшую поликлинику. Все дети, имеющие факторы риска по тугоухости и глухо­те, а также часто болеющие должны быть взяты под особое наблюдение педиатра и оториноларинголога районной поли­клиники. Необходимо с помощью простых, не требующих сложного аппаратурного оснащения методик проверить слух у детей.

1. Поведенческий скрининг

Известно, что одним из важнейших условий своевременно­го выявления нарушений слуха у ребенка (младенца) являются профилакти­ческие скрининговые обследования. С этой целью с успехом могут использоваться методики, основанные на регистрации поведенческих безусловных ориентировочных (0-1,5-2 года) и условно-рефлекторных (2-3 года) реакций на звук, а также обследование слуха речью (с 2-3-х лет). Такие методики не тре­буют сложного аппаратурного оснащения и занимают не более 5 минут.

Практика показывает, что при регистрации безусловнорефлекторных реакций наиболее информативными и легко регис­трируемыми у детей первого года жизни являются:

• мигание век младенца;
• реакция вздрагивания всего тела (реакция Моро);
• замирание или «застывание» ребенка;
• движение конечностей, разведение рук и ног в стороны;
• поворот головы к источнику звука или от него;
• гримаса (нахмуривание бровей, зажмуривание глаз);
• сосательные движения;
• пробуждение спящего ребенка в сочетании с легкой дро­жью всего тела;
• изменение ритма дыхания;
• широкое открывание глаз.

В ходе обследования следует помнить, что скрытый пери­од реакции ребенка на звук может достигать 3-5 сек. Повторные сиг­налы следует подавать после угасания предыдущей реакции.

Проверку слуха ребенка желательно проводить тогда, когда он чувствует себе комфортно. Он сыт, сух, здоров, у него налажен эмоциональный контакт с человеком, проверяющим его слух. Обследовать слух детей первых трех месяцев жизни лучше в стадии легкого сна (за 1 час до кормления или через 1 час после кормления).

Чтобы при проверке слуха облегчить младенцу старше 3-х месяцев «процесс» реагирования на звук и лучше видеть проявления этой реакции, каждый раз, в случае поворота малыша в поисках источника звука, необходимо уложить его голову вновь на затылок. Если при предъявлении звуковых сигналов справа и слева ребенок постоянно поворачивает голову в одну и ту же сторону, независимо от расположения источника звука, это мо­жет свидетельствовать об односторонней потере слуха. Такой ребенок должен быть направлен на аудиологическое обследование в сурдологопедический кабинет (центр).

2. Обследование слуха с помощью звукореактотеста

В качестве звуковых стимулов в звукореактотесте используются тоны частотой 0,5, 2,0 и 4,0 кГц и широкополосный шум интенсивностью 40, 65 и 90 дБ.

Выбор звукового стимула зависит от возраста малыша:

• 0-4 мес. - широкополосный шум интенсивностью 90 дБ,
• 4-6 мес. - широкополосный шум интенсивностью 65 дБ,
• 6-12 мес. - широкополосный шум интенсивностью 40 дБ,
• 1-2 года - тон 4,0 кГц, а затем 0,5 кГц интенсивностью 40 дБ.

Известно, что большинство детей чаще реагируют на звук правым ухом («правши»), поэтому обследование следует начинать с правого уха. При наличии реакции звук предъявля­ется еще раз. Если ребенок отреагировал и на повторный звук, проверяется второе ухо. При отсутствии реакции на 2-3 предъявления звука его интенсивность увеличивается.

Детей старше 2 лет следует обследовать шепотной речью. Если ребенок не говорит к двум годам, то сам факт отсутствия речи является достаточным поводом для обследования его слуха в специализированном учреждении. Его слух можно проверить с помощью звукореактотеста на основе регистрации условной двигательной реакции на звук. Ребенка учат в мо­мент звучания тона 0,5 кГц интенсивностью 65 Дб выполнять какое-либо игровое действие: надевать кольцо на стержень пирамиды, бросать пуговицу в баночку, класть кубик в машину. Для этого проверяющий вначале выполняет действие ру­кой ребенка, а затем предлагает ему действовать самостоя­тельно. Если ребенок реагирует на данный звук, то уровень интенсивности снижается до 40 дБ. Затем проверяется, ощу­щает ли он тон 4,0 кГц при данной интенсивности. Если выработать условную двигательную реакцию не удается (при низком уровне психо-моторного развития), то ребенка обследуют на основе безусловноориентировочной реакции, как описано выше.

3. Когда нужно проверять слух ребенку и где? Как купить слуховой аппарат?

Следует направлять ребенка на обследование слуха в сурдологопедический кабинет в следующих случаях:

• до 4-х месяцев, если он не реагирует на широкополосный шум интенсивностью 90 дБ (или отмечается нечеткая реакция: то есть, то нет);
• 4-6-ти месяцев, если он не реагирует на широкополосный шум интенсивностью 65 дБ (или отмечается нечет­кая реакция) и/или не может локализовать источник звука, т.к. последнее свидетельствует о возможности одностороннего снижения слуха;
• 6-12-ти месяцев, если он не реагирует на широкополос­ный шум интенсивностью 40 дБ (или отмечается нечеткая реакция) и/или не может локализовать источник звука;
• старше года, если он не реагирует на тоны аудиометра 4,0 и 0,5 кГц интенсивностью 40 дБ (или отмечается не­четкая реакция) и/или не может локализовать источник звука;

При отсутствии звукореактотеста или при невозможности провести обследование с привлечением второго человека проверить слух младенцев, а также маленьких, еще не говорящих детей можно используя метод «гороховых проб».

4. Исследование слуха с использованием метода «гороховых проб»

Данный метод был предложен Институтом раннего вмешательства С.-Петербурга. Он не требует никакого аппаратурного оснащения и доступен ЛОР-врачам, педиатрам, не­вропатологам, медсестрам кабинета здорового ребенка.

Для обследования необходимы четыре пластмассовые ба­ночки, например, из-под «киндер-сюрприза», фотопленки или упаковки лекарства УПСА. Три баночки на одну треть заполняются:

• первая - нелущенным горохом, сотрясение которого создает звук интенсивностью 70-80 дБ;
• вторая - гречкой-ядрицей, сотрясение которой создает звук интенсивностью 50-60 дБ;
• третья - манкой, сотрясение которой создает звук интенсив­ностью 30-40 дБ.
• четвертая баночка остается пустой. Каждые три месяца на­полнители в баночках следует заменять.

Желательно, чтобы обследование проводили два человека (врач и медсестра): один подает сигналы, а другой наблюдает за реакциями ребенка.

Малыш располагается на пеленальном столе или сидит на руках у матери, врач вступает с ним в эмоциональный кон­такт (так же, как и при обследовании звукореактотестом). По его сигналу медсестра, стоящая позади малыша, трясет ба­ночки на расстоянии 20- 30 см от правого и левого уха. При этом в одной руке у нее баночка с крупой, а в другой - пустая баночка. Движения рук должны быть синхронными и симмет­ричными. При проверке второго уха баночки меняют места­ми. Врач наблюдает за безусловными ориентировочными ре­акциями ребенка при подаче звукового сигнала: замирание, активизация движений, моргание, поиск источника звука и т.п.

Безусловные ориентировочные реакции при повторных предъявлениях быстро угасают (т.е. ребенок перестает реаги­ровать на звуки, доступные его слуху), поэтому обследование следует начинать с более тихих звуков: первая - баночка, за­полненная манкой, затем - гречкой и только потом - горо­хом. Если ребенок четко реагирует на звучание баночки с ман­кой и может локализовать звук, т.е. определить его направление (при нормальном слухе это становится возможным с 4-5 месяцев), то другие звучания можно не предъявлять.

В том случае, если обследование проводит один человек, то он располагается перед ребенком, чтобы видеть изменения его реакций в ответ на звуковые стимулы. При этом следует обратить особое внимание на симметричность и синхронность движений обеих рук.

При нормальном слухе у ребенка старше 4-х месяцев от­мечаются безусловно-ориентировочные реакции на звуча­ние всех трех баночек: с манкой, гречкой и горохом; он оп­ределяет направление звука, т.е. поворачивает голову (или глаза) в сторону баночки с тем или иным наполнителем. До 4-х месяцев малыш реагирует на звучание баночек с гречкой и горохом, но не локализует их звучание; на звук баночки с манкой малыш обычно не реагирует.

На обследование слуха в сурдологопедический кабинет ребенка следует направлять:

• до 4-х месяцев, если он не реагирует на звучание бано­чек с гречкой и горохом (или отмечается нечеткая реак­ция: то есть, то нет),
• старше 4-х месяцев, если он не реагирует на звучание хотя бы одной баночки, например, с манкой или не мо­жет локализовать источник звука, т.к. последнее сви­детельствует о возможности одностороннего снижения слуха.

5. Обследование слуха речью

Слух детей, уже владеющих в той или иной степени речью, следует проверять при предъявлении им хорошо знакомых слов шепотом с расстояния 6 м.

Наибольшие трудности возникают при обследовании ребенка второго-третьего годов жизни. Если малыш уже гово­рит, то, наладив с ним контакт, проверить слух можно в ходе выполнения им простых игровых упражнений. Необходимо выяснить у мамы, какие слова и фразы малыш понимает, как сам называет предметы, действия. Можно поместить перед ребенком игрушки: куклу, зайку, мишку, собачку и шепотом произносить фразы типа: Покажи мишку; Где собачка?; Покажи у куклы ручки (рот, глазки); Покажи у собачки хвостик. Сначала фразы произносятся около ребенка, а затем с расстояния 6 м (или 3 м, если ребенок стоит спиной). Если при про­изнесении шепотом заданий (или назывании игрушек, пред­метов) малыш их не выполняет, то поручения (слова) произносятся голосом разговорной громкости на небольшом расстоянии от него. В случае успеха аналогичная фраза произносится шепотом опять с расстояния 6 м.

Слух детей старше 3-х лет проверяется хорошо знакомыми им низко- и высокочастотными словами. Из этих слов составлены два списка, в каждом - 5 низкочастотных и 5 высокочастотных слова, например:

• зайчик, дом, Вова, шишка, рыба, часы, птичка, ухо, чай, волк;
• мыло, дым, чашка, окно, щи, Саша, город, чайка, море, спичка.

При обследовании слуха детей слова каждого списка предъявляются в случайной последовательности.

Ребенка ставят боком к проверяющему. В противополож­ное ухо вставляют ватный тампон, поверхность которого слег­ка смочена каким-либо маслом, например, вазелиновым.

Проверяющий просит ребенка повторять слова, которые он будет произносить шепотом. Первые два слова произносятся около него, а затем с расстояния 6 м (или 3 м, если ребенок стоит спиной). Ребенок может упрямиться, стесняться и не повторять слова. В этом случае следует предложить ему показывать соответствующие картинки, которые помеща­ются на столе перед ним. Если ребенок не узнал слово, произ­несенное шепотом, оно повторяется голосом разговорной громкости, а затем - шепотом. После предъявления следующих слов вновь повторяется то слово, которое вызвало зат­руднение. Аналогично вторым списком слов проверяется другое ухо.

Если в связи с низким уровнем общего и/или речевого развития обследовать слух ребенка речью не удается, его следует направить в сурдоцентр для исследования слуховой функции объективными методами.

Если ребенок дошкольного или школьного возраста (при обследовании и правого, и левого уха) адекватно реагирует на звучание низко- и высокочастотных слов, произносимых шепотом с расстояния не менее 6 м, это является показате­лем того, что у него слух в пределах физиологической нормы.

Если ребенок реагирует на шепот на меньшем расстоянии или не реагирует на него, можно заподозрить наличие у него снижения слуха. Такой ребенок должен быть направлен на обследование в сурдологопедический кабинет (центр).

Обследование слуха в образовательных учреждениях и реабилитационных центрах

Общеизвестно, что одной из причин отклонений в развитии ребенка может быть даже незначительное снижение слу­ха. Такое снижение слуха играет решающую роль в последую­щем общем развитии ребенка. Вот почему целесообразно обследовать слух всех детей, особенно тех, которые имеют факторы риска по тугоухости и глухоте, а также тех, кто отстает в развитии.

Слух детей следует проверять:

• при поступлении ребенка в образовательное учреждение (как в массовое, так и в специальное, коррекционное), в реабилитационный центр,
• после перенесения ребенком длительного или тяжелого заболевания, гриппа, отитов (по прошествии двух недель), паротита, кори, после лечения с применением антибиотиков с ототоксическим действием,
• при наличии у ребенка отставания в речевом развитии,
• при направлении ребенка на обследование (например, на психолого-медико-педагогическую комиссию (ПМПК) в связи с подозрением на наличие отклонений в развитии.

Методики, описанные выше, не требуют аппаратурного оснащения. Они доступны сотрудникам ПМПК, педагогам, психологам, медицинским сестрам, родителям. Несмотря на свою простоту, они позволяют выявить детей с подозрением на сниже­ние слуха. Выбор той или иной методики обследования зависит от возраста ребенка и от того, владеет ли он речью.

Проверить слух онлайн, к сожалению не представляется возможным, по целому ряду причин, которые мешают разработать методики для проверки слуха при помощи сети Интернет или телефонии. Онлайн можно проверить только музыкальный слух.

Для обследования слуха у детей Вы можете обратиться в Детский Сурдологический Центр .

Внимание! Если у вас не отображаются тесты, а вместо них вы видите пустую область, то необходимо установить последнюю версию Adobe Flash Player .

При возникновении необходимости проверить свой слух не каждый может оперативно посетить специалиста-сурдолога. Проверка слуха сегодня может быть выполнена без его участия, методов существует несколько.

Тест № 1 – диагностика слуха с помощью наушников

Проверить свой слух самостоятельно можно при помощи теста. Его нужно проходить только в наушниках. Для получения достоверного результата тест следует проводить в абсолютном безмолвии.

• Необходимо нажать на кнопку «Продолжить».
• Далее происходит калибровка уровня звука на персональном компьютере, как того требует программа. Настройки важно выполнить заблаговременно, ведь во время теста никаких изменений внести не удастся.
• На экране появится краткая инструкция, согласно которой тестируемый должен нажимать варианты «слышу» или «нет».
• После полного прохождения теста на экране появится результат.

Тест № 2 – проверка слуха аудиограммой, или метод аудиометрии

При выполнении данного теста важно правильно установить уровень громкости. Чтобы четко было слышно звук, необходимо обязательно использовать наушники. Данный метод позволяет графическим образом представить степень снижения слуха, соотношение порогов слышимости и диапазона звуков разговорной речи, конфигурацию аудиограммы и тип тугоухости.

Нужно откалибровать звук с помощью тестового сигнала. Затем через наушники будут выведены различные тональные сигналы. Все их услышать не получится, это нормально. Увеличивать громкость следует до тех пор, пока не будет слышен сигнал. Этот тест начинается с низкочастотного сигнала и заканчивается высокочастотным.

Тест № 3 – какой уровень звука в Гц вы слышите

Здоровый человек воспринимает волны в диапазоне 16-20 кГц - слышимый диапазон. Конечно же, с возрастом происходят некоторые изменения и слышимый диапазон сокращается. Некоторые люди не воспринимают отдельные частоты. Есть те, которые человек воспринимает не слухом, а осязанием, это частоты ниже 100 Гц. Происходит это из-за преломления звука, таким образом можно воспринимать звук, который не входит в слышимый человеком диапазон.

При помощи данного теста на проверку слуха человек имеет возможность определить границы порога чувствительности уха. Более того, данный метод можно проводить с целью диагностики акустической аппаратуры. Для ее настройки обычно используют генератор звуковых частот.

	20 Гц – звук напоминает гул, его ощущают все, никто не воспроизводит
	30 Гц – низкий звук
	40 Гц – слышно, но очень тихо
	50 Гц – слышат немногие люди, похоже на тихий гул
	60 Гц – слышат многие люди, даже через плохие и дешевые наушники
	100 Гц – граница низких частот, далее начинается диапазон прямой слышимости
	200 Гц	– средняя частота
	500 Гц
	1 кГц
	2 кГц
	5 кГц – с этой частоты начинаются высокие частоты
	10 кГц – если вы этого не слышите, то у вас серьезные проблемы со слухом, обязательна консультация врача
	12 кГц – если не слышно, то это начальная ступень тугоухости
	15 кГц – эту частоту не слышит часть людей после 60 лет
	16 кГц – эту частоту не слышат практически все после 60 лет
	17 кГц – эту частоту не слышат многие люди среднего возраста
	18 кГц – проблемы с данной частотой возникают при возрастных изменениях в ухе
	19 кГц – предельная частота среднестатистического слуха
	20 кГц – частота, которую слышат исключительно дети

Если в результате теста, при том что испытуемый - человек среднего возраста и здоровый, выяснится, что он не слышит звуки выше отметки в 15 кГц, значит, пришло время посетить врача, проблемы есть и их необходимо решать. Как правило, нарушение звуковосприятия происходит при тугоухости. Чтобы избежать недуг или как минимум отсрочить приближение ухудшения слуха, рекомендуется снизить продолжительность восприятия громких звуков. В свою очередь, ухудшение слуха может быть вызвано разрывом барабанной полости.

Тугоухоть может быть двух видов, в зависимости от того, какое ухо (внутреннее или наружное) имеет поражение. Для того чтобы это определить, следует сравнить пороги слышимости при воздушном и костном проведении звука. Вернемся к тесту.

Если тестируемый зрелого или даже пожилого возраста, эти показатели можно считать нормальными, связано это с тем, что в организме произошли возрастные изменения. Частоты ближе к 20 кГц, как правило, способны слышать только дети. Возрастной порог - 10 лет.

Стоит отметить, что существует такое понятие, как абсолютный слух. Это способность человека определять высоту и называть услышанные ноты без прослушивания звуков. Согласно статистике в мире на 1000 людей приходится один с абсолютным слухом.

Видео-тест на способность уловить частоту

Этот текст представляет собой тональную аудиометрию. Это не просто тест, а видео-тест, при помощи которого можно определить возможности каждого уха. С помощью теста отслеживается, каким образом меняется чувствительность каждого уха в отдельности с годами. Звуки проигрываются с различной частотой. После частоту необходимо повысить. Крайняя частота, которую уловит тестируемый, и будет являться показателем слухового возраста.

• 12 кГц - возраст менее 50 лет;
• 15 кГц - вы моложе 40 лет;
• 16 кГц - слух человека, которому меньше 30 лет;
• 17 -18 кГц - вы младше 24 лет;
• 19 кГц - слух моложе 20 лет.

Для того чтобы результат был максимально достоверным, следует использовать качественные наушники и смотреть видео в максимальном разрешении. Тест можно проводить детям.

Видео тест на самый острый слух в мире

Приложения для мобильных телефонов

Обследовать слух сегодня можно при помощи гаджетов. Для этого необходимо лишь установить на телефон следующие приложения.

uHear

Приложение uHear позволит узнать чувствительность слуха и определить, как человек способен адаптироваться к шуму вокруг себя. Для этого понадобится пройти два теста, по времени это не займет более пяти минут. Обязательный атрибут - наушники, причем можно выбрать любые, главное указать их вид в тесте. Принцип тестирования крайне прост: воспроизводятся шумы различной частоты, таким образом определяется граница слуха.

Тестируемый давит на кнопку сразу, как услышит звук. Это не должно быть рефлексом, отвечать необходимо правдиво, не стоит нажимать кнопку для того, чтобы улучшить результат.

В основе работы тот же принцип, что и у Hörtest. Если человек слышит звук левым ухом, следует нажать кнопку Left, если правым - Right. Результат читается весьма просто: оценивается возраст человека, согласно чувствительности его слуха. Если он совпадает или граничит с реальным возрастом, значит, все хорошо. Если разница довольно большая - нужно принимать кардинальные меры.

Как еще можно проверить слух

Остроту слышимости в домашних условиях можно проверить при помощи исследования слуха живой речью. Для этого понадобится напарник. Испытуемый должен занять удобную сидячую позу и плотно прикрыть одно ухо рукой. Второй человек должен шепотом называть двузначные числа. Отойти необходимо минимум на шесть метров. При нормальном слухе человек разберет названные цифры с данной дистанции. Часто время приема пациента подобную проверку фонематического слуха проводит лор.

Можно пройти тимпанограмму. В ходе процедуры запрещается разговаривать, двигаться и сглатывать слюну. В ухо вводят зонд, а затем, используя специальный насос, нагнетают воздух, который тут же отсасывается обратно. Таким образом, перепонка приходит в движение и появляется возможность оценить полученное давление. Звуковой сигнал оценивает отражение звука от перепонки.

Для исследования уровня слуха также используют камертон с частотой колебания 2048 Гц. С помощью данного обследования можно определить состояние звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата. Камертон нужно максимально поднести к уху и придерживать пальцами. Результат оценивает специалист.

Для того чтобы проверить слух, совсем не обязательно сразу же идти на прием к врачу. Кроме прохождения вышеописанных тестов онлайн можно найти в интернете множество различных анкет-тестов, которые представляют собой ряд вопросов, по ответам на которые программа сделает свое заключение относительно качества слуха. Этот вариант подходит тем, у кого явной проблемы нет. В ином случае необходимо посетить врача.