Кто первым удалил аппендицит. Высота стояния верхушек лёгкого. Другие типичные симптомы

23.02.2019

– это острая, реже хроническая форма воспаления придатка слепой кишки – аппендикса (червеобразного отростка). В зависимости от формы может протекать с болями в правой подвздошной области различной выраженности, нарушением пищеварения (тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов), повышенной температурой тела. При распознавании аппендицита опираются на положительные диагностические симптомы (Ситковского, Бартомье - Михельсона, Блюмберга - Щеткина), данные пальцевого исследования прямой кишки и влагалищного исследования, развернутого клинического анализа крови. Показано хирургическое вмешательство (аппендэктомия).

Причины аппендицита

В возникновении заболевания, как правило, принимает участие полимикробная флора, представленная кишечной палочкой, стафилококками, энтерококками, стрептококками , анаэробами. В стенку аппендикса возбудители попадают энтерогенным путем, т. е. из его просвета.

Условия для развития аппендицита возникают при застое кишечного содержимого в червеобразном отростке вследствие его перегиба, наличия в просвете инородных тел, каловых камней, гиперплазии лимфоидной ткани. Механическая блокада просвета отростка приводит к повышению внутрипросветного давления, расстройству кровообращения в стенке аппендикса, что сопровождается снижением локального иммунитета, активизацией гноеродных бактерий и их внедрением в слизистую оболочку.

Более высокий риск развития аппендицита существует у беременных женщин, что связано с увеличением матки и смещением слепой кишки и червеобразного отростка. Кроме того, предрасполагающими факторами к развитию аппендицита у беременных могут служить запоры, перестройка иммунной системы, изменение кровоснабжения тазовых органов.

Патанатомия

Аппендикс – рудиментарный придаток слепой кишки, имеющий форму узкой вытянутой трубки, дистальный конец которой оканчивается слепо, проксимальный - сообщается с полостью слепой кишки посредством отверстия воронкообразной формы. Стенка червеобразного отростка представлена четырьмя слоями: слизистым, подслизистым, мышечным и серозным. Длина отростка составляет от 5 до 15 см, толщина – 7-10 мм. Аппендикс имеет собственную брыжейку, удерживающую его и обеспечивающую относительную подвижность отростка.

Функциональное назначение червеобразного отростка до конца неясно, однако доказано, что аппендикс выполняет секреторную, эндокринную, барьерную функции, а также принимает участие в поддержании микрофлоры кишечника и формировании иммунных реакций.

Классификация

Различают две основные формы аппендицита – острую и хроническую, каждая из которых имеет несколько клинико-морфологических вариантов. В течение острого аппендицита выделяют простую (катаральную) и деструктивные формы (флегмонозный, флегмонозно-язвенный, апостематозный, гангренозный аппендицит). Катаральный аппендицит характеризуется признаками расстройства кровообращения и лимфообращения в отростке, развитием фокусов экссудативно-гнойного воспаления в слизистом слое. Аппендикс набухает, его серозная оболочка становится полнокровной.

Прогрессирование катарального воспаления ведет к острому гнойному аппендициту . Через 24 часа после начала воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на всю толщу стенки аппендикса, что расценивается как флегмонозный аппендицит . При данной форме стенка отростка утолщена, брыжейка гиперемирована и отечна, из просвета аппендикса выделяется гнойный секрет.

Если при диффузном воспалении формируются множественные микроабсцессы, развивается апостематозный аппендицит; при изъязвлениях слизистой – флегмонозно-язвенный аппендицит. Дальнейшее прогрессирование деструктивных процессов приводит к развитию гангренозного аппендицита. Вовлечение в гнойный процесс тканей, окружающих червеобразный отросток, сопровождается развитием периаппендицита; а его собственной брыжейки – развитием мезентериолита. К осложнениям острого (чаще флегмонозно-язвенного) аппендицита относится перфорация отростка, приводящая к разлитому или отграниченному перитониту (аппендикулярному абсцессу).

Свое своеобразие имеет клиника аппендицита у детей , пожилых людей, беременных, у пациентов с атипичной локализацией червеобразного отростка. У детей раннего возраста при остром аппендиците преобладает общая симптоматика, присущая многим детским инфекциям: фебрильная температура, диарея, многократная рвота. Ребенок становится малоактивным, капризным, вялым; при нарастании болевого синдрома может наблюдаться беспокойное поведение.

У пожилых пациентов клиника аппендицита обычно стерта. Заболевание нередко протекает ареактивно, даже при деструктивных формах аппендицита. Температура тела может не повышаться, боли в гипогастрии выражены незначительно, пульс в пределах нормы, симптомы раздражения брюшины слабые, лейкоцитоз небольшой. У лиц старшего возраста, особенно при наличии пальпируемого инфильтрата в подвздошной области, необходима дифференциальная диагностика аппендицита с опухолью слепой кишки, для чего требуется проведение колоноскопии или ирригоскопии .

Хронический аппендицит протекает с ноющими тупыми болями в правой подвздошной области, которые периодически могут усиливаться, особенно при физическом напряжении. Для клиники аппендицита характерны симптомы нарушения пищеварения (упорные запоры или поносы), ощущения дискомфорта и тяжести в эпигастральной области. Температура тела в норме, клинические анализы мочи и крови без выраженных изменений. При глубокой пальпации ощущается болезненность в правых отделах живота.

Диагностика

При осмотре пациента с острым аппендицитом обращает внимание стремление больного занять вынужденное положение; усиление болей при любом спонтанном напряжении мышц – смехе, покашливании, а также в положении лежа на левом боку вследствие смещения слепой кишки и ее отростка влево, натяжения брюшины и брыжейки (симптом Ситковского). Язык в первые часы влажный, покрытый белым налетом, затем становится сухим. При осмотре живота нижние отделы брюшной стенки отстают при дыхании.

Пальпация живота при подозрении на аппендицит должна проводиться с осторожностью. Важное диагностическое значение при аппендиците имеет симптом Ровсинга (характеризуется усилением болей справа вслед за толчкообразным надавливанием на живот в левой подвздошной области) и Щеткина-Блюмберга (усиление болей после легкого надавливания и быстрого отнятия руки от брюшной стенки).

В ходе осмотра хирурга проводится пальцевое ректальное исследование, позволяющее определить болезненность и нависание передней стенки прямой кишки при скоплении экссудата. При гинекологическом исследовании у женщин определяется болезненность и выпячивание правого свода влагалища. В крови при остром аппендиците обнаруживается умеренно выраженный лейкоцитоз 9-12х10*9/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и тенденцией к нарастанию изменений в течение 3-4 часов. УЗИ органов брюшной полости при остром аппендиците выявляет скопление небольшого количества свободной жидкости вокруг увеличенного червеобразного отростка.

Острый аппендицит следует дифференцировать от правосторонней почечной колики , острого холецистита и панкреатита , прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулита , ОРВИ , детскими инфекциями, копростазом, заболеваниями мочевыводящей системы и ЖКТ.

В диагностике хронического аппендицита используются контрастные рентгенологические исследования - рентгенография пассажа бария по толстому кишечнику, ирригоскопия. Для исключения новообразований слепой кишки может потребоваться колоноскопия.

Лечение аппендицита

Общепринятой тактикой при остром воспалительном процессе является как можно более раннее хирургическое удаление червеобразного отростка. На этапе догоспитальной помощи при подозрении на острый аппендицит показаны постельный режим, исключение приема жидкости и пищи, прикладывание холода к правой подвздошной области. Категорически воспрещается прием слабительных препаратов, использование грелки, введение анальгетиков до окончательного установления диагноза.

При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление червеобразного отростка через открытый разрез в правой подвздошной области или путем лапароскопии. При аппендиците, осложненном разлитым перитонитом , производится срединная лапаротомия для обеспечения тщательной ревизии, санации и дренирования брюшной полости. В постоперационном периоде проводится антибиотикотерапия.

По мнению хирургов, аппендэктомия при хроническом аппендиците показана, если отмечается упорный болевой синдром, лишающий больного нормальной активности. При относительно легкой симптоматике может быть применена консервативная тактика, включающая устранение запоров, прием спазмолитических препаратов, физиотерапию.

Прогноз и профилактика

При своевременной и технически грамотно проведенной операции по поводу аппендицита прогноз благоприятный. Трудоспособность обычно восстанавливается через 3-4 недели. Осложнениями аппендэктомии может явиться образование послеоперационного воспалительного инфильтрата, межкишечного абсцесса, абсцесса дугласова пространства, развитие спаечной непроходимости кишечника. Все эти состояния требуют экстренной повторной госпитализации. Причинами осложнений и летального исхода при аппендиците служат запоздалая госпитализация и несвоевременно выполненное оперативное вмешательство.

Код МКБ-10

Гаспар Траверси, «Операция», 1753 год

Когда мы рассматриваем частоту диагностики и лечения аппендицита в наши дни, можно предположить, что это заболевание было хорошо известно еще в древности. Ожидается, что какие-либо методы лечения должны были существовать. Однако большая часть истории аппендицита написана последние чуть более ста лет. Это не означает, что данная проблема со времен «отца медицины» не рассматривалась.
Конечно, абдоминальная хирургия, которую мы знаем сейчас, не является старым искусством и аппендэктомия в современном понимании тоже появилась не так давно. И все же. Учитывая большую распространенность аппендицита как у мужчин, так и у женщин, аппендэктомия в истории должна появиться раньше хотя бы той овариэктомии (удаления яичника). Так в чем же дело? Все дело в том, что о таком органе как «червеобразный отросток» было ничего неизвестно. А как лечить то, чего нет?

Вспомним, что в истории хирургии анатомическое описание человеческого тела было практически единственным источником информации почти полторы тысячи лет. За эти полтора тысячелетия по его трудам и делались выводы о различных заболеваниях. Важно то, что Гален не нашел червеобразного отростка. Вскрывать для изучения тела в Древнем Риме было запрещено и ему приходилось исследовать берберийских обезьян, у которых аппендикса не было. А то, что Гален не описывал и не видел, никто в средние века и не исследовал. Итак. Заболевание было, а про орган ничего не знали.

Первым, кто описал червеобразный отросток, был Беренгарио Да Карпи , профессор хирургии в Павии и Болонье (Италия). Произошло это только в 1522 году. Он пишет, что «в конец слепой кишки есть некий придаток, опущенный кнутри, толщиной около мизинца и длиной около 3 дюймов». Об аппендиксе через 20 лет напишет и дополнит свое описание несколькими иллюстрациями в своем легендарном семитомнике.
Стоит, однако, сказать, что аппендикс был изображен на зарисовке Леонардо Да Винчи , датированной 1492 годом, то есть на 30 лет раньше Да Карпи, но рисунок был опубликован лишь в 18 веке

1492 год. Зарисовка аппендикса Леонардо Да Винчи

Первым автором, назвавшим придаток слепой кишки «червеобразным отростком», был Габриэль Фаллопий в 1561 году.
Незадолго после этого, швейцарский анатом и ботаник (да, изучали все!) Каспар Баугин описал клапан в области перехода подвздошной (тонкой) в слепую (толстую) кишку. Кроме илеоцекального клапана он описал и аппендикс. Урчание в животе — это чаще всего и есть «песня илеоцекального клапана». Многие анатомы в последующем (Мидий, Морганьи, Санторини и др.) существенного уже не добавили. В основном долго бесполезно спорили о функции, вариантах расположения и о названии червеобразного отростка.

Аппендикс как причина заболевания

Первые мысли о том, что отросток может приводить к воспалению, возникли у немецкого хирурга, Лоренца Гейстера . При вскрытии в анатомическом театре тела казненного преступника, у которого обнаружил небольшой гнойник рядом с почерневшим червеобразным отростком. Вскрытие проводилось в 1711 году, но написал об этом в статье Гейстер только спустя 42 года, в 1753 году.
Потом была теория, что причиной воспаления отростка были инородные тела (При вскрытии находили косточки, булавки,каловые камни в аппендиксе. Сейчас такое тоже встречается, но редко).
1812 год Джон Паркинсон (J.W.K.Parkinson) впервые признал перфорацию аппендикса как причина смерти (не как факт инородного тела).

В конце 18 века микроанатомия аппендикса была довольно хорошо изучена: три его слоя, наличие слизистых желез, брыжейка, а также складки, которые формирует брюшина в этой области. Ряд исследователей стоит отметить ввиду важности открытий:
— В 1847 году Герлах обратил внимание на складку слизистой оболочки в области перехода аппендикса в слепую кишку. Эта складка може при воспалении перекрывать выход из аппендикса. Обычно выявляется 1-2 таких складки. Сейчас их называют клапанами Герлаха.
— Исследование Локвуда , 1891 год, который насчитал в червеобразном отростке около 150 лимфатических фолликулов.
— В следующем году Кладо описал складку брюшины, идущей от яичника к аппендиксу как дополнение его брыжейки.

Это было все про анатомию. А теперь про клинику. Как и с микробами, которые в микроскоп увидели, а то что они вызывают болезни, не понимали еще долго. Так и с клиникой аппендицита

Как описывали аппендицит в истории

Поскольку на заре медицины как таковой специализации еще не было, то об описании заболевания, схожего по симптомам с аппендицитом, можно найти у разных врачей. Например в «Гиппократовом сборнике» есть описание «тяжелого нагноения вокруг кишечника», что заставляет думать многих исследователей, что Гиппократ знал об аппендикулярном абсцессе.

Нужно понимать, что многие из этих абсцессов не были связаны с воспалением червеобразного отростка. Но это самая частая причина воспаления в правой подвздошной области. Вот как описывает врач Фернелий и такие описания для того времени типичны (клиника не представлялась чем то серьезным, пока не формировался большой абсцесс или же не начиналось серьезное осложнение в форме кишечной непроходимости):
«Девятилетний ребенок страдал от поноса, а бабушка, послушав совет «других старушек», решила дать ребенку айву. Известно, что плоды айвы очень терпкие в зеленом состоянии и могут помочь при диарее. Диарея не просто прошла, а осложнилась кишечной непроходимостью уже на следующий день. Был вызван врач, который применял клизмы и успокаивал живот — без эффекта. Вскоре развивась неукротимая рвота и через два дня ребенок умер. При вскрытии в полости аппендикса были обнаружены остатки айвы. В перекрывшемся айвой аппендиксе имелась перфорация, через которую в брюшную полость попало кишечное содержимое.» Любопытно то, что даже те, кто вскрывал такие случаи, редко обвиняли аппендикс в воспалительном процессе.

Но что же? Любой аппендицит в то время это верная смерть? В средневековых медицинских записях (Сарацен, 1642 г) есть описание болезни одной женщины, у которой сформировался большой абсцесс в правом боку и который вскрылся с образованием свища. В разное время есть 14 описаний формирования свища с последующим выздоровлением (очевидно, что выздоровевших было намного больше).

Некоторые врачи считали, что проблема в правой подвздошной области вызвана кишечной непроходимостью и предполагали, что препятствие может быть устранено проглатыванием маленьких свинцовых шариков. Врачи еще не понимали сути проблемы, поэтому шли большие споры о том, где лежала истинная патология правой подвздошной ямки. Встречались такие термины как: «простой тифлит», «перитифлитизм», «хронический тифлит», «апофизит», «эпитифлит». Этим показывалось, что проблему видели именно в слепой кишке.

Реджинальд Хебер Фитц (Reginald H.Fitz)

Такая путаница царила до 1886 года, когда патологоанатом из Бостона, Реджинальд Хебер Фитц (Reginald H.Fitz) опубликовал свою знаменитую монографию о болезнях червеобразного отростка. Он показал, что симптомы 209 случаев тифлита (воспаления купола слепой кишки) были идентичны симптомам, наблюдавшимся 257 случаев перфорации аппендикса. Это убедило медицинский мир в ключевой роли аппендикса в воспалении слепой кишки. Термин «аппендицит» как раз и ввел Реджинальд Фитц и вскоре его стали повсеместно применять.

Теперь про лечение аппендицита в прошлом

Совершенно очевидно, что аппендицитом люди страдали еще с зарождения человечества. Так например, гнойные воспаления в правой подвздошной ямке известны с глубокой древности. Английский египтолог и анатом, Графтон Смит (Grafton E.Smith) исследовал мумию египетской женщины,»у которой спайки происходили из аппендикса вблизи его верхушки и прикреплялись к стенке таза, что говорит о старом аппендиците». В раннюю христианскую эпоху есть описание абсцессов в правой подвздошной области, но хирургическое лечение всегда откладывалось до последнего момента, когда нагноение было явным. Многие врачи в древности предпочитали, чтобы абсцесс вскрылся сам. Да и вообще… Если суждено, пусть пациент умрет сам, нежели врач приложит к этому руку (легко могли обвинить врача в смерти пациента, тем более речь идет о времени, когда об антисептике и не слышали).

Так кто же первым удалил аппендикс?

Или, как спорят охотники: чей выстрел был последним. Если вас заинтересует вопрос: кто первым провел аппендэктомию и вы займетесь поиском по всемирной паутине, то очень скоро запутаетесь. Честно говоря, я и сам долго разбирался.
Итак, по порядку. Попробуем все же понять, почему все же медики спорят.

Очень важно понять, что «аппендицит» — такой какой мы его сейчас понимаем, как отдельное заболевание врачами начал восприниматься мировым сообществом с 1886 года после доклада Реджинальда Фитца. И разумеется, до этой даты лечение проводилось, но в понимании хирурга понятия «аппендицит» не было вообще. Лечили «абсцессы правой подвздошной ямки», «перитонит мышечной стенки», «тифлит» (воспаление купола слепой кишки). Или вообще причиной считали матку: «маточные нарывы».
И еще.
Консервативно-выжидательная тактика, т.е. ждать пока аппендицит нагноится, а уж потом оперировать была преобладающей вплоть до начала 20 века! То есть врачи ждали благоприятного исхода без операции, если нет — оперировали уже нагноение. Собственно, аппендэктомия стала «популярной» только после случая с аппендицитом короля Эдуарда VII в 1902 году.
Ну и одна маленькая заметка:
Общий наркоз впервые появился только в 1846 году, поэтому попробуем представить, какие трудности были у пациента и врача до этого. Использование больших доз опия в лечении интраабдоминальных воспалительных заболеваний было внедрено в 1838 году ирландским врачом Уильямом Стоксом из Дублина и стало стандартом до тех пор, пока спустя 50 лет эта практика не было оспорена хирургами. Хотя антиперистальтический эффект опиума возможно и позволял локализовать воспалительный процесс в некоторых случаях аппендицита, основная его польза, скорее всего, была в том, что пациенту давали спокойно умереть.

И если попытаться ответить на вопрос: кто же был первым, нужно правильно сформулировать его. Был первым в чем?

30 год нашей эры. Римский врач Аретей (Aretaeus Cappodocian) пишет: «Я сам сделал разрез абсцесса толстой кишки на правой стороне, рядом с печенью, когда выбежало большое количество гноя, который вытекал несколько дней, после чего пациент выздоровел»
Это первая информация, дошедшая до наших дней, о вскрытии абсцесса правой подвздошной ямки.

В средние века смельчаков почти не находилось. Один из таких: . Только этот французский хирург решался применять разрезы.

1735 год. Клавдий Амианд (Claudius Amyand), француз, который после гонений гугенотов был вынужден бежать с семьей в Англию.
Пациентом Клавдия был одиннадцатилетний мальчишка, у которого имелась паховая грыжа и сформировавшийся в ней каловый свищ. Причем свищ сформировался из червеобразного отростка, попавшего в грыжевой мешок и перфорированного проглоченной ребенком булавкой. Амианд вскрыл грыжу и удалил нагноившийся червеобразный отросток. Этот очень скромный (как отзывались о нем современники) хирург абсолютно достоин права первого, кто удалил червеобразный отросток. Только это была не аппендэктомия в современном понимании этого слова. Тот 1% паховых грыж, когда в грыжевой мешок попадает аппендикс, теперь называют грыжей Амианда.

1759 год. Местивье (J.Mestivier) произвел вскрытие абсцесса в правом паху у 45 летнего мужчины, который, несмотря на лечения, все же скончался. Причиной воспаления была проглоченная игла, попавшая в червеобразный отросток.
(Mestivier J. Journ. gen. de med. et de chir., 1759, X, 441)

Как раз вот после этих двух случаев были долгие увлечения теорией, предполагающей обструкцию аппендикса инородными телами.

1848 год. Генри Хенкок (H.Hancock), Лондон произвел вскрытие аппендикулярного абсцесса в правой подвздошной области у беременной женщины. Также рекомендовал такое лечение до наступления флуктуации или абсцедирования. Но несмотря на выздоровление пациента, многие врачи к такой тактике относились сдержанно.
(Hancock H. Disease of the appendix caeci cured by operation. Lancet 1848; 2:380-381)

1852 год. Российский хирург, П.С.Платонов произвел вскрытие аппендикулярного абсцесса (помогал ему сам ) и описал операцию в своей докторской диссертации «О нарывах подвздошной впадины» (абсцесс был вскрыт, но аппендикс не удалялся).
(Платонов П.С. О нарывах подвздошной впадины Военн.-мед. журнал, 1854, 68, 1. с. 75)

1853 год. Росийский хирург, профессор Петр Юрьевич Неммерт произвел вскрытие абсцесса с удалением аппендикса с наложением лигатуры. Пациентом был профессор В.Е. Энк, находящийся в клинике Пирогова. П.Ю. Неммерта, профессора медико-хирургической академии Петербурга, можно считать первым, кто произвел аппендэктомию при аппендикулярном абсцессе с перевязкой по методу лигатуры. Как и большинство зарубежных коллег, российские хирурги придерживались выжидательной тактики.

1867 год Уиллард Паркер (W.Parker), США. Аппендикс не удалял, только вскрыл абсцесс. Он сообщил в общей сложности о четырёх случаях и выступил за хирургическое дренирование после пятого дня болезни, но, не дожидаясь флюктуации. Этот хирургический подход заслужил определенное признание и позднее ему было приписано снижение летальности при аппендиците.
Parker W. An operation for abscess of the appendix vermiformis caeci. Med Rec. (NY), 1867, 2, 25-27

1880 год Роберт Лоусон Тайт (Robert Lowson Tait) вскрыл абсцесс и удалил аппендикс — это вероятно первая аппендэктомия в Англии. Талантливый Лоусон Тайт, ведущий в те годы Британский абдоминальный хирург и гинеколог, удалил 17-летней девушке гангренозно изменённый аппендикс. Пациентка выздоровела. О данной операции не сообщалось до 1890 года, За это время Тайт стал противником аппендэктомий. Интересно, что он негативно относился и к « «. На страницах журнала «Lancet» Тайт писал: «Да, нагноение происходит под воздействием микроорганизмов, тем не менее практика профилактического использования антисептиков мешает заживлению ран и оказывает общее неблагоприятное воздействие на весь организм». Кстати, Лоусон Тайт вместе с Марионом Симсом считают «отцами гинекологии».

1883 год. А вот этот год помнят в Канаде. Канадский хирург Авраам Гроувс . 10 мая 1883 года обследовав 12-летнего мальчика с болями и дефансом в правом нижнем квадранте живота, он посоветовал операцию по удалению воспаленного червеобразного отростка. Операция прошла успешно, мальчик поправился. Хотя Гроувс написал несколько научных работ, об этом случае он упомянул лишь в своей автобиографии, опубликованной в 1934 году.

1884 год. Эта цифра в англоязычной литературе встречается чаще всего как дата первой аппендэктомии. Независимо друг от друга, английский хирург Фредерик Магомед (F.Mahomed) и немецкий — Абрахам Кронлейн (Abracham Kronlein). Однако, в той же англоязычной литературе имеется уточнение (Trans Clin Soc Lond 1884-1885,18,285) , что Фредерик Магомед спланировал операцию, а оперировал сир Чартерс Джеймс Саймонд (sir Charters James Symonds). Что Саймонд, что Кренлейн вскрыли аппендикулярный абсцесс, затем удалив червеобразный отросток, перевязав его лигатурой. Но мы же с вами помним Петра Неммерта, проведшего подобную операцию за 31 год до этого, правда?

1886 год R.J.Hall Хирург Ричард Джон Холл из больницы Рузвельта в Нью-Йорке оперировал 17-летнего юношу с невправимой паховой грыжей. Было обнаружено, что грыжа содержит перфорированный червеобразный отросток. Он был успешно удалён, а тазовый абсцесс дренирован. Как это похоже на клинический случай, с которым столкнулся Клавдий Амианд 150 лет назад!
Hall RJ. Suppurative peritonitis due to ulceration and suppuration of the vermiform appendix; laparotomy; resection of the vermiform appendix; toilette of the peritoneum; drainage; recovery. NY Med J, 1886, 43,662-662.

1887 год Томас Мортон (Th.G.Morton), член-учредитель Американской Хирургической Ассоциации из Филадельфии, в 1887 году выполнил успешную аппендэктомию с дренированием абсцесса 27-летнему пациенту. По иронии судьбы, брат и сын Мортона ранее умерли от острого аппендицита.

1889 год А.А.Бобров удаляет часть червеобразного отростка из аппендикулярного инфильтрата

1894 год П.И. Дьяконов первым у нас в стране успешно удалил червеобразный отросток у ребенка.

1897 год Г.Ф. Цейдлер в 1897 г. Цейдлера считают первым в России, кто удалил аппендикс у беременной женщины.

Новое в аппендэктомии связано с именем гинеколога Курта Семма , который удалил аппендикс в 1981 году.

В заключение

Разработка методов лечения острого аппендицита в истории — заслуга коллектива врачей разных стран, консолидация опыта.
«Гонка аппендицита» началась еще в конце 19 века. Велись жаркие дискуссии: кто был первым?
Итак, абсцессы подвздошной ямки вскрывались еще два тысячелетия назад. До нас дошли труды Римского врача Аретея, который вскрыл абсцесс подвздошной ямки еще в 30 г н.э. Первым удалил отросток в 1735 году Клавдий Амианд, француз, проживающий в Англии. Все-таки он первый, хотя сути заболевания тогда не понимали и аппендикс предстал перед ним как артефакт при вскрытии паховой грыжи. Первым вскрыл абсцесс подвздошной ямки и произвел аппендэктомию наш соотечественник — Петр Юрьевич Неммерт в 1853 году (и хотя гнойный аппендикс и был удален как артефакт, целью было дренирование гнойника). Первый шотландец в Англии — Лоусон Тайт, 1880 год, талантливейший гинеколог, правда сообщил об этом мировому сообществу только через несколько лет. Первый канадец — Авраам Гроувс, 1883 год увы, тоже сообщил о своем клиническом случае только в 1932 году. Первый немец — Абрахам Кронлейн (тоже вскрыл абсцесс с последующим удалением отростка, как и Неммерт) 1884 год. Первым в США был Ричард Джон Холл 1886 год. Первым удалившим аппендикс лапароскопически — гинеколог Курт Семм 1981 год (правда техника операции была так сложна, что повторить ее мог только мастер).

Отказались в последующем из-за проблем с пищеварением у оперированных в дальнейшем. Червеобразный отросток нужен для полноценного развития . А так, в истории хирургии приницип — «нет органа — нет проблемы», довольно часто прослеживается))

А разве так можно? В 2018м живемс…

Ответить

Аппендэктомия — сейчас метод выбора при лечении острого аппендицита. Лапароскопически или нет — это вопрос оснащения больницы. Лапароскопических операций сейчас намного больше, чем 10 лет назад.

Первое описание червеобразного отростка слепой кишки принадлежит итальянскому врачу и анатому Berengario Da Capri (1521), но изображение отростка ясно видно на анатомических рисунках Leonardo Da Vinci, сделанных еще раньше, в 1492 году, не публиковавшихся до конца XVIII столетия . В фундаментальном труде Andreas Vesalius «De tabrica humani corporis» (1543) также имеется изображение аппендикса, не сопровождающееся его описанием .

Германский врач Lorenz Herster в 1711 году опубликовал первое описание случая перфоративного аппендицита с формированием абсцесса. Это наблюдение явилось результатом анатомического вскрытия казненного преступника и не имело каких-либо клинических данных, отражающих течение болезни .

Парижский хирург Mestivier 1759 году сообщил об аутопсии тела 45-летнего мужчины, умершего после вскрытия и дренирования абсцесса правой подвздошной ямки . Он расценил формирование абсцесса, как следствие перфорации аппендикса булавкой. Конечно, хирургическое лечение, заключавшееся во вскрытии абсцессов правой подвздошной ямки, производилось и раньше, о чем можно найти упоминание в трудах Aretaeus Cappodocian более двух тысяч лет назад .

Несмотря на все возрастающее число сообщений о секционных находках омертвевшего червеобразного отростка, его роль в возникновении внутрибрюшных гнойников игнорировалась, а заболевание объяснялось первичным поражением слепой кишки (тифлитом), вследствие ранения инородными телами или пролежня каловыми камнями. Первый, кто предположил целесообразность удаления аппендикса, был французский врач Francois Melier (1827), высказавший суждение о том, что именно отросток является причиной перитонита . Это предложение не было принято во внимание медицинской общественностью того времени, вследствие влияния учения Guillaume Dupuytren об илеоцекальных инфильтратах и гнойниках Дюпюитрен считал причиной этих патологических процессов воспаление слепой кишки [б].

Британские хирурги Bright и Addison в книге «Элементы практической медицины» (1839) подробно описали симптоматику острого аппендицита , считая, что именно он является причиной большинства воспалительных процессов в правой подвздошной ямке, но хирургическое лечение не было рекомендовано . Это вполне объяснимо, так как в эпоху, предшествующую появлению общего обезболивания (W.Marton, 1846) и антисептики (Lister, 18б7), брюшные операции были редки и рассматривались как крайнее средство, польза от которого весьма сомнительна.

Внимание ученых было нацелено на распознавание и лечение абсцессов подвздошной впадины. Н.И.Пирогов детально развил учение о тифлите и перитифлите, указал на различную локализацию гнойников, неодинаковые причины и формы течения . Русские хирурги П.Ю.Неммерт (1850) и П.С.Платонов (1853) внесли существенный вклад в это учение, признавая роль отростка в возникновении перитифлита, а тульский врач Г.Шахтингер прямо указывает на червеобразный отросток как первопричину заболевания . Эту точку зрения высказывали Rokitansky (1842) и Volz (1846) .

Таким образом, медиками разных стран на основе изучения накопленного опыта вскрытия тел умерших от перитонита или подвздошных гнойников, было сделано принципиально важное заключение, что первичным является воспаление червеобразного отростка, а поражение слепой кишки (тифлит) - вторичным. Это в корне меняло представление о лечебной тактике и заложило основы современного учения об остром аппендиците.

В то время как методы наркотизирования были быстро и широко подхвачены, идеи «листеризма» воспринимались довольно медленно, встречая скептическое отношение старых хирургов. Фактически абдоминальная хирургия стала более безопасной и, соответственно, начала интенсивно развиваться только в 70-х годах XIX века. Ведущая роль в этом прогрессе при надлежит хирургам Великобритании, Германии, Франции, Америки и России. Хотя клиническая картина заболевании ярко и детально описывалась в работах терапевтов и хирургов этих стран, сам термин « аппендицит» был впервые предложен американским хирургом, профессором Гарвардского университета Reginald H.Fitz на съезде Американской врачебной ассоциации только в 1886 году . В докладе, озаглавленном «Перфоративное воспаление червеобразного отростка: со специальным рассмотрением его ранней диагностики и лечения» Фитц подчеркнул, что первопричиной гнойников правой подвздошной ямки является аппендикс, отчетливо описал клинику заболевания и, что особенно важно, призвал к хирургическому удалению отростка.

Его выступление оказалось более чем своевременным, так как развитие медицины и, в частности, хирургии позволяло проводить такие операции, а в аудитории присутствовали наиболее выдающиеся врачи и патологи Соединенных Штатов. Первую достоверно известную аппендэктомию выполнил в 1735 году выдающийся врач, основатель госпиталя Святого Георгия в Лондоне королевский хирург Claudius Amyand . Оперируя 11-летнего мальчика по поводу пахово-мошоночной грыжи с наличием в ней кишечного свища, он обнаружил, что причиной фистулы явился перфоративный аппендикс. Отросток и окутывающий его сальник были резецированы, ребенок поправился. Тем не менее, на протяжении веков лечение внутри-брюшных воспалительных процессов, в том числе и перитонитов, находилось в руках терапевтов, было сугубо консервативным и, естественно, мало успешным. Спорадические сообшения об излечении паратифлических абсцессов после их вскрытия не меняли принципиально ситуации. Лечение заключалось в основном в соблюдении покоя, диеты, промывания желудка, клизмах и даче настойки опия, антиперистальтическое и обезболивающее действие которой не столько позволяло локализовать гнойник, сколько давало возможность пациенту спокойно умереть .

Оглядываясь с современных представлений о частоте возникновения, течении и осложнениях острого аппендицита, легко представить, какое огромное число людей скончалось, не имея возможности получить даже простейшее хирургическое пособие. Следы заболевания были обнаружены при исследовании древнегреческих мумий . В 1880 году один из ведущих британских хирургов Lawson Tait успешно выполнил аппендэктомию, удалив гангренозно измененный отросток у 17-летней девушки . В 1883 году канадец Abraham Kronlein удалил воспаленный аппендикс у 12-летнего мальчика .

Оба случая были опубликованы спустя многие годы после их выполнения и потому приоритет этих хирургов не является общепризнанным. Швейцарский хирург Kronlein, ученик Miculicz, по совету последнего в 1885 году успешно выполняет аппендэктомию. В гом же году в Лондоне Charter-Symonds удаляет каловый камень из червеобразного отростка и ушивает перфорацию отростка. Операция была выполнена экстраперитонеальным доступом, что, по-видимому, и обеспечило ее благоприятный исход. Немного позднее, в 1887 году сходную операцию ушивания перфорации отростка с удалением фекалитов проводит американец Н.Sands, учитель Mc.Burney. В 1887 году Th.G.Morton, один из членов-основателей Американской хирургической ассоциации, сообщает об аппендэктомии с одновременным дренированием абсцесса, а E.R.Cutler из Массачусетса производит одну из первых аппендэктомий по поводу неперфоративного аппендицита .

В России профессор А.А.Бобров в 1889 году удаляет часть червеобразного отростка из аппендикулярного инфильтрата, а в 1990 году А.А.Троянов выполняет первую аппендэктомию в Обуховской больнице в Санкт-Петербурге . Сам термин «аппендицит» был повсеместно принят, а актуальность и распространенность заболевания вызвали нарастающий поток публикаций, в том числе серию работ Mc.Burney, монографии Ch.Talamon (1892) и Г.И.Барадулина (1903). Персональные статистики хирургов стали исчисляться многими сотнями и тысячами операций . Тогда же Murphy, представив двухтысячный опыт аппендэктомий, одним из первых предложил удалять отросток в отсроченном периоде, после дренирования аппендикулярного абсцесса .

Техника аппендэктомии так и не была окончательно стандартизирована. Был предложен ряд доступов, одни из которых не давали удобной экспозиции, другие вели к денервации мышц и образованию грыж . Одним из наиболее удачных оказался косой переменный разрез Mc.Burney (1894), заключающийся не в пересечении, а в расслоении мышечных массивов без повреждения нервов . Несколько позднее и независимо этот же доступ был предложен русскими хирургами Н.М.Волковичем и П.И.Дьяконовым. А.Е.Rockey и G.G.Davis пропагандировали поперечный доступ с рассечением апоневроза наружней и расщеплением внутренней косых мышц . В обстоятельной книге, посвященной лечению аппендицита Fowler предложил расширение косого доступа за счет рассечения влагалища прямой мышцы , широко применяющийся и поныне.

Не меньшие дебаты вызывал и способ обработки культи отростка. Первоначально отросток просто перевязывался у основания, но случаи послеоперационных осложнений привели к разработке других методов. R.Dawbarn (1895) предложил наложение кисетного шва . В настоящее время лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка применятся у детей и при лапароскопической аппендэктомии.

Однако, наиболее серьезной проблемой оставалась не техника аппендэктомии, а перитонит в различных своих проявлениях. То, что теперь справедливо называют острые хирургические заболевания органов брюшной полости, медицинская традиция на протяжении веков относила к «внутренним болезням», а они находились в ведении терапевтов. Даже в начале XX века больные передавались хирургам чересчур поздно, когда помочь им было практически нельзя. Не только терапевты, но и многие хирурги были склонны лечить больных неосложненным аппендицитом консервативно, вплоть до появления у них выраженных признаков перитонита. Это мнение было распространено среди врачей европейского континента. Многие американские и британские хирурги занимали более активную позицию, высказываясь о необходимости раннего хирургического печении .

Сходное положение наблюдалось в России. На IV съезде Общества русских врачей (1896), I съезде Российских хирургов (1900) такие корифеи хирургии, как профессора А.А.Бобров, П.И.Дьяконов, М.И.Ростовцев, В.Г.Цеге-Мантейфель рекомендовали выжидательно-оперативную тактику, хотя решительно высказывались против лечения острого аппендицита терапевтами. В то же время Ф.И.Березкин, В.Ф.Бобров заявили о целесообразности операции в самом начале приступа . Постепенно эта точка зрения приобретала все больше сторонников как в России, так и в Европе . Выдающийся французский хирур Г.Мондор с воистину галльским остроумием и темпераментом пропагандировал возможность своевременной диагностики и необходимость раннего оперативного лечения.

В начале XX века терапевты постепенно отошли от лечения острого аппен дицита, а большинство хирургов, хотя и не сразу, признало необходимость ранней аппендэктомии. Это привело к уменьшению числа случаев разлитого перитонита и существенному снижению летальности при аппендиците . Вместе с тем, операцию считали возможной и показанной только в первые двое суток течения болезни и позднее оперировали лишь при распространившемся перитоните или после полного стихания приступа из опасения оперировать на воспаленных тканях. Зачастую это вело к утере контроля над течением процесса, прогрессированию нагноения и развитию тяжелых, подчас смертельных, осложнений.

Главная опасность заключалась не в хирургическом вмешательстве, а в выжидании и бездействии, иногда гордо именовавшемся «вооруженным наблюдением» . Среди хирургов нарастала неудовлетворенность ограниченностью сроков «раннего» оперативного вмешательства первыми 24-48 часами от начала заболевания и, соответственно, далеко не всегда благополучными исходами процесса. С середины 20-х годов в Московском институте скорой помощи им. Н.В-Склифосовского было введено оперативное лечение острого аппендицита во все сроки заболевания. За этим последовала оживленная многолетняя дискуссия, в которой приняли участие наиболее крупные хирурги того времени. Итогом явилась Всероссийская конференция по острому аппендициту (1933), основное содержание решений которой сводилось к тому, что больных острым аппендицитом необходимо как можно раньше помещать в хирургические учреждения и срочно оперировать во все сроки от начала заболевания. Единственным противопоказанием был признан сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования.

Широкое внедрение и реализация этих решений стали возможными благодаря распространению и общедоступности хирургической службы в Советском Союзе. Так в 1962 году было сделано 1 млн. 250 тыс. аппендэктомий с летальностью около 11.2% . Однако проблема оставалась и остается далеко от разрешения, так как по данным многих отечественных и зарубежных статистикдо 25-30% больных оперируется поздно, т.е после 24 часов от начала заболевания, главным образом из-за поздней обращаемости за медицинской помощью и диагностических ошибок амбулаторных врачей.

Принцип раннего оперативного лечения острого аппендицита был закреплен в ряде фундаментальных монографий и в решениях III Всесоюзной конференции хирургов и травматологов-ортопедов (1967), где записано следующее: «При установлении диагноза острого аппендицита показана срочная операция, независимо от формы острого аппендицита, возраста больного и времени, прошедшего от начала заболевания» . Подобной тактики придерживалось большинство врачей мира. Вместе с тем, многие проблемы печения острого аппендицита и его осложнений оставались диску-табельными в течение десятилетий. Так МсPherson и Kinmonth в 1945 году доказывали эффективность и безопасность консервативной терапии перфоративного аппендицита с суммарной смертностью 0.8% .

Того же мнения придерживались и другие хирурги рекомендовавшие отсроченную аппендэктомию после стихания воспаления или вообще воздержаться от нее . Ряд исследователей в подобной ситуации считают необходимым выполнять аппендэктомию или только дренировать абсцесс, отложив аппендэктомию на потом . Предлагались и такие неординарные, даже экзотические методы, как илеоцекальная резекция и цекостомия . Практическое воплощение принципа ранней операции при подозрении на острый аппендицит вызывало обеспокоенность и критические замечания по многим причинам .

Сомнения были связаны с тем, что при гистологическом исследовании удаленных червеобразных отростков патоморфологи зачастую не находили признаков не только гнойного, но и вообще, какого-либо воспаления, или они были очень слабо выражены. Число гистологически не подтвержденных диагнозов острого аппендицита достигал 30~б0% и более . Особенно много таких аппендэктомии проводилось у девушек и молодых женщин, что, естественно, послужило поводом заподозрить истинной причиной болевого абдоминального синдрома не аппендицит, а циклические или патологические процессы в гениталиях . Женщины отнюдь не более предрасположены к аппендициту, более того, риск заболеть им в течение жизни составляет у них 6.7% против 8.6% у мужчин . Сам лавинообразный рост аппендэктомий отражал не реальное увеличение частоты заболевания, а скорее опасения хирургов пропустить деструктивную форму аппендицита и некритичное следование девизу: «Сомневаешься - оперируй!».

Так, истинные цифры летальности от острого аппендицита искусственно занижались и тонули в потоке операций по поводу простых или катаральных форм заболевания, что нашло отражение в докладах К.С.Симонянэ, Б.М.Хромова и Л.И. Гарвина, Н.В.Соколова и Т.П.Тихонова на I съезде хирургов РСФСР в 1958 году . Аппендэктомия по поводу простого аппендицита не только не излечивала пациентов от истинного, но прошедшего нераспознанным заболевания (разнообразная патология почек, печени, кишечника, гениталий и др.), но и «награждала» их спаечной болезнью . Тревогу вызывали результаты лечения острого аппендицита у больных преклонного возраста. У них гораздо чаще, чем у молодых развиваются послеоперационные осложнения, в том числе и фатальные . И это при том, что 30-50% удаленных отростков у пожилых людей не носили признаков деструктивного воспаления.

Подвергался сомнению и отвергался не сам постулат раннего оперирования при установленном диагнозе, но доведение его до абсурда из-за не достаточно тщательного обследования и догматической его реализации, исходя из видимой простоты операции и «ненужности» «рудиментарного» органа. Коварство, непредсказуемость клинического течения допускали диагностическую лапаротомию. но только после использования всех средств диагностики, что также было зафиксировано в решениях III Всесоюзной конференции хирургов в Воронеже (1967). Повторная хирургическая санация, инфузионная терапия, комплексная интенсивная терапия включая экстракорпоральную детоксикацию, адекватное применение антибактериальных препаратов привело к снижению смертности при аппендикулярном перитоните . В настоящее время смерть при остром аппендиците доминирует в крайних возрастных группах и среди пациентов с поражениями иммунной системы . Таким образом, проблема заключается не в ревизии принципа ранней и безотлагательной операции при достоверном диагнозе, а в возможно более полном обследовании больного и правильном распознавании заболеваний, протекающих под маской острого аппендицита.

На протяжении многих десятилетий хирурги были вынуждены руководствоваться почти исключительно физикальным обследованием больного, о чем написаны горы литературы Описаны десятки симптомов, большинство из которых не очень ценно и не применяется на практике новыми поколениями хирургов. Некоторую помощь можно получить при исследовании лейкоцитарной формулы и СОЭ. Рентгеновские методы при остром аппендиците практически бесполезны, а попытки найти новые лабораторные критерии оказались громоздки и мало информативны . Вопросы распознавания и лечении острого аппендицита и его осложнений остаются весьма актуальными. По сей день пол, возраст, раса, условия жизни и питания, даже время года и среда обитания существенно отражаются на структуре заболеваемости, которая в свою очередь постоянно меняется . Последние десятилетия характеризуются бурным появлением, развитием и широким внедрением новых диагностических и лечебных методов.

Это особенно ощутимо в неотложной абдоминальной хирургии, где использование эндоскопических, ультразвуковых приборов, компьютерной томографии позволило пересмотреть диагностические алгоритмы, прогнозировать течение процесса, шире применять малоинвазивные, щадящие методы лечения . Внедрение новых высокоинформативных методов в абдоминальной хирургии существенно снизило количество неоправданных операций, связанных с ошибочной трактовкой клинических проявлений.

Особое место в дифференциальной диагностике острого аппендицита занимает лапароскопия. В 1901 году русский акушер-гинеколог Д.О.Отт впервые в мировой практике при помощи зеркал и налобного рефлектора произвел осмотр брюшной полости через разрез заднего свода влагалища. В том же году Kelling сообщил об эндоскопическом исследовании брюшной полости в эксперименте при помощи цистоскопа. Постепенно развиваясь, лапароскопия в течение десятилетий оставалась уделом преимущественно терапевтов-гастроэнтерологов, причем, как ни парадоксально, она считалась противопоказанной у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости .

С появлением новых приборов, оснащенных фиброволоконной оптикой, с середины 60-х годов метод начал внедряться в экстренную хирургию и быстро завоевал популярность . Были детально разработаны методики проведения исследования, семиотика острых заболеваний органов брюшной полости, в том числе и аппендицита, выработаны критерии эндоскопической диагностики . Пионерами в этой области были клиники, руководимые профессорами Ю.Е-Березовым, Г.И. Лукомским, В.С.Савельевым. Лапароскопия позволила быстро, эффективно и безопасно распознавать острый аппендицит в неясных клинических случаях, своевременно выявлять иную, в первую очередь, гинекологическую патологию . Количество «катаральных» аппендицитов, удаленных после лапароскопии снизилось до 2-5%, причем сами авторы и этот небольшой процент связывают с анатомическими или техническими трудностями, возникшими во время исследования, что не позволило визуализировать отросток и полностью исключить деструктивные изменения в нем . В очень многих публикациях прямо говорится об удалении нормального отростка, «негативных аппендэктомиях», как о реальных проблемах хирургии, которые заслуживают особого внимания и могут быть решены с применением новых диагностических методов .

В клиниках, где экстренная лапароскопия внедрена как рутинный круглосуточный метод, а «простой» аппендицит рассматривается как эвфемизм, маскирующий иную патологию, отмечено снижение количества неоправданных аппендэктомий . Возможность не только распознать аппендицит, но и удалить аппендикс через лапароскоп сделала метод еще более привлекательным . Лапароскопия изменила и чисто хирургический подход к лечению аппендицита. В 1982 году германский гинеколог Kurt Semm впервые выполнил лапароскопическую аппендэктомию. Он предостерегал против проведения этого вмешательства при остром аппендиците. Однако предостережение не было принято во внимание и в 1987 году Schreiber сообщил о ряде подобных вмешательств, 24% которых было выполнено по поводу острого аппендицита .

Безусловно большое, но еще довольно ограниченное применение имеет ультразвуковое исследование брюшной полости. Дело в том, что воздух, содержащийся в кишечнике, маскирует глубже л ежащие образования и существенно мешает исследованию. Однако применение специальных датчиков и полипозиционных приемов повышает результативность и диагностическую ценность УЗИ . Для выявления полостных образований, например, абсцедирующих форм аппендикулярного инфильтрата, методы УЗИ являются основными . УЗИ позволяет не только диагностировать, но и дренировать периаппендикулярные абсцессы . Так на новом научном и технологическом уровне реализуются «вечные» принципы лечения внутрибрюшинных гнойников: вскрытие, дренирование, санация.

Еще большие возможности дает применение рентгеновской компьютерной томографии . Были разработаны критерии диагностики острого аппендицита, после чего диагностическая ценность КТ расценивается как достигающая 96% . Использование КТ брюшной полости при остром аппендиците позволило О.Yamim с соавторами (1998) поставить под сомнением необходимость экстренной операции при перфоративном аппендиците. Больным проводилась интенсивная антибиотикотерапия. У 58% потребовалось пунктировать абсцесс под КТ-контролем с эвакуацией гноя, на фоне инфузионной и антибактериальной терапии, в результате чего добивались купирования воспалительного процесса.

Аппендэктомия производилась в «холодном периоде», через 1-3 месяца. Такая тактика дала существенное снижение числа раневых осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре и удешевление лечения, несмотря на высокую стоимость собственно КТ. Только у 8%. больных пришлось прибегнуть к открытому способу лечения . Любопытно, что это, по существу, является возвращением к тому выжидательно-оперативному лечению, которое 100 лет назад пропагандировал А.А.Бобров, П.И.Дьяконов, М.И.Ростовцев, С.П.Федоров, В.А.Оппель и другие корифеи российской хирургии. А.А.Бобров писал (1900): «... я предпочитаю оперировать не в период обострения, а выжидать, пока воспаление постихнет, инфильтрат поуменьшится. Оперировать на воспаленных тканях не желательно и. пожалуй, опаснее. С другой стороны, не следует выжидать образования гнойника». Только теперь этот вираж хирургической мысли основывается не только на клинических данных, но и на объективной динамической визуальной картине с высокой степенью разрешения и подкрепляется всей мощью современной антибактериальной терапии.

Библиография, посвященная острому аппендициту насчитывает многие десятки тысяч книг и статей, ежегодно пополняется новыми и новыми публикациями. Саму же проблему никак нельзя считать окончательно решенной благодаря выработанным «спасительным шаблонам». Развитие научного знания и внедрение в медицинскую практику новых диагностических и лечебных методов диктуют необходимость возвращения к этой актуальной проблеме, затрагивающей широкие слои населения, дифференцированного и, даже, индивидуализированного подхода к его диагностике и лечению.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

Список литературы

Deaver J.B. Appendicitis 3-rd ed Philadelfia. P.Blakiston"s Son & Co, 1905.
McMurrich J.P. Leonardo Da Vinci The anatomist Baltimore, Williams & Wilkins,1930.
Vesalius A De Humani Corporis Fabrica. Ba.J Johannis 0porini,1543.
Major R.H.
Seal A.Appendicitis: a historica review. Can.J. Surg 24, 427-433.
De Moulin D. Historical notes on appendicitis Arch. Chir Neerl. 1975, 27, p. 97-102.
Bright R., Addison. T Elements of the Practice of Medicine, London Longmans, Green & Co, Jnc, 1839.
Ростовцев М.И. Учение о перитифлите, ч I, СПб, 1902, 1-27.
Пирогов Н.И. Клинические лекции, III СПб.1852, 1-15.
Платонов П.С. О нарывах подвздошной впадины Военн.-мед. журнал, 1854, 68, 1. с. 75.
Неммерт п.ю. Записки из хирургической анатомии СПб, 1850.
Шахтингер Г. О воспалении слепой кишки, червеобразного отростка и окружающей клетчатки Дисс. СПб, 1861.
Roktansky, Handbuch der pathol. Anatomy Wien, 1842.
Kelti H.A.r Hurdon E. The Vermiform Appendix and Its Diseases Philadelfia, W.В. Saunders and Co. 1905.
Shepherd J.A. Acute appendicitis a historical survey Lancet 1954, 2, p. 299-302.
Williams G. R. Presidential Address a History of appendicitis Annals of Surgery 1983, 5(197) p. 495-506.
Bett W. R. Appendicitis In Bett W. R. (ed). a Short History of Some Common Diseases London, Oxford University Press 1934, p 162-171.
Harris C.W. Abraham Grovers of Fergus, the first elective appendectomy Can J Surg 1961, 4, p 405-410.
Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита 1972, с. 15-16.
Talamon Ch Appendicitis et perityphlite Pans, 1892.
Барадулин Г. И. Аппендицит. М., 1903.
McBurney С. Experience with earliy operative interference in cases of disease of the vermiform appendix NY Med.J. 1889, 50, p. 676-684.
McBurney C. The incision made in the abdominal wall in cases of appendicitis, with a description of a new method of operating Ann Surg., p. 38-43.
Devis G. G. a transverse incision for the removal of the appendix Ann.Surg.., 1906, 43, p. 104-110.
Rockey A.E. Transverse incision in abdominal operations Med Rec. 1905, 68, p. 779-780.
Harrington F.B Hernia following appendicitis Boston Med Surg.J. 1899, 141, p.105-108.
Fowler G. R A Treatise on Appendicitis Philadelfia, J.B.Lippincott Co, 1894.
Dawbarn R. H. M A study in technique of operation upon the appendix Int J Sarg., p. 139-143.
Bernays A.C. Heicelterg M D My recent work in appendectomy Med Rec. 1838, 53, p. 478-482.
Viets H R , Edward Cutter And the first «clean» appendectomy J. Hist Med, 12.
Treveres F., Swallow J., Lancet, Febr. 9.
Dienlafoy G. Climque medicale de L"Hotel-Dieu de Paris т 1-6, 1898-1910.
Цейдлер Г. Ф IX съезд российских хирургов, 1909, М., 1910 б, 14-22.
Sprengel O. Dtsch. Chir. Appendicitis, 1906, 46, 682.
Мондор Г. Неотложная диагностика СПб, 1996.
Казакова Н.И. К истории оперативного лечения острого аппендицита в России и СССР Автореф. канд. дисс. Л., 1954.
Ковалев М. М. Аппендицит и его осложнения III Всесоюзн. конф. хирургов и травматологов-ортопедов Воронеж, 1967.
Русанов А.А. Аппендицит Л., Медицина, 1979.
Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците М., Медицина.
Исакова И.Ф.
Савельев В.С.
Арьев Г. Я. О некоторых перспективах развития советской клинической хирургии. Актовая речь Саратов, 1956.
Калитеевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка М., Медицина, 1970.
Коломийенко М.И., Бейлин П.Е. Летальность после аппендэктомий, ее причины и пути борьбы с нею. III Всесоюзн. конф. хирургов и травматологов-ортопедов, Воронеж, 1967.
Франкенберг Б.Е., Свидлер Р.С. Против гипердиагностики и поспешных аппендэктомий, III Всесоюзн. конф. хирургов и травматологов-ортопедов, Воронеж, 1967.
Дехтярь Е.Г. Острый аппендицит у женщин М., Медицина, 1971.
Бакулева Л.П. Гинекологические заболевания под маской острого живота. В кн. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Подред В. С. Caвельева, 2-е изд. переработ. и доп. М., Медицина, 1986.
Воскресенский П.К., Саликов А.В., Наумов Е.К, Современный подход к диагностике острого аппендицита, В сб. Современные проблемы практической хирургии М., 2000, с 38-44.
Б.Д Савчук. Гнойный перитонит. М., Медицина, 1979.
Adams D. G., Shaffer N, Fowler B.S et al: The epidemiolog of appendicios in the United States 1990. 132, 910-925.
Ермолов А.С., Жарахович И.А., Удовский E. E. Современные методы диагностики и лечения при острой хирургической патологии органов брюшной полости М., 1989.
Прудков И.Д, Ходаков В.В., Прудков М.И. Очерки лапароскопической хирургии. Свердловск, изд-вo Урал., ун.-та.
Савельев В.С, Буянов В.М., Лукомский Г. И Руководство по клинической эндоскопии М.
Кригер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии М., 1997.
Шуркалин Б.К., Кригер А.П, Горский В.А., Владимиров В.Г. Гнойный перитонит М, 1993.
Михайлусов С.В. Щадящие методы лечения под контролем ультразвука в ургентной абдоминальной хирургии Дисс. докт., М., 1998.
Шалимов А.А., Шапошников В.Н., Пинчук М.П. Острый перитонит Киев, Наук. думка, 1981.
Berger Н., Pratchka Е. Winter Т Percutaneous drainage treatment of abscess and luid retention following abdominal surgery Chirurg., p. 873-877.
Bondestam S Ultrasaund quided drainage of abdominal abscess and fluid collections Ann Chir Gineco L, 1993, 82(2), 131-133.
Braun В, Blanc Ultrasonic diagnosis of acute appendicitis Ultrashall.Med-,1989, Jun., 10(3), 170-176.
Dahnert W., Gunther R.W, Borner N et al. Die percutane Drainage abdominals abscess I, II Chirurg., 1985, 56, 9.
Flancbaum L, Nosher I.L., Brolin R E Percutaneous cathererdrainage of abdominal abscesses associated with perforated viscus. Ann Surg.
Ivatury R. R, Nallathambi M., Rao P. M, et al Open manegementof the septic abdomen Therapeutic and prognostic considerations, p 511-517.
Lent W M, Goldman M.I, Bizer L.S An ob|ective appraisal of the role of соmputed tomographic(CT) guided drainage of intra-abdominal abscesses Ann Surg., 1990, Nov, 56(11), p 688-690.
Levinson M.A., Zeigler D.
Malangoni M.A., Shamate O. R, Thomas H.A.
Shein М. Planned reoperations and open management in critical intra-abdominal infections World J Surg 1991.
Teplik S К Diagnostic and therapeutic interventional procedures Amer. J Roentgenol., 1989.
Simsons R. L, Howard R. L Seirgical infectious
Solomkin J.S.. Meakins J.L. et al Antibiotics trials in intraabdominal infections a critical evaluation of study design and outcome reporting Ann Surg., 1984.
Wilson S.E.,FinegoLdS.M. Intraabdominal infection
Wittmann D. H. Intra-abdominal infections pathopfysiology and treatment Marcel Dekker Inc New York, 1991.
Salzborg A.M, Write N. К Current wortaliti for appendicitis in infant and children Ann J Surg., I968, 115, 651-652.
Peltokallio P, Tykka H. Evolution of the distribution and mortality of acute appendicitis Arch Surg 1981, 116, p 153-156.
Hauwald К. R , Bivins B.A., Meeker W.R.Jr. et al Analisis of the causes ol monalny from appendicitis Ann Surg., 1976, 42, p 761-766.
Albano W A, Zielinski С.М., Organ С. H Is appendicitis in the aged really different Geriatrics, 30, p 81-88.
Симонян К.С. Болезни червеобразного отростка в клиническом аспекте. В кн. Болезни червеобразного отростка М., Медицина, с 171-194.
Симонян К.С. Спаечная болезнь М., Медицина.
Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека М., Медицина.
Аминев А. М. Перитонеоскопия.
Витман И. Лапароскопия.
Савельев В. С, Буянов В.М., Лукомский Г. И (ред). Руководство по клинической эндоскопии.
Савельев В. С, Буянов В.М., Балалыкин А,С. Эндоскопия органов брюшной полости М., Медицина, 1977.
Whitworth C.M, Whitworth P.W, Sanfillipo J et al value of diagnostic laparoscopy in young women with possible appendicitis Sug Ginecol Obstet., 1988, 1676, p 187-190.
Paterson-Brown S., Thomson I.N, et at. Which patients with suspectial appendicitis should undergo laparoscopy Br Med J., 1988, 296, p 1363-1364
Semm К Endoscopic appendectomy. Endoscopy, 1983, 15, p 59-64.
Schreiber Expirience with laparoscopic appendectial in women Surg Endosc, 1987, p 211-216.
Talamini M.A. Laparoscopic appendectomy and herniolophy, 1993.
Геселевич E.С.Рентгенодиагностика хирургических заболевании толстой кишки М., Медицина, 1968.
Бобров А.А. Аппендицит и его лечение, 1901.
Yamini D., Varjas Н., Bongard F., 1998.
Anderson R. Е, Hugander A., Thulin A.I.G. Diagnostic accuracy and perforation rate in appendicitis association with age and sex of the patient and with appendectomy rate Eur.J.Surg.,1992, 158, p. 37-41.
Jaccob E.T., Bar-Nathan N.. Luchtman M. Error-rate factor in the manaoement of appendicitis
Jess P, Berrejaard B, Brynitz S et al Prospective trial concerning diagnostic accuracy and complications Ann J Surg., 1981, p 232-234.
Levis F.R., Holcroft J.W.. Bovey et al Appendicitis a critical rewiew of diagnosis and ireaimeni in 1000 cases Arch Surg., 1975, 110, p 677-684
Berry I. Jr., Malt R Appendicitis near its centenary Ann Surg., 1984, 200, p 567-575.
Schuler I.G., Shortsleeve M.J., Goldenson R. S el al Is there a role for abdominal computed tomographic scans in appendicitis Arch Surg 1998, 133(4), p 373-377.
Birnbaum B.A., Balthazar E. I CT of appendicitis and diverticulitis Radiol Clin North Ann.. 1994, 32, p 885-897.
Rao P. M, Rhea I.T., Novelline R. A et al Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis prospective evalution of a focused appendix CT examination Rithology.
Grosskreutz S,. Goff W. В, 1991.
Scatange I.S., Di Santis en H.A. et al С T demonstration of the appendix in asomptomatic adults Gastrointest. Radiol.. 1989, 14, p 271-273.
Malone A.I Jr.. Wolf С. R, et al Diagnosis of асure appendicitis value of enenhansed СТ.. Am J .Roentgenol, 1993, 160, p 763-766.
Ferzli G. E, Ozuner G., Davidson P. G et al Barium enema in the diagnosis of acute appendicitis Ginecol Obstet., 1990, 171, p 40-42.
Jeffrey R.B.Jr., Laing F.С, Tounsend R. R Acute appendicitis sonographic criteria based on 250 cams Radiology, 1988.
Puylaert J.B. Acute appendicitis US evolution using gradad compression Radiology.
Zolirovsky A., Reiss R Laparoscopy in the prevention of unnecasary appendectomies a prospective study Br J Surg., I982, 69, p 336-337.
Leape L.L, Ramenofsky M. L. Laparoscopy for questinabie appenoicms, 1980.
McPherson A., Kinmonth J Acute appendicitis and appendix mass Br J Surg., 1945, 32, p 365-370.
Barnes В, Benringer G., Treatment or appendicitis at the Massachusetts General Hospital (1937-1959) JAMA, 1962, 180, p 122-126.
Bradley E., Isaacs J Appendiceal abscess revisited Arch Surg., 1978, 113, p 130-132.
Paull D., Bloam P. Appendicial , 1982, 117, p. 1017-1019.
Nelson O. Interval appendectomy, 1982
Skoubo-Kristendon E., Hvid I The appendiceal mass Results of conservative management Ann Surg., 19C2, 196, p 584-587.
Vargas H., Averbook A., Stamos M., 1994.
Thomas D. 1973.
Engkvist F. Appendectomy a froid a superfluous routine operation, 1971.
Hoffmann J., Lindhard A., Jensen H Appendix mass conservative management without interval appendectomy, 1984.
Dueholm S. Nonoperative management of the ultrasonically evaluated appendiceal mass Surgery, 1987.
Vermaat V., Wobbes T., 1987.
Stafford E., Sproi D Tne mortality from acute appenoicitis in tne Johns Hopkins Hospital JAMA, 1940
Jordan J., Kovalchil P, Schwab C. Appendicitis with palpable mass Ann..Surg., 1981, 193, p 227-229.
Vakili C. Operative treatment of appendix mass Ann J Surg., 1976, 131, p 312-314.
Thompson J., Bennion R., Sehmit P et al Cecectomyfor complicated appendicitis J Am Coll Surg., 1994, 179, p 35-138.
Poole G Management of the difficult appendiceal stump How I do it Am Surg., 1993, 59.
Law N., Ellis H. Cecostomyin the managment of the sloughed appendix а report of two cases, 1990.
Clark D., Hubay C. Tubеceccstomy: An evaluation of 161 cues Ann.Surg., 1972. 175. p 55-61.
Murphy J.B. Two thousand operations for appendicitis with deductions from personal experience, 1904.
Goldrey E., 1959.
Кочнев О.С, Ким И.А. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии. Изд-во Казанского ун-та, 1988.
Перминова Г. И. Лапароскопия в ургентной хирургии. Дисс. докт. М., 1987.
Гринберг А.А., Михайлуков С.В., Тронин Р. Ю, Дроздов Г. Э. Диагностика трудных случаев острого аппендицита, Триада, 1998.
Kim С. К, Sim Е.К., Gon РМ et al Diagnostic laparoscopy reducing the number of normal appenectomies. Dis.Colon.Rectum, 1993, 36(8), p 763-766.
Ragland J., Garsa J. Peritoneoscopy for the diagnosis.
Chang F.C., Hogle H. H The rate of negative appendix Ann J Surg., 1973.
Dunn E. L, Moore E. E, Eldering D. A The unnecvisary laparotomy for appendicitis, 1982.
Poole G. V, 1983.
Шевякова T. В Упьтразвуковое исследование в комплексной диагностике острого аппендицита, дисс. канд. М., 1992.
Abu-Vouset M. М, Bleichner J. J, Maher J. W. et at High-resolution sonegraphy otacute appendicitis Am.J.Radiol.,1987/
Puylaert J. В, 1920.

Ярославская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской хирургии

История болезни

Клинический диагноз:

Основное заболевание: острый аппендицит

Осложнение основного заболевания: аппендикулярный инфильтрат

Сопутствующее заболевание: нет

Куратор: студентка 4 курса,

17 группы, лечебного факультета

Азарова Ксения Олеговна

Время курации:

Начало - 03.11.09.

Окончание - 06.11.09.

Ярославль 2009 г.

Паспортная часть

Номер истории болезни: 1098

ФИО: ___________

Возраст: 21 год.

Пол: мужской.

Время поступления: 16.10.09., 16.40.

Профессия и место работы: дорожный рабочий

Место постоянного жительства: ________________

Диагноз направившего лечебного учреждения: Острый аппендицит. Аппендикулярный абсцесс.

Диагноз, с которым больной поступил: Острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.

Основное заболевание, установленное куратором: Острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.

Осложнения основного заболевания: нет.

Название, день и час операции: Лапаротомия - 01.11.09.

Осложнения после операции: нет.

Группа крови и резус принадлежность: 0(1), Rh -положительный.

Время курации: 03.11.09. - 06.11.09.

Жалобы больного при поступлении в лечебное учреждение:

Боль в правой подвздошной области, усиливающаяся при движении и надавливании. Боль ноющая, постоянная, не иррадиирует. Температура тела 37, 5 С, слабость.

Жалобы, на момент курации:

Боль в правой подвздошной области только при надавливании и при резкой смене положения тела.

История развития заболевания (Anamnesis morbi)

Первые признаки заболевания появились 14.10.09. Пациент почувствовал боль в области эпигастрия, ноющую, постоянную, без иррадиации, которая в течение дня переместилась в правую подвздошную область и стала интенсивней. 14.10.09. болезненность сохранялась в правой подвздошной области, при движении и надавливании усиливалась. 15.10.09. повысилась температура тела до 39 С, боль сохранялась. 16.10.09. боль в правой подвздошной области усилилась, температура тела опустилась до 37,5 С.

16.10.09. обратился за помощью в хирургическое отделение больницы им. Соловьёва, где был осмотрен хирургом и прошёл УЗИ. Был поставлен предварительный диагноз - острый аппендицит, после чего направлен во 2 поликлинику, где после осмотра в этот же день, в 16.40, был доставлен машиной Скорой Помощи в хирургическое отделение МСЧ НЯ НПЗ, госпитализирован с предварительным диагнозом: острый аппендицит; аппендикулярный абсцесс. Состояние при поступлении удовлетворительное.

В течение трёх дней, до госпитализации, обезболивающие препараты не принимал, лечебных мероприятий не было.

По мнению больного, возникновение заболевания связано со злоупотреблением алкоголя за последний месяц и преобладанием в пище копчёностей, жирных и жареных продуктов.

У больного отмечаются, на момент поступления в стационар, положительные симптомы Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье - Михельсона. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя отсутствуют.

Anamnesis vitae:

Илья Сергеевич родился в Ярославле в семье, состоящей из трёх человек: отца, матери и сестры. Развитие в раннем детском возрасте и дошкольном периоде соответствовало норме. В школу начал ходить с семилетнего возраста. Учёба давалась хорошо.

Половое созревание началось с 13 лет, особенностей его протекания не отмечал.

Учился в техникуме, получил специальность строителя. Работал разнорабочим с 13 лет, в настоящий момент работал дорожным рабочим на ООО Аэродомдорстрой. Режим работы 12-ти часовой, на открытом воздухе, физически тяжёлый. Отпуска за последний год не имел.

В армии не служил.

Холост, детей нет.

Бытовые условия хорошие. Проживает с родителями в 2-х комнатной квартире. Конфликты бывают редко.

Питается не регулярно, 3-4 раза в день с перекусами. Употребляет в пищу копчёные, жареные, жирные продукты. Особых предпочтений в еде не наблюдает.

Курит (1 пачка в день), употребляет алкоголь умеренно, но периодически злоупотребляет им, наркотики не использует.

В настоящий момент спортом не занимается.

Из перенесённых заболеваний отмечает: ОРЗ в детском возрасте, переломы конечностей, остеохондроз, болезнь Озгут-Шляттера - в юношеском возрасте. В 17 лет перенёс операцию по восстановлению носовой перегородки, летом 2009 года, вследствие травмы рассёк верхнюю губу, после чего на область рассечения были наложены швы. Не имеет наследственных заболеваний; туберкулёзом, сифилисом, психическими расстройствами, заболеваниями сердечно - сосудистой системы, злокачественными новообразованиями, гемофилией не страдает. Наличие данных заболеваний у ближайших родственников отрицает.

Аллергические реакции отрицает.

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 65 кг, рост 171 см, температура тела в подмышечной впадине 36,6 0 С.

Питание нормальное.

Осанка сутуловатая, походка медленная.

Кожные покровы бледного цвета, гиперпигментации, повышенной потливости, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв, пролежней на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Ногти, волосы без патологических изменений.

На щеках имеется единичная розеолезная сыпь, кожа щёк розовая.

Сосудистые изменения и кровоизлияния не отмечаются.

Имеется рубец над верхней губой слева, в форме «звёздочки», диаметром около 1 см, подвижный, безболезненный.

Видимые опухоли не отмечаются.

Слизистые губ, носа, рта - бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.

Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Толщина складки под лопаткой - 1 см. Отёков нет. При пальпации болезненности подкожно-жировой клетчатки не отмечается.

Пальпируются одиночные лимфатические узлы: подчелюстные, подмышечные. Размером 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и между собой; кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, надключичные, локтевые, подколенные и паховые лимфоузлы не пальпируются.

Зев бледно-розовый, красноты не отмечается, без припухлости и налёта. Миндалины, диаметром до 2 см, без налёта.

Развитие скелетной мускулатуры умеренное, развиты мышцы равномерно по всему телу. Тонус сохранён, при пальпации безболезненны, уплотнений нет.

Форма костей изменена только на большеберцовых костях обеих конечностей за счёт болезни Озгут-Шляттера (разрастание бугристости большеберцовой кости). В области коленного сустава имеются шишковидное выпячивание кости, диаметром 2,5 см. При ощупывании безболезненны, при поколачивании есть болевые ощущения. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног в пределах нормы, патологических деформаций нет.

Суставы правильной формы (за исключением коленных суставов), припухлости нет, кожа не изменена над суставами. Болезненности нет при пальпации. Движения свободные, активные, в симметричных суставах одинаковые.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и кровотечения нет. Гортань не деформирована, в её области припухлости нет. Голос тихий, чистый.

Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки умеренно вогнуты, ширина межрёберных промежутков 1,2 см, направление рёбер умеренно косое. Эпигастральный угол прямой, лопатки и ключица выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.

Имеется сколиоз.

Тип дыхания брюшной.

Движения грудной клетки при дыхании равномерное, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений - 15 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. Трение плевры не определяется. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный (длительный, низкий, нетимпанический), одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек лёгкого:

Нижние границы лёгкого:


место перкуссии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
окологрудинная линия	Верхний край 6 ребра
срединно-ключичная линия
передняя подмышечная линия
средняя подмышечная линия
задняя подмышечная линия
лопаточная линия
околопозвоночная линия		Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижних лёгочных краёв:

При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония симметричная, не изменена.

В области сердца грудная клетка не деформирована, пульсации не просматривается. Видимой пульсации, надчревной пульсации нет. Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью в 2 квадратных см, умеренной силы. Дрожания в области сердца нет. Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Поперечник сердца 12 см.

Контуры сердца и сосудистого пучка:

Ширина сосудистого пучка 5 см. Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости:

При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 88 в минуту. Шумов не выявлено ни в положении стоя, ни сидя, ни лёжа на левом боку. Проба Штанге - 55 сек. Проба Саабразе - 28 сек.

При осмотре сосудов видимой пульсации и патологических изменений не наблюдается. Видимая пульсация артерий яремной ямки и эпигастральной области отсутствует. При пальпации артерии плотные, неизвитые. Артериальная пульсация пальпируется на височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, лучевой, локтевой, бедренной, подколенной, передней и задней большеберцовых артериях и на тыльной артерии стопы; пульсация симметричная не ослабленная. При аускультации артерий патологических звуковых явлений не обнаружено. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление на плечевой артерии: 125 на 85 мм ртутного столба на обеих руках. Венозная система умеренно развитая; пульсация вен, венный пульс, звуковые явления не выявляются. Трофических расстройств нет.

Система органов пищеварения

Язык ярко-розовый, влажный, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен. Зубы: кариозных изменений не обнаружено, зубных протезов нет. Зубная формула:

Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморрагий. Зев и задняя стенка глотки раздражены, слегка гиперемированы. Миндалины не увеличены, розовой окраски, лакуны чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, не вздут, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, грыжи белой линии живота, пупочной грыжи нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского (симптом «рубашки»), Менделя отрицательны. Пальпация правой подвздошной области невозможна из-за наличия послеоперационного шва.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско

Пальпация слепой, подвздошной кишок, восходящего отдела кишечника, червеобразного отростка невозможна из-за наличия послеоперационного шва в правой подвздошной области, покрытого перевязочным материалом. При пальпации в левой подвздошной области сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого эластичного цилиндра, диаметром 2 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, вяло перистальтирующего, смещаемого на 3-4 см в обе стороны. Нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 1,5- 2 см, безболезненного при пальпации. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.

При перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Шум плеска не определяется.

При аускультации кишечника выслушивается отчётливая перистальтика. Шум трения брюшины не выслушивается.

Стул регулярный, оформленный. Отхождение газов свободное.

Наличия ограниченного выпячивания в области правого подреберья и ограничения этой области в дыхании нет.

Границы печени:

Размеры печени по Курлову:

Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Ортнера и френикус-симптом отрицательные.

Печень внешне не увеличена, пульсации нет. Край печени не пальпируется.

Селезёнка для пальпации в положении лёжа на спине и на боку не доступна. Перкуссия селезёнки:

Поджелудочная железа не пальпируется.

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Пальпаторно в положении лёжа и стоя почки не пальпируются. Пальпация в рёберно-позвоночных точках (проекция почек) безболезненна. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук.

Тип оволосенения мужской, волосяной покров на лице незначительный, на животе отсутствует, в подмышечных впадинах и в лобковой области умеренно выражен. Гинекомастии не наблюдается. Голос низкий. При осмотре наружных половых органов аномалий не наблюдается, отёка мошонки нет, эрозий, язв и опухолевых образований полового члена не выявлено. При пальпации яичек болезненности нет.

Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Ожирения нет, вес в норме.

Кожные покровы умеренно влажные, не истончены, гиперпигментации кожи и кожных складок нет. Диспропорции в органах нет.

При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек железы мягкой консистенции, безболезненный, подвижный.

Сознание ясное. Ориентировка в месте, времени, ситуации адекватная. Интеллект соответствует уровню развития. Ослабления внимания, снижения памяти, нарушение критики, сужения круга интересов не отмечается. Поведение больного в клинике адекватное, общителен, уравновешен. Обоняние, вкус выражены. Зрение, слух, речь не нарушены. Выделений из наружного слухового прохода и слезотечения нет. Движения координированы, в позе Ромберга устойчив, пальценосовая проба положительная.

Судороги не наблюдаются, контрактуры мышц нет, объём движений и сила в конечностях сохранены.

Пальпаторной болезненности по ходу нервных стволов и корешков нет, нарушений кожной и глубокой чувствительности не выявлено.

Патологических симптомов нет, сухожильные рефлексы сохранены.

Status localis

На момент поступления в стационар у пациента в правой подвздошной области пальпируется плотный, болезненный, мало подвижный, неспаянный с кожей инфильтрат. Размеры 4*6 см. Кожа над ним не изменена. Передняя брюшная стенка участвует в дыхании, симптомов раздражения париетальной брюшины (Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя) нет. Симптом Ровзинга положительный. Усиливается болезненность при пальпации на левом боку (симптом Бартомье-Михельсона) и при повороте на левый бок (симптом Ситковского). При покашливании больной болезненные ощущения локализуются в правой половине живота (симптом Черемского). При перкуссии над данной зоной выслушивается притупленный тимпанический звук. Симптом Раздольского положительный. При аускультации перистальтика выслушивается.

На момент курации в правой подвздошной области имеется послеоперационный шов, длиной 10 см, в середине которого оставлено отверстие, диаметром 2 см для тампонирования послеоперационной раны и установления дренажа. Шов покрыт перевязочным материалом.

В правой подвздошной области сохраняется болезненность в области послеоперационной раны. Послеоперационная рана без выраженных признаков воспаления. По тампонам из брюшной полости стекает умеренное количество мутного серозно-геморрагического отделяемого. Тампоны удалены. Заведён перчаточный дренаж. Выполнена перевязка послеоперационной раны. Передняя брюшная стенка участвует в дыхании, симптомов раздражения париетальной брюшины нет. Симптомы, характерные для острого аппендицита, отсутствуют. При аускультации перистальтика выслушивается.

Предварительный диагноз и его обоснование

на основании локального статуса: на момент поступления в стационар у пациента в правой подвздошной области пальпируется плотный, болезненный, мало подвижный, неспаянный с кожей инфильтрат, с притупленным тимпаническим звуком над ним,размером 4*6 см ставлю предварительный диагноз: острый аппендицит, осложнённый аппендикулярным инфильтратом.

План обследования больного:

1. Общеклинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови(общий белок, билирубин, ПТИ, мочевина, сахар крови, альфа-амилаза).

3. Общеклинический анализ мочи.

4. Определение группы крови и резус-фактора.

5. Исследование на ВИЧ, сифилис, гепатит.

6. УЗИ органов брюшной полости.

7. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.

9. Осмотр анестезиолога.

Данные лабораторных инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Общеклинический анализ крови:

WBC 11.2 x 10 3 /л

RBC 5.33 x 10 12 /л

PLT 227 x 10 9 /л

LYM# 2,0 x 10 9 /л

MXD# 1.3 x 10 9 /л

NEUT# 7.9 x 10 9 /л

СОЭ 24 мм/мин

WBC 23.1 x 10 9 /л

RBC 4.96 x 10 12 /л

PLT 247 x 10 9 /л

LYM# 1.3 x 10 9 /л

MXD# 1.9 x 10 9 /л

NEUT# 19.9 x 10 9 /л

СОЭ 38 мм/мин

WBC 14.8 x 10 9 /л

RBC 5.01x 10 12 /л

PLT 267 x 10 9 /л

LYM# 2.1 x 10 9 /л

MXD# 2.0 x 10 9 /л

NEUT# 10.7 x 10 9 /л

СОЭ 18 мм/мин

Биохимический анализ крови:

Общий белок 82 г/л

Билирубин 12 мкмоль/л

Альфа-амилаза 124

Общеклинический анализ мочи:

Цвет - тёмно-жёлтый

Реакция - кислая

Удельный вес - 1021

Белка нет.

Сахара нет.

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки -нет

Лейкоциты - 2-4

Эритроциты - 10-15 в поле зрения

Цвет - жёлтый

Реакция - кислая

Удельный вес - 1020

Белка нет.

Сахара нет.

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки - единичные

Лейкоциты - 0-1

Эритроциты - 1-2

Группа крови: 1 (0)

Резус-фактор: положительный

Реакции на ВИЧ: отрицательная

Реакция на гепатит: отрицательная

Реакция на сифилис: отрицательная

УЗИ органов брюшной полости:

Печень обычно расположена, не увеличена, передне-задний размер правой доли 17.4 см, левой доли - 8.6 см, контуры ровные, края острые. Эхоструктура печени однородна. Эхогенность - не изменена.

Сосудистый рисунок не изменён.Желчные протоки не расширены. Холедох- 5 мм.

Желчный пузырь расположен обычно. Сокращён.

Поджелудочная железа обычной формы. Контуры её чёткие, ровные. Размеры не увеличены. Эхоструктура железы незначительно неоднородна. Эхогенность не изменена. Вирсунгов проток не расширен.

Селезёнка обычной формы, контуры её чёткие, ровные. Размеры не увеличены. Эхоструктура селезёнки однородна, эхогенность не изменена.

Правая почка расположена обычно. Дыхательная подвижность нормальная. Контуры почки чёткие и ровные. Размеры в пределах нормы. Толщина паренхимы достаточна. Эхоструктура паренхимы сохранна, кортико-медуллярная дифференциация выражена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются.

Левая почка расположена обычно. Дыхательная подвижность нормальная. Контуры почки чёткие и ровные. Размеры в пределах нормы. Толщина паренхимы достаточна. Эхоструктура паренхимы сохранна, кортико-медуллярная дифференциация выражена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются.

В правой подвздошной области лоцируется инфильтрат неоднородной структуры с чёткими контурами, размером 11,2 * 7,4 см, в нём гипо (анэхогенный) участок с ровными контурами, размером 2,1 * 1,9 см.

Жидкости в брюшной полости не выявлено.

Лоцируются расширенные петли кишечника.

Заключение: Аппендикулярный инфильтрат.

Обзорная рентгенография органов грудной полости: Лёгкие и сердечнососудистая тень в пределах нормы.

Осмотр анестезиолога:

Обследованы общее состояние больного, деятельность сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной систем. Выбран адекватный метод анестезии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику острого аппендицита, осложнённого аппендикулярным абсцессом будем проводить со следующими заболеваниями: правосторонняя почечная колика, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый гастроэнтероколит, аппендикулярный абсцесс, опухоль слепой кишки.

Правосторонняя почечная колика (при ущемлении камня в правом мочеточника) может сопровождаться сильными болями в правой подвздошной области и вздутием живота, а у моего больного боль была умеренной силы, усиливающаяся при пальпации, живот не вздут. В случае почечной колики будет болезненным поколачивание по поясничной области справа и положительный симптом Пастернацкого, что не характерно для острого аппендицита (за исключением тех случаев, когда отросток расположен ретроцекально) и не наблюдалось у Ильи Сергеевича. При почечной колике имеют место дизурические явления (учащенное и болезненное мочеиспускание),при исследовании мочи отмечается макро- или микрогематурия, а у моего пациента дизурических явлений не было, гематурии не наблюдалось.

В случае острого холецистита боль будет локализоваться по всей правой стороне брюшной стенки, а у моего больного боль сразу переместилась в правую подвздошную область. Напряжения в правом подреберье, иррадиация болей в правое плечо или лопатку, прощупываемый желчный пузырь, что характерно для этого заболевания, у Ильи Сергеевича не выявляется. У него желчный пузырь не пальпируется, боль никуда не ирадиировала. Из анамнеза заболевания получаем данные о том, что мой пациент не болел желчно-каменной болезнью в прошлом, что часто предшествует острому холециститу. По результатам УЗИ получаем данные о том, что у Ильи Сергеевича не имеется патологии гепато-билиарной системы, что обязательно выявится при остром холецистите.

При остром панкреатите боли, как правило, локализуются в эпигастральной области. Они часто бывают опоясывающего характера, отдают в грудную клетку и спину. Почти всегда бывает многократная рвота. А у моего больного, боль из эпигастральной области, в течение первого дня болезни переместилась в правую подвздошную область и носила локальный характер. Рвоты не было. В отличие от острого аппендицита, температура часто не повышается, а в нашем случае имеет место повышение температура до 39 С, а затем снижение до 37,5 С. При остром панкреатите уже в начале заболевания состояние больного бывает тяжелым, снижается артериальное давление, чего не наблюдалось у моего больного, развитие болезни носило постепенный характер. При панкреатите живот умеренно вздут в верхних отделах, здесь же определеяется напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга, а у моего больного живот не вздут, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В дифференциальном диагнозе острого аппендицита от кишечной непроходимости помогают такие признаки, как характерный для непроходимости схваткообразный характер болей, вздутие и асимметрия живота, задержка стула и газа, пальпируемое в животе образование, усиление перистальтических шумов. У моего больного боль носила постоянный характер, вздутия не наблюдалось. Ассиметрия была незначительной, за счёт уплотнения в правой подвздошной области. Задержки стула и газов не было. Перистальтика в норме.

Для перфоративной язвы характерно острое начало заболевания с появлением "кинжальных" болей в эпигастральной области, которые затем могут переместиться в правую подвздошную область, у моего пациента боль носила ноющий, постоянный характер, усиливающийся при пальпации и движении. Уже в начале заболевания имеется выраженное напряжение передней брюшной стенки, которое затем также ослабевает, чего не наблюдалось у Ильи Сергеевича. При перкуссии живота - отсутствие печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота за счет наличия свободной жидкости в брюшной полости, у нашего же больного печёночная тупость сохранена, притупления нет.

Острый гастроэнтероколит, в том числе - при острой пищевой интоксикации, также дифференцируем с острым аппендицитом. Боли при этом часто носят разлитой, спастический характер, сопровождаются тошнотой, рвотой, урчанием и вздутием живота, поносом, тенезмами. Не характерны аппендикулярные симптомы. В нашем случае, тошноты, рвоты, урчания и вздутия живота не наблюдалось, стул нормальный, боль носила локальный, постоянный характер.

Для аппендикулярного абсцесса, как и для аппендикулярного инфильтрата, характерно в жалобах присутствие болей правосторонней локализации, зависящей от расположения отростка, а в анамнезе присутствие клиники острого аппендицита, но т.к. абсцесс является более грозным осложнением то клиника его будет представлена ярче. При абсцессе болевой синдром будет сильнее, в жалобах присутствие синдрома общей интоксикации - сильная слабость, повышенная утомляемость, подъём температуры до гектической или интермиттирующей, её может не быть только у ослабленных больных. Сильной слабости у Ильи Сергеевича не было от момента начала заболевания, болевой синдром проявлялся лишь при надавливании на правую подвздошную область. При осмотре абсцесс, в большей мере, чем инфильтрат, может создавать заметное на глаз выпячивание на передней брюшной стенке в правой подвздошной области. В нашем случае выпячивание было почти не заметно. При пальпации аппендикулярного абсцесса - это резко болезненное образование, у инфильтрата болезненность может быть менее выражена, что мы и наблюдаем у Ильи Сергеевича. Края абсцесса более чёткие, чем у инфильтрата. При перкуссии, если абсцесс не прорвался, над ним будет выслушиваться тупой перкуторный звук, аускультативных явлений не будет. При лабораторном исследовании крови у больного с абсцессом лейкоцитоз будет достигать более высоких цифр со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резким повышением СОЭ. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости может быть видна полость или ограниченное интенсивное затемнение с чёткими контурами при абсцессе, и менее интенсивное затемнение без чётких границ при инфильтрате, в обоих случаях возможно появление чаш Клойбера, но при абсцессе вероятность их более высока. При ультразвуковом исследовании можно чётко увидеть стенку капсулы абсцесса и наличие жидкости внутри него, в нашем же случае жидкость не выявлена и, насмотря на то, что инфильтрат ограничен, стенка капсулы не определяется.

Для опухоли слепой кишки на раннем этапе характерно безсимптомное течение и лишь только в более позднем периоде может появиться болевой синдром, и симптомы нарушения пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту (в том числе и кишечная непроходимость).У Ильи Сергеевича болезнь началась внезапно и проявилась, в первую очередь, болью.Симптомов нарушения прохождения пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту не выявлялось. Если опухоль не растёт в просвет кишки, а инфильтрирует окружающие ткани, то она может быть очень похожа на аппендикулярный инфильтрат. Но всё же для инфильтрата более характерно наличие болевых явлений и явлений острого заболевания, чем для опухоли, которая чаще сигнализирует о себе симптомами нарушения пассажа пищи. Лейкоцитоз и повышение СОЭ для опухоли не характерно, если не присоединяется перифокальное воспаление, а в клиническом анализе монго больного СОЭ повышено, имеется лейкоцитоз.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного при поступлении в лечебное учреждение на боль в правой подвздошной области, усиливающейся при движении и надавливании, характера боли: ноющая, постоянная, без иррадиации, повышении температуры тела до 37, 5 С, слабость. На основании жалоб на момент курации: боль в правой подвздошной области при надавливании и при резкой смене положения тела;

на основании анамнеза заболевания: внезапно появившиеся ноющие, постоянные, без иррадиации, боли в области эпигастрия, которые в течение первого дня болезни переместились в правую подвздошную область и стали интенсивней, а в течение последующих двух дней усилились, особенно при движении и смене положения тела; повышение температуры тела вначале до 39 С, а к моменту поступления в клинику опустилась до 37,5 С. Характерное течение по времени (3 дня) данного заболевания, что наводит на мысль о воспалительном процессе в правой подвздошной области;

на основании анамнеза жизни: предшествующее появлению боли чрезмерное употребления алкоголя, жирной, жареной, копчёной пищи, нерегулярное питание, курение, физически тяжёлая работа на открытом воздухе;

на основании данных объективного обследования больного: кожные покровы бледного цвета, язык ярко-розовый, влажный, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен (заболевания органов брюшной полости); при поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области; положительные симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Черемского (возможна патология червеобразного отростка);

на основании предварительного диагноза;

на основании результатов специальных дополнительных методов обследования: повышено количество эритроцитов, лейкоцитоз, повышено СОЭ, увеличено содержание гемоглобина в крови, увеличено содержание альфа-амилазы крои; на УЗИ органов брюшной полости в правой подвздошной области определяется инфильтрат неоднородной структуры, анэхогенный;

на основании наблюдения за течением болезни в стационаре: снижения болезненности в правой подвздошной области после консервативного и хирургического лечения, установления нормальной температуры тела, уменьшения количества инфильтрата, постепенного улучшения данных лабораторных анализов ставлю клинический диагноз:

основной: острый аппендицит;

осложнение: аппендикулярный инфильтрат;

сопутствующее: нет.

Этиология и ПГ заболевания

В этиологии острого аппендицита выделяют следующие факторы: алиментарный (употребление пищи, богатой животным белком);

Застой содержимого червеобразного отростка, глистная инвазия (особенно в детском возрасте); изменение реактивности организма при инфекциях; тромбоз сосудов брыжейки отростка.

Инфекционная теория патогенеза острого аппендицита была выдвинута в 1908 году Людвигом Ашоффом: аппендицит вызывается местной инфекцией, распространяющейся из слепой кишки. Специфические возбудители здесь роли не играют. Для возникновения и развития инфекции в червеобразном отростке необходимы определённые предрасполагающие моменты: большая длина отростка с узким просветом; вялая перистальтика, благоприятствующая застою содержимого; сужения отростка, вызванные каловыми камнями, спайками.

Ангионевротическая теория патогенеза острого аппендицита выдвинута в 1927 году Риккером и Брюном: воспаление червеобразного отростка, что ведёт к нарушению кровообращения, а роль бактерий при этом оказывается вторичной.

Алиментарная теория патогенеза острого аппендицита: большую роль в возникновении аппендицита играет режим питания. Обильное преимущественное белковое питание и связанная с этим наклонность к запорам, атония кишечника приводят к учащению заболеваемости острым аппендицитом. Можно думать, что избыточное количество аминокислот - продуктов распада белка составляет лучшую среду для роста микроорганизмов. Возможно, при этом изменяется кислотно-щелочное равновесие, усиливается возбуждение симпатической нервной системы, а червеобразный отросток снабжен мощным нервным аппаратом. Следовательно, в этиологии и патогенезе острого аппендицита основные теории - инфекционная, ангионевротическая, алиментарная не исключают, а дополняют друг друга.

Патологические изменения при остром аппендиците начинаются с функциональных расстройств, которые заключаются в спастических явлениях со стороны илеоцекального угла, слепой кишки и червеобразного отростка. Спазм гладкой мускулатуры сопровождается сосудистым спазмом. Первый из них способствует застою кишечного содержимого в отростке, второй - локальному нарушению питания слизистой оболочки и возникновению первичного эффекта. В условиях застоя повышается вирулентность кишечной флоры, которая проникает через первичный эффект в стенку червеобразного отростка. В дальнейшем идёт типичный нагноительный процесс, сопровождающийся сначала поражением слизистого и подслизистого слоя, а затем всей стенки отростка.

У моего пациента основными причинами возникновения заболевания острым аппендицитом являются:

Несоблюдение режима питания, нерегулярное питание, употребление жирных, жареных, копчёных продуктов;

Злоупотребление алкогольными напитками;

Работа Ильи Сергеевича физически тяжёлая, всё время на свежем воздухе, что могло способствовать снижению иммунитета, что послужило фоном для развития острого аппендицита;

В последнее время пациент испытывал негативные эмоции личностного характера, что могло способствовать изменению реактивности организма при инфекциях, а также способствовать активации симпатической нервной системы и «раздражению» импульсами червеобразного отростка.

Аппендикулярный инфильтрат развился из-за несвоевременного обращения больного в ЛПУ и за 3 дня после появления первых признаков болезни образовался воспалительный инфильтрат.

Патогенез:

При обструкции проксимального отдела червеобразного отростка (например, в результате рефлекторного спазма) в его дистальной части продолжается секреция слизи, что приводит к значительному повышению внутрипросветного давления и нарушению кровообращения в стенке отростка. Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения в отростке происходит отёк его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нём содержимое, растягивает его, давит на стенку отростка, ещё больше нарушая его трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете. Они внедряются в стенку червеобразного отростка...........

В 1961 году была открыта новая советская антарктическая станция — Новолазаревская. Леонид Рогозов работал на станции врачом в экспедиции, состоявшей из 13 человек. Уникальное событие, сделавшее 27-летнего хирурга известным на весь мир, произошло 29 апреля во время первой же зимовки на станции.

1 час 45 минут

29 апреля Леонид Рогозов почувствовал себя плохо. Подскочила температура, появились слабость и тошнота, боли в правой подвздошной области. Антибиотики не помогли, а из-за сильного бурана прислать самолёт за заболевшим врачом просто не могли.

Учитывая все симптомы, хирург понял — у него острый аппендицит, а этот диагноз требует безотлагательного хирургического вмешательства. Состояние Рогозова только ухудшалось, операцию решено было делать на месте.

Хирургу помогали метеоролог Александр Артемьев , подававший инструменты, и инженер-механик Зиновий Теплинский — он держал у живота зеркало и направлял свет от настольной лампы. Ещё в комнате дежурил начальник станции Владислав Гербович — на случай, если кому-то из присутствующих станет плохо.

Рогозов продезинфицировал инструменты, дал инструкции своим ассистентам и начал операцию. Хирург проводил операцию в положении полусидя, с полунаклоном на левый бок. Произведя местную анестезию раствором новокаина, Рогозов сделал скальпелем 12-сантиметровый разрез в правой подвздошной области. Работал Рогозов в основном на ощупь и без перчаток. Он удалил воспалённый аппендикс и ввёл антибиотик в брюшную полость. Временами у хирурга развивалась слабость и головокружение, но даже с перерывами на отдых к полуночи операция, длившаяся 1 час 45 минут, была завершена. Уже через несколько дней температура спала, ещё через пару дней — были сняты швы.

История о мужественном подвиге хирурга Леонида Рогозова и необычной операции стала известна на всю страну. Правильно поставив диагноз и решив не медлить, он спас себе жизнь. На сегодняшний день иного лечения, кроме хирургического, у аппендицита нет. В случае с аппендицитом ни в коем случае нельзя терпеть боль, так как это состояние чревато осложнениями. Если не сделать вовремя операцию, то воспаление может перерасти в перитонит — а это уже смертельное осложнение.

Аппендицит не может ждать

Воспаление аппендикса — одно из самых распространённых заболеваний в абдоминальной хирургии. На него приходится почти 70 % всех хирургических операций брюшной полости. Главная задача пациентов — вовремя заподозрить неладное и вызвать скорую помощь.

Аппендикс — подвижный орган, у всех людей он располагается в разных местах, и от этого зависит клиническая картина при воспалении червеобразного отростка.

Симптомы могут быть схожими с почечной коликой, циститом, холециститом, а иной раз даже с пневмонией.

Самые распространённые симптомы острого аппендицита:

внезапная боль выше пупка (в верхних отделах живота);
через 2-4 часа боль опускается в правую нижнюю часть живота;
боль становится схваткообразной и усиливается;
возникает ощущение тошноты и рвота;
живот вздут.

Однако острый аппендицит может прятаться и за нетипичными симптомами, например, у больного возможен понос, боль в области придатков матки (у женщин), токсикоз (у женщин в ранние сроки беременности), у детей часто температура повышается до 37,5. Кроме этого, боль может отдавать в руку или ногу. При наличии хотя бы малейшего подозрения на острый аппендицит — нужно как можно скорее вызывать скорую помощь.

После начала заболевания взрослый должен оказаться на операционном столе не позднее чем через 12 часов, а ребёнок — через 3-4 часа.

В ожидании скорой помощи ни в коем случае нельзя принимать обезболивающие, прикладывать к больному месту тёплую грелку, пить активированный уголь и желчегонные препараты, делать клизмы — всё это помешает поставить правильный диагноз и может ускорить развитие перитонита.

В больнице пациентам делают анализ крови, анализ мочи, УЗИ брюшной полости и другие исследования, чтобы подтвердить диагноз. Операцию проводят чаще всего с помощью лапароскопического оборудования — через одно отверстие вводится лапароскоп с видеокамерой, через другие — лапароскопические зажимы и ножницы. Наркоз применяют только общий, а после операции следов на коже практически не остаётся.

Отсутствие аппендикса человеку ничем не грозит, так как его роль в иммунной защите организма берут на себя другие органы.

История

Ещё древние хирурги обратили внимание на случаи воспалительных процессов в правой подвздошной области, но они трактовались как воспаление мышц или послеродовые осложнения и лечились консервативно. Первую аппендэктомию сделали в 1735 году в Лондоне, хирург и основатель госпиталя Святого Георгия прооперировал 11-летнего мальчика, который вскоре поправился. Термин «аппендицит» появился в 1886 году, тогда же врачи пришли к выводу, что лучшее лечение в данном случае — это удаление червеобразного отростка.

В России первая операция по поводу аппендикулярного гнойника была сделана в 1888 году. В Петропавловской больнице врач К. П. Домбровский трёхлетнему ребёнку перевязал у основания червеобразный отросток. В 1890 году врач А. А. Троянов в Обуховской больнице Санкт-Петербурга произвёл первую в Россию аппендэктомию. Но, не смотря на это, ещё долгое время российские хирурги придерживались выжидательной тактики, прибегая к оперативному вмешательству лишь при появлении осложнений. Активно же оперировать по поводу аппендицита начали только в 1909 году.