От чего появляются рубцы на матке. Рубцовая деформация шейки матки - причины и лечение. Ведение беременности и роды с рубцом на матке

Рубец на матке – это замена мышечной ткани (или другой специализированной) на соединительную. Появляется в месте, где был разрыв покровов внутренних половых органов.
Кесарево сечение не желательно женщинам, которые хотят иметь более одного ребенка. Поскольку в дальнейшем родить будет сложнее и только при помощи операции.

Количество операций кесарева сечения значительно возрастало за последние 10 лет. Согласно статистике, около 21% женщин не рожают через родовые пути. Кесарево сечение используется в двух случаях: из-за наличия сопутствующих заболеваний и с целью избавления себя от родовых болей.

Увеличение частоты данной операции повлекло очередную проблему в гинекологии. На стенках матки, ее теле или шейке стали образовываться повреждения.

Рубец представляет собой скопление соединительной ткани через всю толщину миометрия (мышечного слоя) или захватывающего только ее часть вследствие ранее имевшихся повреждений органа в связи с лечебными мероприятиями, инфекционными процессами или травмами.

По международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) выделяют два состояния:

1. Шифр О34.2 – рубец на матке. Характеризуется наличием соединительнотканного шва на теле, дне, боковой поверхности или шейке. Он может никак себя не проявлять или приводить к развитию воспалительных процессов, эндометриоза. Возможно появление в результате ранее проведенного кесарева сечения, удаления доброкачественных новообразований, абортов, перенесенных воспалительных заболеваний матки, травматических разрывов или повреждений при родах.
2. О75.7 – роды естественным путем после проведенного КС. Характеризуется состоянием, при котором пациентка рожает через родовые пути после кесарева сечения. Рубец опасен из-за того, что при родовой активности и напряжения мышечных волокон матки возможен разрыв с развитием кровотечения и\или выходом плода в брюшную полость.

Причины появления согласно принятому коду:

• Формируется рубец на матке после кесарева сечения (КС).
• Удаление новообразований (миомы).
• Повреждение матки во время проведения аборта.
• Проведение оперативных вмешательств из-за внематочной беременности.
• Удаление части матки.

Симптомы и формы

Рубец на матке бывает состоятельным или несостоятельным. Наличие второго у женщины опасно и влияет на репродуктивную функцию.

Состоятельный рубец (с полноценной регенерацией) – шрам, при котором женщина способна иметь детей. Мышечный слой (миометрий) имеет возможность восстановить свою сократительную функцию. Данный отличается высокой эластичностью, способностью выдерживать давление плода, растягиваться. Он крупный, но прочный. Эти характеристики позволяют сокращаться матке во время схваток. Состоятельный шрам имеет толщину на стенке органа не более 3-4 мм.

Несостоятельный – повреждение при котором мышечная ткань не восстанавливается, и оно затягивается соединительной тканью. В соединительной ткани присутствуют фибробласты и фиброциты, из их интерстициального коллагена (1 типа) формируется тонкий, маленький, неэластичный, истонченный, склонный к разрыву. При схватках часть матки с данным дефектом не будет сокращаться. Часто такие шрамы формируются на шейке.

Симптомы. Рубец не дает никакие симптомы. Первые клинические проявления будут при разрыве матки. Подобная травма является тяжелым последствием. Пациенты жалуются на постоянную болезненность внизу живота и на уровне лобкового симфиза. Отмечают выделения с примесью крови, периодические сильные и схваткообразные боли. Наблюдается ухудшение состояния: падает верхнее артериальное давление, пульс становится частым, однако плохо ощутимым. Появляются бледность кожи и пальцев рук, тошнота или рвота. Женщины фиксируют усиление дискомфорта в ночное время.

Клинические проявления разрыва по рубцу зависят от его расположения в полости.

В данной таблице указаны стадии разрыва матки и описание их симптоматические проявления.

Стадия	Характеристика
1. Угроза разрыва:	-Может болеть поясница.
	— Тошнота.
	— Сильные спазмы в лобковой области.
	— Появление признаков нарушения жизнедеятельности плода.
2. Стадия расползания рубца:	— Увеличение резистентности мышц.
	— Схваткообразные потуги.
	— Кровотечение.
	— Боль при поглаживании.
	— Ослабление или прекращение родовой деятельности.
3. Полный разрыв матки:	— Боль вплоть до потери сознания.
	— Кровотечение из половых органов.
	— Резкое падение артериального давления.
	— Снижается частота пульса.

Рубец на матке связан с ее разрывом. Вышеперечисленные симптомы возникают в случае беременности, травмах внутренних половых органов и при эндометриозе, абортах.

При наличии данных проявлений необходимо срочное абдоминальное родоразрешение. В ситуации разрыва стенки матки после операции кесарева сечения или удаления большого узла новообразования на миометрие со вскрытием ее полости клиническая картина может протекать с появлением травматического или геморрагического шока.

Особенности несостоятельного рубца

Главной причиной образования несостоятельного рубца на матке является неправильное, частичное сращение участков рубцовой ткани и наличием чрезмерного ее количества.

Несостоятельность шрама опасна в первые 7-14 дней после наложения швов, имеется высокий риск развития воспаления. При несостоятельности швов возможно развитие кровотечения в полость матки и в брюшную полость, характерно проникновение инфекции с развитием пельвиоперетонита или септического шока. В более поздние сроки неправильно сформировавшийся рубец чреват разрывами при беременности или в родах, развитием хронического очага воспаления, выкидышами.

Причины формирования несостоятельного рубца:

• проведение экстренного оперативного вмешательства;
• появление после операции воспаления;
• беременность в ранние сроки после операции;
• воспаление швов;
• абортирование путем выскабливания.

При малейших подозрениях на несостоятельность рубца (по результатам УЗИ) показана срочная госпитализация. Пациентку по протоколу лечения необходимо положить на сохранение, поскольку значения при исследовании могут показать высокий шанс прерывания беременности или других патологий.

Если женщина планирует повторно забеременеть, ей необходимо провести по иссечению ткани в зоне рубца и наложение полноценного шва, так как шрам будет мешать нормальному течению беременности.

Осложнения и последствия

Появление шрамов в любой части тела означает нарушение правильного анатомического строения и функционирования органов. Это связано с затруднением кровоснабжения и иннервацией ткани вследствие появления избыточного количества грубой волокнистой оформленной соединительной ткани.

При наличии шрама во время повторной беременности необходимо постоянное наблюдение врача-гинеколога!

Возникает риск формирования таких болезней:

• Эндометриоз (разрастание клеток эндометрия).
• Эндометрит (воспалительный процесс эндометрия).
• Миометрит (воспаление мышечной оболочки матки).
• Параметрит (воспалительное заболевание соединительнотканной клетчатки).
• Длительные болезненные месячные.
• Самопроизвольный аборт.
• Фетоплацентарная дисфункция (гипоксия плода)
• Предлежание плаценты (неправильное месторасположение плаценты или ее прикрепление к рубцу).
• Разрыв по рубцу.
• Болезненные роды.
• Эрозии шейки матки (при лечении их рекомендовано прижигать).

Какая норма толщины при кесаревом сечении и при естественных родах

Во время кесарево сечения в нижнем переднем сегменте тела матки производится разрез серозной оболочки, затем надрез длиной 1,5 – 2 сантиметра. После мышечный слой разрывается поперек на 4-5 сантиметров (это считается нормальным размером) в каждую сторону. Именно разрыв мышечных волокон, а не их рассечение в дальнейшем способствует лучшему заживлению.

После изъятия плода и наложения двухрядного шва при благоприятном течении послеоперационного периода формируется рубец толщиной 1-2 мм. Толщина рубца на матке после кесарева сечения зависит от наличия осложнений после проведенного вмешательства, возраста роженицы и ранее имевшихся шрамов.

При естественных родах в норме без разрывов рубец на матке или шрам на шейке не образуется.

Лечение и профилактика

Чтобы убрать зарубцевавшуюся ткань проводится лапаротомия – пластическая операция. Она рекомендована из-за определенного анатомического расположения матки. Часто совместно с иссечением пациенткам переливают кровь. Это связано с обильным кровотечением при операции. Период восстановления длится от недели до года.

Что делать, если нет возможности провести операцию? Необходима консультация с лечащим врачом. Рубец во время беременности не лечится, необходимо начинать избавление от недуга заранее.

Рубец на шейке матке – это шрам, который появляется на месте разрыва во время родов или при хирургических вмешательствах. Избавиться от рубца легче на ранней стадии его возникновения - лечение проводится легче и быстрее, а также меньше времени занимает восстановительный процесс.

Виды

Классификация рубцов разделяется в зависимости от типа ткани, которая использовалась для замещения поврежденного участка. Специалисты выделяют два таких вида:

• Состоятельные рубцы - эластичные участки, которые характеризуются способностью сужаться в период схваток, устойчивостью к нагрузкам и сохранению обычной формы в нормальном состоянии (не растягиваются);
• Несостоятельные рубцы - имеют полностью противоположную характеристику: неэластичны, отсутствует возможность сокращения во время схваток, подвержены разрыву при незначительных нагрузках.

Важно! Наличие несостоятельного рубца опасно для женской половой системы - его присутствие способно отрицательно повлиять на репродуктивную функцию организма.

Определение диагностики зависит от места его возникновения. Деформация может появиться на нижнем сегменте, теле, шейке с участком около внутреннего зева матки. Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), в свою очередь, выделяет следующие их состояния:

• рубец на матке (шифр 034.2) - на теле, дне, боковой поверхности или шейке имеется соединительный шов, который либо не проявляет себя совсем, либо приводит к появлению воспалительных процессов, эндометриозу. Возникает вследствие кесарева сечения, абортов, травматического разрыва, удаления доброкачественных новообразований, перенесённых воспалительных заболеваний матки.
• Полученный при родах естественным путём после кесарева сечения (шифр 075.7) - рубец представляет опасность в период родов: возрастает напряжение в мышечных волокнах матки в связи с чем в последствии возможен её разрыв, появление кровотечения и попадания плода в брюшную полость.

Патология проявляется в зависимости от причины её возникновения. Клинические признаки зависят и от расположения рубца в полости матки.

Симптомы

Рубец на шейке матки в первое время своего возникновения никак себя не проявляет. Отсутствуют признаки патологии и при его врожденном появлении. Поздняя стадия характеризуется следующими симптомами:

• Болевые ощущения во время месячных;
• Обильные, тянущиеся, густые выделения белого цвета;
• Дискомфорт, тяжесть внизу живота;
• Боли в тазу, отдающие в поясницу;
• Боли во время сексуального контакта.

Обращаться к врачу нужно при первом возникновении одного из вышеперечисленных состояний.

Причины возникновения

Рубец на шейке матки - это образование из соединительных клеток. Появляются у женщины при следующих обстоятельствах:

• после трудных родов, во время которых произошёл разрыв матки;
• после кесарево сечения;
• после прижигания эрозии;
• после выскабливания;
• при искусственном прерывании беременности;
• Вследствие воспалительных процессов, при лечении которых была повреждена маточная ткань.

Важно! Кроме возникновения при механическом вмешательстве рубцы передаются по наследству и бывают врожденной патологией. Симптомы в такой ситуации чаще всего не проявляются, шрам никак не беспокоит и определить его наличие можно только .

Диагностика и лечение зависит от того, в какой период был обнаружен рубец: в обычном состоянии назначается общая терапия, в момент беременности врач прописывает процедуры исходя из индивидуальных особенностей пациента.

Осложнения и прогноз

Деформация рубцовой ткани приводит к утере способности эпительных клеток вырабатывать секрет. Как следствие затрудняется возникновение слизистой, снижается защита внутренних органов. На фоне всех перечисленных процессов часто развиваются воспалительные заболевания:

• Атрофия тканей половых органов;
• Эндометрит и эндоцервицит;
• Эктопия и эрозия;
• Цервицит.

Наличие рубцовых тканей приводит т и к более серьёзным последствиям:

• Ранние роды;
• Постоянные кровотечения;
• Околоплодные воды во время беременности;
• Выкидыши;
• Бесплодие;
• Невозможность самостоятельных родов (назначается кесарево сечение).

Важно! Прогноз на лечение положительный при обнаружении патологии на ранней стадии. Запущенный диагноз может стать следствием возникновения раковых образований и злокачественных опухолей, которые, в свою очередь, могут явиться причиной удаления матки или привести к летальному исходу.

Рубец и беременность

Шрам даёт напряжение на половые органы. Сильное давление приводит к её разрыву, который опасен следующими последствиями:

• Внутреннее кровотечение;
• Мертворождение;
• Гибель матери (возможна при естественных родах, избежать этого поможет кесарево сечение).

Наличие рубца никак не влияет на зачатие ребёнка, он даёт о себе знать непосредственно во время родов. Возможность произвести младенца на свет без хирургического вмешательства зависит от места расположения шрама: если разрез перекрывает отверстие шейки матки и был вызван кесарево сечением - естественные роды запрещены, в остальных случаях решение остаётся за лечащим врачом.

Диагностика

Появление рубца на ранней стадии не сопровождается симптомами, поэтому определить его наличие можно только на приёме у гинеколога. Врач при первых признаках возникновения патологии назначает следующие лабораторные исследования:

• Анализ крови на гормоны;
• Анализ влагалищного секрета на микрофлору;
• ПЦР крови.

Дополнительные методы прописываются при не ярко выраженном проявлении деформации. Самые распространенные из них это:

• Кольпоскопия;
• Цитология;
• Гистерография;
• Гистероскопия;
• Гинекологическое УЗИ.

Последние три исследования показывают состояние рубцовой ткани. Исходя из полученных данных специалист назначает соответствующее лечение.

Лечение

Терапия подбирается индивидуально для каждого пациента и зависит от следующих факторов:

• Возраста;
• Наличия детей (либо их отсутствия);
• Присутствия сопутствующих заболеваний;
• Общего состояния организма.

Современные способы лечения рубцовой деформации позволяют удалить патологию без крови. Специалисты разделяют такие методы на два типа:

• Оперативный;
• Терапевтический.

Первый подразумевает под собой непосредственное избавление от рубца. Применяются для этого следующие процедуры:

• Криодеструкция - проводится при помощи криозонда (специальный препарат) и жидкого азота. Рубец исчезает благодаря процессу охлаждения и кристаллизации. Омертвевшая ткань клеток выводится из организма в течение 2-3 месяцев вместе с выделениями.
• Радиоволновая деструкция - процесс проходит под местным обезболиванием (вводится лидокаин, новокаин) при помощи аппарата «Сургитрон». Прибор посылает на нужное место излучение с определенной частотой, которое избавляет от рубцовых тканей. Процедура проводится около 5 минут, в первое время после её окончания возможно возникновение головокружения и слабости.
• Электрокоагуляция - препарат для удаления рубца выбирается в зависимости от характера дефекта. Процедура длится от нескольких секунд до 10-15 минут. После её окончания место смазывается раствором калия. Метод абсолютно безболезненный, удаляет образования бесследно.
• Вапоризация - иначе называется лазерная деструкция или лазерная абляция. Лазер воздействует только на рубец, близлежащие ткани не затрагиваются. Процедура проводится с 7 по 16 день фазы менструального цикла. Восстановление и заживление тканей проходит быстро и безболезненно. В течение месяца следует полностью воздержаться от сексуальные контактов.
• Реконструкция (хирургическое иссечение рубцов) - применяется при выраженной деформации в зависимости от тяжести шрама.

Второй вид - это восстановление организма после оперативного лечения. Специалисты прописывают медикаменты исходя из причины возникновения рубца.

Профилактика

Рубцовая деформация шейки матки - это опасное заболевание, которое легче предотвратить, чем лечить. Избежать появления патологии поможет:

• Предохранение во время сексуальных актов;
• Слежение за гормональными изменениями;
• Посещение гинеколога (осмотр нужно проводить два раза в год);
• Постоянный половой партнёр;
• Ежедневная и качественная гигиена интимной зоны.

Регулярное обследование на предрасположенность к возникновению патологии следует проходить не реже двух раз в год.

Гистологически измененный участок маточной стенки, сформировавшийся после ее повреждения в ходе оперативных и диагностических вмешательств или травм. У небеременных женщин клинически не проявляется. При гестации и родах может осложниться разрывом с соответствующей симптоматикой. Для оценки состояния рубцовой ткани применяют гистерографию, гистероскопию, УЗИ тазовых органов. При угрожающем разрыве рекомендованы методы динамического наблюдения за состоянием плода (КТГ, допплерография маточно-плацентарного кровотока, УЗИ плода). Патология не подлежит лечению, но является одним из ключевых факторов, влияющих на выбор естественного или оперативного родоразрешения.

Общие сведения

По различным данным, в последние годы число беременных с рубцом на матке увеличилось до 4-8% и даже более. С одной стороны, это связано с более частым родоразрешением методом кесарева сечения (в России так завершается до 16% беременностей, а в Европе и США - до 20%). С другой стороны, благодаря использованию современных хирургических техник улучшились репродуктивные возможности женщин с диагностированной миомой матки или анатомическими аномалиями этого органа. Кроме того, при наличии показаний гинекологи всё чаще решаются на вылущивание миомы на 14-18-й неделе беременности. Высокая вероятность осложнений беременности и родов при наличии рубца на маточной стенке требует особого подхода к их ведению.

Причины рубца на матке

Рубцевание маточной стенки происходит после различных травматических воздействий. Наиболее распространенными причинами замещения мышечных волокон миометрия рубцовой тканью являются:

• Кесарево сечение . Плановое или экстренное родоразрешение хирургическим путем завершается ушиванием разреза. На сегодняшний день это наиболее распространенная причина возникновения рубцов на матке.
• Гинекологические операции . Рубцовая ткань в стенке матки формируется после миомэктомии , тубэктомии при внематочной беременности , реконструктивной пластики с удалением рудиментарного рога двурогой матки .
• Разрыв матки в родах . Зачастую при разрыве тела или шейки матки с переходом за внутренний зев принимается решение о сохранении органа. При этом рана ушивается, а после ее заживления формируется рубец.
• Повреждение при инвазивных манипуляциях . Прободением стенки матки может завершиться хирургический аборт , диагностическое выскабливание , значительно реже - эндоскопические процедуры. После такого повреждения рубец обычно бывает небольшим.
• Травма живота . В исключительных случаях целостность маточной стенки нарушается при проникающих ранениях брюшной полости и малого таза во время ДТП, несчастных случаев на производстве и пр.

Патогенез

Формирование рубца на матке - естественный биологический процесс ее восстановления после механического повреждения. В зависимости от уровня общей реактивности и размера разреза, разрыва или прокола заживление маточной стенки может происходить двумя способами - путем реституции (полноценной регенерации) или субституции (неполноценного восстановления). В первом случае поврежденный участок замещается гладкомышечными волокнами миометрия, во втором - грубыми пучками соединительной ткани с очагами гиалинизации. Вероятность формирования соединительнотканного рубца возрастает у пациенток с воспалительными процессами в эндометрии (послеродовым, хроническим специфическим или неспецифическим эндометритом и т. п.). Для полного созревания рубцовой ткани обычно требуется не менее 2 лет. От типа заживления напрямую зависит функциональная состоятельность матки.

Классификация

Клиническая классификация рубцов на матке основана на типе ткани, которой был замещен поврежденный участок. Специалисты в сфере акушерства и гинекологии различают:

• Состоятельные рубцы - эластичные участки, которые образованы волокнами миометрия. Способны сокращаться в момент схватки, устойчивы к растяжению и значительным нагрузкам.
• Несостоятельные рубцы - малоэластичные участки, образованные соединительнотканными и недоразвитыми мышечными волокнами. Не могут сокращаться при схватках, неустойчивы к разрыву.

При определении плана обследования и акушерской тактики важно учитывать локализацию рубцов. Рубцово-измененными могут быть нижний сегмент, тело, шейка с участком, прилегающим к внутреннему зеву.

Симптомы рубца на матке

Вне беременности и родов рубцовые изменения маточной стенки клинически никак не проявляются. В позднем гестационном периоде и родах несостоятельный рубец может разойтись. В отличие от первичного разрыва клинические проявления в этих случаях являются менее острыми, у некоторых беременных симптоматика на начальном этапе может отсутствовать. При угрозе повторного разрыва в дородовом периоде женщина отмечает боль разной интенсивности в эпигастрии, нижней части живота и пояснице. На стенке матки может прощупываться углубление. По мере усугубления патологии повышается тонус маточной стенки, появляются кровянистые выделения из влагалища. Прикосновение к животу беременной резко болезненно. О свершившемся разрыве по рубцу свидетельствует резкое ухудшение самочувствия со слабостью, бледностью, головокружением вплоть до потери сознания.

Разрыв старого рубца во время родов имеет практически такие же клинические признаки, что и при беременности, однако некоторые особенности симптоматики обусловлены родовой деятельностью. При начавшемся повреждении рубцовой ткани схватки и потуги усиливаются или ослабляются, становятся частыми, неритмичными, прекращаются после разрыва. Боль, ощущаемая роженицей во время схваток, не соответствует их силе. Движение плода по родовым путям задерживается. Если матка разрывается по старому рубцу с последней потугой, признаки нарушения целостности ее стенки вначале отсутствуют. После отделения плаценты и рождения последа нарастает типичная симптоматика внутреннего кровотечения .

Осложнения

Рубцовое изменение маточной стенки становится причиной аномалий в расположении и креплении плаценты - ее низкого расположения, предлежания, плотного крепления, приращения, врастания и прорастания. У таких беременных чаще наблюдаются признаки фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода . При значительных размерах рубца и его локализации в истмико-корпоральном отделе повышается угроза отслойки плаценты , самопроизвольного аборта и преждевременных родов . Наиболее серьезной угрозой для беременных с рубцовыми изменениями маточной стенки является разрыв матки при родах. Такое патологическое состояние зачастую сопровождается массивной внутренней геморрагией, ДВС-синдромом , гиповолемическим шоком и в подавляющем большинстве случаев – антенатальной гибелью плода .

Диагностика

Ключевой задачей диагностического этапа у больных с предполагаемым рубцом на матке является оценка его состоятельности. Наиболее информативными методами обследования в таком случае считаются:

• Гистерография . О несостоятельности рубцовой ткани свидетельствует измененное положение матки в полости таза (обычно с ее значительным смещением вперед), дефекты наполнения, истончение и зазубренность контуров внутренней поверхности на участке возможного рубца.
• Гистероскопия . В области рубцевания может отмечаться втяжение, свидетельствующее об истончении миометрия, утолщение и белесоватая окраска при наличии большого массива соединительной ткани.
• Гинекологическое УЗИ . Соединительнотканный рубец отличается неровным или прерывистым контуром, миометрий обычно истончен. В маточной стенке определяется много гиперэхогенных включений.

Полученные в ходе исследований данные учитывают при планировании следующей беременности и разработке плана ее ведения. С конца 2-го триместра таким беременным раз в 7-10 дней выполняют УЗИ рубца на матке. Рекомендованы УЗИ плода, допплерография плацентарного кровотока . При подозрении на угрожающий разрыв по рубцу в родах с помощью наружного акушерского исследования оценивают форму матки и ее сократительную активность. В ходе УЗИ определяют состояние рубцовой ткани, выявляют участки истончения миометрия или его дефекты. Для наблюдения за плодом применяют ультразвуковое исследование с допплерометрией и кардиотокографию . Дифференциальную диагностику проводят с угрожающим абортом, преждевременными родами, почечной коликой , острым аппендицитом . В сомнительных случаях рекомендован осмотр уролога и хирурга .

Лечение рубца на матке

В настоящее время каких-либо специфических способов лечения рубцовых изменений на матке не существует. Акушерская тактика и предпочтительный способ родоразрешения определяются состоянием рубцовой зоны, особенностями течения гестационного периода и родов. Если при эхографии было определено, что плодное яйцо прикрепилось к стенке матки в области послеоперационного рубца, женщине рекомендуют прервать беременность при помощи вакуум-аспиратора. При отказе пациентки от аборта обеспечивается регулярный контроль над состоянием матки и развивающегося плода.

Прогноз и профилактика

Выбор правильной акушерской тактики и динамическое наблюдение за беременной сводит к минимуму вероятность осложнений во время беременности и в процессе родов. Женщине, перенесшей кесарево сечение или гинекологические хирургические вмешательства, важно планировать беременность не ранее чем через 2 года после хирургического вмешательства, а при ее наступлении регулярно посещать акушера-гинеколога и выполнять его рекомендации. Для профилактики повторного разрыва необходимо обеспечить грамотное обследование пациентки и постоянное наблюдение за рубцом, выбрать оптимальный способ родоразрешения с учетом возможных показаний и противопоказаний.

(РДШМ) - посттравматическое или врожденное нарушение анатомической формы шейки матки с несостоятельностью её цервикального канала. В большинстве случаев клиническая симптоматика выражена незначительно. Патология может проявляться наличием шеечных белей, диспареунией, тазовыми болями, увеличением длительности менструации. При постановке диагноза учитывают данные анамнеза, осмотра в зеркалах, кольпоскопии, цитоморфологических и лабораторных исследований. Для лечения используют хирургические методы: абляцию, трахелопластику, конизацию, трахелэктомию, наложение кругового шва.

Общие сведения

По данным различных исследований в сфере гинекологии , частота посттравматических и врожденных рубцовых изменений шейки матки составляет от 15,3 до 54,9%, при этом в репродуктивном возрасте она может достигать 70%. Заболевание чаще выявляют у женщин, впервые родивших ребёнка в возрасте старше 30 лет. У пациенток с цервицитами вероятность посттравматического замещения нормального эпителия рубцовой тканью возрастает. Высокая значимость профилактики, своевременной диагностики и лечения РДШМ обусловлена существенным влиянием заболевания на повышение риска развития бесплодия , воспалительных и онкологических процессов.

Причины РДШМ

К формированию рубцов, нарушающих нормальную анатомическую структуру шейки матки, обычно приводят процессы и вмешательства, при которых повреждается эпителий с подлежащими мышцами и соединительной тканью. Наиболее распространёнными причинами рубцовой деформации являются:

• Патологические роды . Разрывы шейки возникают при стремительных родах с недостаточным раскрытием цервикального канала, наложении акушерских щипцов , крупном плоде или его неправильном положении. Вероятность повреждений в два раза выше у первородящих старше 30 лет.
• Инвазивные манипуляции . Во время абортов , лечебно-диагностических процедур и эндоскопических операций в полости матки и на её придатках врач вводит инструменты через цервикальный канал. При этом целостность эпителия нарушается.
• Ошибки при наложении швов . Процесс регенерации страдает при недостаточном или неправильном ушивании разрывов, возникших во время родов, или при грубом проведении инвазивных манипуляций.

Крайне редко деформация шейки рубцового типа является врождённой. В таких случаях заболевание обычно сопровождается патологией со стороны других органов женской половой сферы.

Патогенез

При формировании рубцовой деформации нарушается процесс физиологического восстановления участков повреждённого экзо- и эндоцервикса. Вместо эпителиальных клеток в зоне разрыва пролиферирует соединительная ткань. Вначале она является достаточно эластичной, но по мере формирования рубца уплотняется, теряет способность к растяжению и сокращению. В результате цервикальный канал замыкается не полностью и утрачивает свою защитную функцию. В повторных родах шейка матки с рубцовыми изменениями не может полностью раскрыться, что осложняет их течение. При глубоких разрывах края могут заживать в виде лоскутов. Несостоятельность цервикального канала сопровождается развитием эктропиона .

Классификация

При определении степени РДШМ учитывают такие критерии, как состоятельность наружного зева, количество и размеры рубцов, состояние эндо- и экзоцервикса, окружающих тканей. Различают четыре степени рубцовых деформационных изменений:

• I степень. Наружный зев пропускает кончик или весь палец врача. Цервикальный канал имеет форму конуса, вершиной которого является внутренний маточный зев. Глубина одиночных или множественных старых разрывов не превышает 2 см. Выявляются признаки эктропиона нижних отделов цервикального канала.
• II степень. Наружный маточный зев невозможно идентифицировать. Шейка матки «расщеплена» на отдельные переднюю и заднюю губу с распространением старых разрывов до сводов. Эндоцервикс полностью вывернут.
• III степень. Старые разрывы доходят до влагалищных сводов. Наружный зев не определяется. Одна из губ шейки гипертрофирована. Отмечается дисплазия эпителия и признаки воспалительного процесса.
• IV степень. Проявляется сочетанием старых разрывов, которые распространяются до сводов влагалища, с недостаточностью мышц тазового дна.

Симптомы РДШМ

При I степени РДМШ единственным признаком заболевания зачастую является увеличенное количество слизистых шеечных выделений. При рубцовой деформации II-IV степени некоторые пациентки жалуются на тянущие или ноющие боли внизу живота и в пояснично-крестцовой области. Присоединение инфекции сопровождается изменением цвета белей, которые становятся мутными, белесоватыми или жёлтыми. Цикличность менструаций обычно не нарушается, но их продолжительность может увеличиваться на 1-2 дня. В 13-15% случаев заболевания женщины отмечают болезненность во время полового акта. Одним из признаков рубцового деформационного процесса в области шейки является невозможность зачать или выносить ребёнка.

Осложнения

Рубцовая деформация часто осложняется присоединением вторичной инфекции с развитием хронического цервицита . Недостаточность защитной функции цервикального канала приводит к распространению воспалительного процесса на эндометрий, маточные трубы и яичники. Поскольку эндоцервикс постоянно подвергается воздействию кислой среды влагалища, резко возрастает вероятность развития эрозии , дисплазии , лейкоплакии , полипов, злокачественных опухолей. Рубцово-изменённая шейка матки в родах проявляет функциональную несостоятельность – естественные роды затягиваются или становятся невозможными. Заболевание является одной из причин шеечного бесплодия.

Диагностика

Рубцовые изменения в цервикальном канале и шейке матки можно предположить по наличию в анамнезе осложнённых родов или инвазивных процедур. Для подтверждения диагноза в план обследования включают:

• Гинекологический осмотр на кресле . При осмотре в зеркалах выявляется расширение наружного зева, старые разрывы, признаки эктропиона. Во время влагалищного исследования наружный зев проходим для пальца гинеколога.
• Кольпоскопию . Под микроскопом более детально изучается характер рубцовых изменений поверхности шейки матки и цервикального канала.
• Цитоморфологическое исследование . Цитология мазков и гистология биоптата позволяют оценить состояние клеток шейки, а также вовремя обнаружить перерождение тканей.
• Лабораторную диагностику . Для выявления специфических и неспецифических инфекционных агентов при наличии воспалительного процесса применяют серологические анализы, ПЦР и посев на флору.

Обнаружение грубых рубцовых изменений облегчает постановку диагноза. При наличии осложнений может потребоваться консультация онкогинеколога и дерматовенеролога .

Лечение РДШМ

Поскольку заболевание сопровождается анатомическими изменениями, для его лечения наиболее эффективны хирургические методы. Выбор конкретной методики определяется степенью деформации, репродуктивными планами женщины и наличием осложнений. Рекомендованы следующие виды операций:

• Абляционные методы . Для удаления рубцово-изменённых тканей, эктропиона, участков эндоцервикса с полипами, дисплазией или лейкоплакией применяют радиоволновое и аргоноплазменное лечение, лазерную вапоризацию , криодеструкцию , диатермокоагуляцию. Абляция эффективна при деформации I степени у пациенток репродуктивного возраста, планирующих беременность.
• Трахелопластика . В ходе реконструктивных операций методом частичного или полного расслоения удаляются рубцовые ткани при сохранении мышечного слоя и слизистой, восстанавливается цервикальный канал. Метод показан женщинам детородного возраста со II-III степенью рубцовой деформации.
• Конизация и трахелэктомия . Иссечение поражённых участков или ампутацию выполняют при сочетании деформации с интраэпителиальными неоплазиями или несостоятельностью мускулатуры тазового дна. Радикальные операции чаще проводят у пациенток, которые вышли из репродуктивного возраста.
• Наложение кисетных швов . При появлении признаков истмико-цервикальной недостаточности во время беременности запирающую функцию шейки матки восстанавливают механическим способом. Альтернативой проведению операции в таком случае может стать установка акушерского пессария .

Вспомогательные медикаментозные методы лечения направлены на купирование воспалительного процесса. После санации влагалища больным назначают препараты для восстановления его нормальной микрофлоры.

Прогноз и профилактика

Проведение реконструктивно-пластических операций в 90-93% случаев позволяет восстановить нормальную форму и функции шейки матки. Эффективность наложения кисетных швов беременным пациенткам с рубцовой деформацией, осложнившейся истмико-цервикальной недостаточностью, составляет от 70 до 94% (в зависимости от выбранной методики). Для профилактики заболевания рекомендуется обоснованное назначение инвазивных процедур, своевременная постановка на учёт при беременности, правильная подготовка к родам и их грамотное ведение. При наличии травматических разрывов важно их своевременное ушивание с последующим контролем у гинеколога.

В этой статье:

При наличии рубца на шейке матки в период беременности многих женщин волнует вопрос, о его влиянии на повторные роды и возможность прохождения их естественным путем.

Причины появления

• Кесарево сечение

Вид операции, в результате которой образовался рубец на матке. Если повреждение является последствием кесарева, женщина должна иметь представление о том, какой разрез был выполнен. При наличии планового кесарева сечения, делается поперечный разрез нижней части матки. В этом случае высока вероятность образования полноценного рубца, который выдержит повторную беременность и роды. Врастание плаценты, экстренные роды, либо небольшой срок беременности, требующие кесарева сечения приводят к тому, что на матке делается продольный разрез. Это условие является неблагоприятным для срастания мышечных волокон.

• Иные причины

Причиной появления рубца может стать перенесенная консервативная миомэктомия, ушивание перфорации на шейке матки или удаление маточной трубы. Повреждение, образованное в ходе миомэктомии, характеризуется исходя из наличия вскрытия полости матки. При небольшом размере миомы она зачастую располагается снаружи матки и вскрытие ее полости не требуется. В таком случае формируется состоятельный рубец и норма его толщины достаточна для вынашивания ребенка в дальнейшем. Перфорация матки в ходе аборта приводит к положительным результатам, если была проведена лишь с ушиванием самого отверстия, без разреза маточных стенок.

Состоятельность рубца

Чтобы спрогнозировать беременность и дальнейшие роды при наличии рубца на матке, необходимо знать степень его заживления, исходя из которой, он бывает состоятельный (полноценный), либо несостоятельный. Рубец на матке является состоятельным в том случае, если мышечные волокна после операции восстановились полностью и его норма составляет от 2,5 мм на самом узком участке. Данное повреждение имеет эластичную структуру, способную как к сокращению, так и растяжению, поэтому беременность с таким рубцом проходит без осложнений. Если же рубец в основном состоит из соединительной ткани, он относится к разряду неполноценных, поскольку не способен растягиваться или сокращаться. На то, как будет восстанавливаться рубец на матке, влияют несколько факторов:

Послеоперационная беременность

Промежуток времени между операцией и наступлением беременности играет немаловажную роль при заживлении рубца. Для оптимального формирования необходимо не менее 12 месяцев. Однако если планируется беременность, то не стоит ждать более 4 лет после кесарева, поскольку шрам покроется соединительной тканью и станет менее эластичным.

Послеоперационный период

Протекание периода, следующего за операцией, а также возможные осложнения сказываются на состоятельности рубца. К осложнениям относится внутриматочное воспаление, слабое сокращение после родов, задержка последа с последующей чисткой.

Диагностика состояния

Если у вас имеется рубец на матке необходимо пройти обследование на его состоятельность еще до того как наступит беременность. Этого необходимо для более точного прогноза протекания беременности с рубцом и последующих родов. Если есть риск несостоятельности шрама это должно быть выявлено вне беременности. Для обследования повреждения используются несколько методов:

• Гистеросальпингография

В полость матки вводят реагент после чего, матку и маточные трубы исследуют на рентгеновском оборудовании. Снимки покажут состояние рубца изнутри, его расположение, а также внутреннюю форму матки, ее шейке и степень отклонения от середины. К сожалению, данное исследование дает неполную картину, поэтому применяется в качестве дополнительного способа получения сведений после кесарева.

Наиболее информативный способ диагностики заключается в осмотре внутренности матки с использованием очень тонкого оптического прибора, введенного через влагалище. Исследование можно проводить лишь спустя 8 месяцев после кесарева на 4 сутки менструального цикла. Полноценный рубец должен иметь однородный розовый цвет без белых вкраплений.

Этот способ используется после того, как наступила беременность, поскольку другие методы применять недопустимы.

Показания к самостоятельным родам

В большинстве случаев врачи пытаются перестраховаться, и беременность с рубцом заканчивается кесаревом. Однако на сегодняшний день пациентке могут дать возможность родить малыша естественным способом. Должны быть соблюдены следующие условия:

• Беременность наступила не ранее чем через 24 мес. после оперативного вмешательства. В этом случае можно говорить о состоятельности рубца и способности окружающих тканей выдержать нагрузку во время схваток;
• Проведенное исследование УЗИ показывает состоятельность рубца;
• Масса будущего ребенка должна быть небольшой. Норма не превышает 3,5 кг. В противном случае рубец на матке не выдержит нагрузки, произойдет истончение тканей и отслойка плаценты;
• Роды естественным путем допускаются только при наличии головного предлежания ребенка;
• Должно быть, расположение плаценты по задней маточной стенке. В противном случае может произойти разрыв матки, что приведет к асфиксии плода и его гибели;
• Соответствие размера таза и головы будущего малыша. Иначе на нижнюю часть матки будет оказано высокое давление, что приведет к ее перерастяжению;
• Беременность проходит при наличии на матке не более одного рубца;
• Плод развивается без патологических изменений и без предлежания плаценты;
• Первое кесарево произошло внепланово или беременность протекает с осложнениями.

Показания для кесарева сечения

Кроме вышеперечисленных показаний при беременности с рубцом, могут иметь место факторы, которые указывают на обязательное проведение кесарева.

• Несостоятельный рубец

Данный фактор выявляется как с помощью УЗИ, так и при наличии определенной симптоматики: болезненность рубца, боль в нижнем маточном сегменте и дискомфорт говорят о том, что необходимо провести дополнительные исследования.

• Время беременности

Если беременность наступила ранее, чем через 18 мес. после кесарева. Шанс несостоятельного рубца довольно велик, поэтому при течении естественных родов могут возникнуть осложнения.

• Вес плода

Если норма максимального веса ребенка превышена и масса составляет более 3,5 кг, передняя маточная стенка испытывает чрезмерную нагрузку и растяжение, поэтому естественные роды могут быть опасным, поскольку рубец на матке может разойтись.

• Предлежание плода

Роды с тазовым или ножным предлежанием сопровождаются высоким риском, как для самого ребенка, так и для роженицы. Если ребенок лежит косо и поперечно это является неоспоримым фактором для кесарева, не зависимо от того что беременность проходит с рубцом.

• Расположение плаценты

При предлежании плаценты имеется высокий риск ее отслойки, что обернется сильным кровотечением. Если плацента расположена низко по передней маточной стенке, есть большая вероятность ее прикрепления к рубцовой ткани, а это грозит хронической гипоксией плода. Более того беременность с рубцом может быть опасна тем, что происходит врастание плаценты, а это также грозит гипоксией плода.

• Ширина таза

Если роженица имеет очень узкий таз, это может привести к разрыву матки по рубцу вследствие чрезмерного натяжения тканей в его области.

• Количество рубцов

Если на матке имеется более одного рубца, появившегося в ходе кесарева или иных оперативных действий, то естественная родовая деятельность невозможна.

• Патология плода

Если плод развивается с патологическими отклонениями, родоразрешение без оперативного вмешательства может быть опасно как для него, так и для самой роженицы.

• Показания первого кесарева

Если первое кесарево было выполнено по абсолютным показаниям, исходя из состояния здоровья и клинических особенностей, то вторые роды не могут быть естественными.

Ведение естественных родов

Большинство врачей стараются отдать предпочтение естественной родовой деятельности, но рубец на матке относит таких рожениц в группу риска, поскольку может произойти врастание плаценты и расхождение рубца. В этом случае естественный родовой процесс может проходить лишь при наличии определенного оборудования и условий в роддоме. К числу обязательных условий относятся:

• УЗИ и мониторинг плода

Как только пациентка с рубцом поступает в больницу со схватками необходимо сразу провести ультразвуковое исследование. Исходя из результатов, доктор оценит положение малыша, плаценты, состояние шрама, а также ряд других моментов, оказывающих влияние на естественную родовую деятельность. Если норма всех показателей не превышена, то повода для опасений нет. Чтобы иметь постоянный контроль над состоянием плода и прослушивать его сердцебиение женщину подключают к аппарату КГТ.

• Анестезия и реанимация

Для плавного раскрытия шейки матки и расслабления мышц, роженице необходимо сделать эпидуральную анестезию. Кроме того должна быть подготовленная операционная и реанимация для женщины и будущего малыша.

Противопоказания при естественных родах

Принимая естественные роды с рубцом на матке, категорически запрещается:

• Стимулировать родовую деятельность окситоцином, поскольку стремительные роды с рубцом могут привести к тому, что матка не выдержит и порвется;
• Использовать щипцы или поворот плода при неправильном предлежании;
• Ждать более 15 часов при слабой родовой деятельности, отхождении вод и отсутствии раскрытия шейке матки;
• Малейшее проявление тревожных симптомов требует немедленного вмешательства врачей.

Кесарево сечение в процессе родов

Если в ходе естественной родовой деятельности возникают трудности со стороны роженицы или плода проводят экстренное кесарево. К числу осложнений относятся острая гипоксия плода, преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие открытия шейке матки, отслойка плаценты, разрыв маточных мышц, кровотечение, угроза разрыва матки, врастание плаценты и т.д.

Даже при наличии рубца в области матки имеется вероятность естественных родов. При соблюдении всех условий вероятность разрыва по рубцу 1 из 100 случаев. Главное вовремя посоветоваться с врачом. Успешных родов, здоровья вам и будущему малышу!