Операция гастрэктомии - полное удаление желудка с обоими сальниками, регионарными лимфатическими узлами, заканчивающееся непосредственным соединением пищевода с тощей кишкой. Это серьезная травма для организма, однако пациент должен понимать, что она обусловлена задачами сохранения его жизни, и поэтому необходимо оценить последствия операции и подготовиться к правильной адаптации организма к новым условиям переработки пищи.

Нередким осложнением этой операции является синдром рефлюкс-эзофагита - заброс содержимого тощей кишки в пищевод, раздражение последнего панкреатическим соком и желчью.

Синдром рефлюкса наступает чаще после приема жирной пищи, молока, фруктов и выражается в чувстве острой боли и жжения за грудиной и в подложечной области. Прием раствора соляной кислоты нейтрализует щелочной панкреатический сок и успокаивает боль. Если синдром рефлюкса держится длительное время, истощает больного, рекомендуется рентгенологическое или эндоскопическое исследование для исключения возможного рецидива болезни. Значительно чаще, чем после резекции желудка, гастрэктомия осложняется синдромом демпинга (см. ниже).

Анемический синдром после гастрэктомии выражается в нарастающей анемии (малокровии) с сопутствующими диспепсическими расстройствами. Он является следствием отсутствия фактора Касла, вырабатываемого слизистой оболочкой желудка.

После тотальной гастрэктомии встречаются расстройства и общего характера: плохое самочувствие, астения, прогрессирующее похудание.

Профилактика этих осложнений возможна . Она заключается в строгом соблюдении предписанного больному режима питания и диеты. Перенесшим тотальную резекцию желудка (через 1,5-3 месяца после операции) - гипонатриевая, физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, ограничением жиров и сложных углеводов до нижней границы нормы и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, с умеренным ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключают стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы. Все блюда готовят в вареном виде или на пару (см. раздел «лечебное питание»). Прием пищи 5-6 раз в день небольшими порциями, тщательное пережевывание пищи, принимаемой вместе со слабыми растворами соляной или лимонной кислот.

Систематический контроль питания больного осуществляется по росто-весовому показателю (РВП) - (масса тела в кг ×100÷рост в см). Величина РВП в пределах 33-38 свидетельствует об удовлетворительном характере питания, ниже 33 - о пониженном, а выше 38 - о хорошем питании больного. Энергетическая ценность продуктов - 2500-2900 ккал/сут.

Некоторые больные, наоборот, не выдерживают длительного соблюдения режима питания, нарушают его, переходят на 3-4-разовое питание, систематически не принимают желудочный сок или растворы соляной кислоты. В результате нарушается функция кишечника и прогрессирует анемия.

Полная физиологическая реабилитация больных наступает в более поздние сроки - к концу первого года после операции. Психосоциальной реабилитации у части больных мешает мнительность. До операции их тревожил вопрос, сколько вырежут? После операции - как жить без желудка? В результате мнительности они чрезмерно ограничивают питание. Недостаток белковой и растительной пищи ведет к истощению, авитаминозу.

Важно! Необходимо помнить, что у всех без исключения больных с гастроэнтеро-логическими проблемами присутствуют психологические проблемы - мнительность, фантомные боли, тревога и депрессия, «уход в болезнь» и поиск симптомов, которые не имеют отношения к болезни. У таких больных возникает психосоматическая патология, осложненная проведенным лечением и самим диагнозом.

Окружающие близкие люди призваны помочь больному предупредить эти осложнения. Необходимо соблюдать твердую лечебную дисциплину. Нельзя допускать изменения режима питания. Метод воздействия на больного - доброжелательная беседа с больным о необходимости точного выполнения рекомендаций врача.

Другой вариант хирургического вмешательства. При резекции желудка вместе с опухолью удаляют не весь, а большую часть желудка (3/4 или 4/5) с обоими сальниками и регионарными лимфатическими узлами. Культя желудка обычно соединяется с тощей кишкой. В результате операции организм лишается основных зон моторной и секреторной функций желудка и выходного отдела его, регулирующего поступление пищи из желудка в кишечник по мере ее обработки. Создаются новые анатомо-физиологические условия для пищеварения, ведущие к ряду патологических состояний, связанных с оперативным вмешательством, и являющиеся его следствием.

Появляются болезненные симптомы, называемые демпинг-синдромом (синдром сброса). Недостаточно обработанная пища из желудка попадает непосредственно в тощую кишку большими порциями. Это вызывает раздражение начального отдела тощей кишки. Сразу же после еды или во время ее возникают чувство жара, приступ сердцебиения, потливость, головокружение до обморока, резкая общая слабость. Эти явления вскоре (через 15-20 мин.) после принятия горизонтального положения постепенно проходят. В других случаях тошнота, рвота и боли спастического характера наступают через 10-30 мин. после еды и длятся до 2 часов. Они - результат быстрого продвижения пищи по петле тощей кишки и выключения из пищеварения двенадцатиперстной кишки. Непосредственной опасности для жизни демпинг-синдром не представляет, но пугает больных и омрачает их существование, если не принимать необходимых профилактических мер. Диета должна содержать поменьше углеводов (картофель, сладости) и больше белковых и жировых продуктов. Иногда назначают за 10-15 мин. до еды 1-2 столовых ложки 2% раствора новокаина.

Недостаточность моторной функции желудка можно восполнить тщательным пережевыванием пищи, медленной едой; секреторную функцию желудка можно урегулировать приемом во время еды желудочного сока или растворов соляной, лимонной кислот. При отсутствии привратникового отдела желудка необходимо назначить дробное питание с приемом пищи 5-6 раз в сутки.

Больной и родственники при выписке из стационара получают подробный инструктаж о диете и режиме питания. Их не надо забывать. Рекомендуется гипонатриевая (ограничение соли), физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, нормальным содержанием сложных и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием жиров.

В ней должно быть ограничено содержание механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта (соления, маринады, копчения, консервы, горячие, холодные и газированные напитки, алкоголь, шоколад, пряности и т.д.), максимально уменьшено содержание азотистых экстрактивных веществ (особенно пуринов), тугоплавких жиров, альдегидов, акролеинов.

Исключают сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Все блюда готовят в вареном виде или на пару, протертыми. При выраженной клинической симптоматике лучше применять уже готовые продукты клинического питания, специально производимые для онкологических пациентов. Энергетическая ценность - 2800-3000 ккал/сут. Особое внимание больной должен уделять значению медленного приема пищи с тщательным пережевыванием ее, систематичности и обязательности приема растворов соляной кислоты.

Для предохранения зубной эмали от разрушающего действия на нее соляной кислоты обычно рекомендуют больным готовить для себя слабые растворы ее во фруктовом соке или морсе. На 1 л фруктового морса - 1 столовая ложка 3% раствора хлористо-водородной (соляной) кислоты. Этот подкисленный морс принимать глотками во время еды. Это безвредно для зубов и приятно. При соблюдении режима питания, диеты, систематического приема раствора соляной кислоты полная реабилитация больного с восстановлением трудоспособности наступает в ближайшие 4-6 мес.

Если симптоматика патологии желудка наступает спустя длительное время после операции, можно предполагать рецидив злокачественной опухоли. Светлый промежуток от момента радикальной операции до появления признаков рецидива рака в культе желудка обычно продолжается 2-3 года; для рецидива после тотальной гастрэктомии (в области анастомоза с пищеводом) - один год.

Ноющая боль в подложечной области, связанная с приемом и характером пищи, отрыжка, рвота являются показаниями для направления больного на внеочередной осмотр онколога, исследования его рентгенологически и эндоскопически. Это обязательно и в случаях, когда светлый промежуток значительно меньше.

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОЛГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

Зав. кафедрой член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки,

профессор Ярема И.В.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПО ТЕМЕ:

«ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЛАНОВЫМИ И ЭКСТРЕННЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ»

(для преподавателей)

Составил: ассистент Фильчев М.И..

Цель занятия:

На основании клинического материала показать важность проведения последовательных манипуляций с целью снизить риск послеоперационных осложнений, научить студентов методике послеоперационного выхаживания больных, особенностей ведения больных после экстренных и плановых операций, правильно определять врачебную тактику.

Место проведения занятия:

Учебная комната хирургического отделения, манипуляционная, рентгеновский кабинет, кабинет УЗИ-диагностики, эндоскопическое отделение, другие диагностические и вспомогательные службы.

Время проведения занятия: 9 00 -14 10 .

План занятия:

Вводное слово преподавателя (5 мин.);

Контроль исходного уровня знаний (15 мин.);

Формирование умения самостоятельного ведения больных (обследование, диагностирование, лечение) - курация больных (20 мин.);

формирование умений применения методов обследования, закрепление полученных данных, развитие клинического мышления (60 минут);

Демонстрация основных методов предоперационного обследования, предоперационной подготовки, разбор вопросов тактики (45 мин.);

Итоговый контроль (25 мин.);

Заключение (10 мин.).

Методический комментарий:

Вводное слово преподавателя

Неустанные поиски методов сокращения числа осложнений и летальных исходов хирургических операций ведущими хирургами настоящего столетия свидетельствуют о том, что изучение физиологии пациента не менее важно, чем изучение анатомических его особенностей. Это свидетельствует о важности изучения методов нормализации физиологического состояния пациента в послеоперационном периоде. Хирурга должны интересовать не только техника выполнения операции, но и все патофизиологические сдвиги, происходящие в организме из-за болезни. В стремлении к нормализации основных жизненных функций во время выполнения операции и в послеоперационном периоде в сочетании с совершенной хирургической техникой скрывается залог успеха. Ранний послеоперационный период характеризуется развитием ряда осложнений. К ним относятся такие, как сердечно-сосудистые расстройства (инфаркты миокарда, инсульты, венозные тромбозы), легочная недостаточность, нарушения функции почек, печени, вводно-электролитные нарушения, нагноение послеоперационной раны. После выполнения операции и до восстановления трудоспособности больного различают три периода наблюдения за пациентом. Первый период наблюдение анестезиологом в восстановительной палате с целью обеспечения полного возврата сознания, нормализации дыхания, артериального давления, пульса, а также если нет показаний для передачи его в отделение интенсивной терапии, пациента возвращают в общую палату, где происходит второй период наблюдения. После выписки из хирургического отделения пациент все еще может нуждаться в наблюдении и восстановительном лечении хирурга. Это обеспечивается периодом амбулаторного лечения в поликлинике, санатории или программой постепенного восстановления активности в реабилитационном центре.

Распознавание и лечение основных угрожающих жизни осложнений, которые могут возникать в этот период, являются функциональной обязанностью врача отделения интенсивной терапии совместно с хирургом. За все неблагоприятные ситуации, происходящие в послеоперационном периоде, ответственность несет хирург. Это необходимо для достижения успеха в лечении больного. Нередко хирург пытается объяснить возникновение осложнений внешним влиянием или тяжестью сопутствующей патологии. Все последствия операции - хорошие и плохие - являются непосредственным результатом качества предоперационной подготовки, выполнения самой операции и послеоперационного ухода.

Общие положения

Передняя брюшная стенка и живот исследуются ежедневно для выявления чрезмерного вздутия, напряжения мышц, болезненности, состояния раны - подтекания из раны или места, где стоит дренаж. Основные виды осложнений у этой группы больных: медленное восстановление перистальтики кишечника, несостоятельность анастомоза, кровотечение или формирование абсцесса. Возвращение кишечных шумов, самостоятельное отхождение газов и появление стула свидетельствует о восстановлении перистальтики. Пассивный дренаж может дополняться непрерывным или периодическим отсасыванием содержимого. Зонд сохраняется до уменьшения объема почасовой аспирации и может быть удален, когда происходит самостоятельное отхождение газов и появляется стул (обычно на 5-6 сутки). Назогастральный зонд причиняет больному неудобства и не должен сохраняться дольше, чем это необходимо

Обструкция дыхательных путей . Дыхательные пути всегда должны сохраняться свободными и чистыми. Главные причины обструкции следующие.

Западение языка (обусловлено либо бессознательным состоянии больного после завершения сеанса общей анестезии, либо потерей тонуса мускулатуры (может усугубляться спазмом жевательных мышц во время выхода из бессознательного состояния));

Инородные тела , типа зубных протезов и сломанных зубов, секретов и крови, содержимого желудка или кишечника;

Ларингоспазм (происходит при легкой степени потери сознания и усугубляться при недостаточной анестезии);

Отек гортани (наблюдается у маленьких детей после травматичной попытки интубации или при инфекции (эпиглоссит));

Компрессия трахеи (наблюдается при операции на шее и особенно опасна при кровоизлиянии после тиреоидэктомии или реконструкции сосудов);

Обструкция бронхов и бронхоспазм (происходит при попадании инородного тела, а также является аллергической реакцией на медикаменты или осложнением астмы).

Внимание врачей должно быть направлено на определение и устранение причины обструкции дыхательных путей в минимальные сроки.

Ишемия миокарда . Послеоперационная сердечная недостаточность может нарастать в раннем периоде, особенно у больных, имеющих в анамнезе предшествующие заболевания сердца, ишемию миокарда. Пациенты с ишемией могут жаловаться на сжимающую боль за грудиной. Если подозревается ишемия, немедленно выполняется ЭКГ и предпринимаются меры для постоянного наблюдения за сердечной деятельностью (кардиомониторинг).

Дыхательная недостаточность . Дыхательная недостаточность определяется как неспособность поддерживать нормальные парциальные давления кислорода и углекислого газа в артериальной крови. Определение газового состава крови - ключ к ее раннему распознаванию и должно проводиться в динамике у пациентов с предшествующими респираторными заболеваниями. Нормальное PO 2 - более чем 13 kPa в возрасте 20 лет, падает к 60 годам приблизительно до 11.6 kPa; респираторная недостаточность обозначается значением меньшим, чем 6.7 kPa. Тяжелая гипоксемия клинически проявляется цианозом кожи и слизистых, при самостоятельном дыхании - выраженной одышкой.

Почечная недостаточность . Острая почечная недостаточность (ОПН) является результатом длительной гипоперфузии почек, которая может развиться в результате при гиповолемии, сепсисе или переливании несовместимой крови. Развитие ОПН предотвращается адекватным возмещением жидкости до, в течение и после операции и поддержкой диуреза на уровне 40 мл/час или более. С целью контроля почасового диуреза производят катетеризацию мочевого пузыря. ОПН характеризуется олигурией в сочетании с низким удельным весом мочи (менее 1010). С целью нормализации производят быстрое вливание физиологического раствора, что приводит к увеличению выделения мочи, а также определяют причину развития гиповолемии. Если олигурия сочетается с гипостенурией, нет признаков гипогидратации и стабильны показатели центральной гемодинамики, ему вводится около 1 литра физиологического раствора NaCl. Если в этом случае не наблюдается увеличения диуреза, внутривенно вводится 20-40 мг фуросемида.

Ишемические повреждения почек обычно обратимы, а основные принципы лечения заключаются в возмещении определяемых потерь жидкости с добавлением 600-1000 мл жидкости в сутки на неучтенные потери; ограничении потребления белков (менее чем 20 г/сутки), предотвращении гиперкалиемии и ацидоза. В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии используется гемодиализ.

Тромбоз глубоких вен. Меры, направленные на предотвращение ТГВ, включают использование дозированной компрессии нижних конечностей с помощью чулок (эластических бинтов) или пневмокомпрессионых аппаратов и введение низких доз гепарина подкожно (5000 единиц каждые 12 часов). Низкие дозы гепарина используются у всех пациентов старше 40 лет, пожилых и страдающих ожирением, которым выполняется оперативное вмешательство с использованием общего обезболивания. Раннее вставание не всегда предупреждает это опасное осложнение. Антикоагулянтная терапия начинается с внутривенного введения гепарина (5000 единиц) с последующим внутривенным введением через каждые 4 часа 3000-4000 единиц. Доза при этом регулируется таким образом, чтобы поддерживать время свертывания крови в 2-3 раза выше нормального значения. Гепаринизация обычно продолжается в течение 7-10 дней, а затем постепенно заменяется пероральным приемом антикоагулянтов длительного действия (фенилин, дикумарин) в такой дозе, чтобы содержание протромбина поддерживалось на уровне 50-60%.

Тромбоэмболия легочной артерии. Тромбоэмболия легочной артерии требует проведения неотложной реанимации, гепаринизации и срочной легочной ангиографии. Для диагностики также выполняют радиоизотопное сканирование легких, рентгенографию грудной клетки и ЭКГ. Производят внутривенное введение фибринолитических препаратов. В критических случаях тромб удаляется посредством открытой легочной эмболэктомии. Терапия фенилином проводится всем больным, которые перенесли ТЭЛА, и обычно продолжается в течение 3-6 месяцев.

Другие специфические проблемы . Необходимо предусматривать тщательный текущий контроль больных, подвергающихся вмешательствам на фоне сахарного диабета, требующим заместительной терапии и тщательного наблюдения за давлением крови и электролитов плазмы. Внутривенное введение препаратов и растворов может вызывать образование кровоподтека, гематомы, флебита или венозного тромбоза. Внутривенные катетеры, должны быть надежно герметизированы с целью предотвращения воздушной эмболии. Парез нерва может быть вызван растяжением или сдавлением магистрального нервного ствола или внесосудистым введением раздражающего раствора.

Особенности послеоперационного периода у престарелых. Престарелые люди требуют особого внимания и ухода. Реакция на патологический процесс у них замедлена и менее выраженная, устойчивость к лекарствам обычно снижена. У пожилых значительно снижено ощущение боли и потому возникающие осложнения могут протекать бессимптомно. Поэтому необходимо внимательно прислушиваться к тому, как престарелый пациент сам оценивает развитие своей болезни, и в связи с этим изменять лечение и режим.

Общий уход . После операции регулярно, раз в 2 часа, производится контроль пульса, артериального давления крови и частоты дыхания. Пациентам, которым выполнены сложные операции на желудке или кишечнике, показан почасовой контроль отделяемого по назогастральному зонду, диуреза и отделяемого из раны. Постоянное врачебное наблюдение снимается при стабилизации состояния. Внезапно появившееся беспокойство, дезориентация, неадекватное поведение или внешний вид - часто самые ранние проявления осложнений. В этих случаях обращают внимание на состояние общей гемодинамики и дыхания, пульс, температуру и артериальное давление крови. Вопрос о необходимости сохранения зондов, катетеров решается на основании контроля за функцией почек и кишечника, полноценностью экскурсии грудной клетки и эффективностью кашля. Нижние конечности осматриваются на предмет появления отека, болезненности икроножных мышц, изменения цвета кожи. У пациентов, получающих внутривенно жидкости, контролируется жидкостное равновесие. Ежедневно измеряются электролиты плазмы. Внутривенные вливания прекращаются, как только пациент начинает пить жидкости самостоятельно. В первые дни необходимо голодание, но энтеральное (зондовое) или парентеральное питание является всегда необходимым, если голодание продолжается более суток. Иногда некоторых пациентов беспокоит бессонница, и поэтому важно распознавать и вовремя лечить таких больных (включая соблюдение тишины, уход и режим общения с персоналом и родственниками).

Лечение послеоперационной боли . Опиаты являются основным средством предотвращения и облегчения боли, а морфин остается наиболее часто используемым анальгетиком. Внутримышечное, внутривенное и подкожное введение препаратов используется более часто, чем пероральное, ректальное или чрескожное. К другим методам облегчения боли относят непрерывно поддерживаемые блокады нервов (например, эпидуральную анестезию) и использование ингаляционных анестетиков (например, закиси азота).

Уход за раной. При отсутствии выраженных болей в области раны, нормальной температуре у пациента рана может осматриваться через 1-2 суток, но она должна быть осмотрена ежедневно при выявлении даже небольших признаков инфицирования: гиперемии, отечности, усилении болей. Дренирование раны выполняется с целью предупреждения скопления жидкости или крови и позволяет контролировать любое отделяемое - при несостоятельности анастомоза, скоплении лимфы или крови. Обычно дренаж удаляется, когда количество жидкости, получаемой ежедневно, снижается до нескольких миллилитров. Кожные швы традиционно не снимают до того момента, пока рана не заживет полностью. Сроки заживления ран зависят от многих факторов. Если же рана инфицируется, то может потребоваться снятие одного или более швов досрочно, края раны разводятся, выполняется дренирование.

Особенности ведения хирургических больных после специфических операций.

Резекция желудка

На вторые сутки после резекции желудка разрешается пить до 400 мл жидкости небольшими порциями в течение суток. Начиная с третьего дня назначают жидкую пищу (бульон, кефир, клюквенный морс, соки, сырое яйцо). С 6 дня назначают стол 1-а, с 10 дня - 1 хирургический с хлебом. Все это следует давать небольшими порциями 6 раз в день. При наличии признаков нарушения эвакуации из желудка показана периодическая эвакуация его содержимого через зонд. Больные начинают сидеть наутро после операции. В этот же день им проводят лечебную гимнастику. Вставать и ходить им разрешают со 2-3 суток в зависимости от общего состояния и возраста больного. Швы снимают на 8-10 день.

В раннем послеоперационном периоде после резекции желудка возможны следующие осложнения:

кровотечение в брюшную полость;

кровотечение в полость желудка из швов анастомоза;

несостоятельность швов анастомоза, перитонит;

анастомозит (нарушение эвакуации из желудка в результате отека области анастомоза или резкого его сужения);

острый панкреатит;

ранняя спаечная кишечная непроходимость;

осложнения со стороны сердечно-легочной системы.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Послеоперационное ведение производится по общим правилам. У некоторых больных в первые дни после операции возникают явления дисфагии, которые, как правило, проходят самостоятельно.

ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

В послеоперационном периоде проводится тот же комплекс лечебных мероприятий, что и до операции. В связи с нарушением эвакуации особое значение приобретает обязательное 2-3-кратное зондирование желудка в первые 3-5 дней после операции. При сохранении желудочного застоя в течение 7-8 дней показана эндоскопическая интубация анастомоза для последующего энтерального питания. Обязательно осуществляют введение бензогексония и церукала (реглана) в виде инъекций в течение 1-2 недель (при застое в желудке), а также применяют электростимуляцию желудка через зонд под контролем электрогастромиографии.

Лечебное питание: клиническое питание, нутритивная поддержка

Питание больного – неотъемлемый компонент лечения. Разработка вопросов лечебного питания – очень важное звено в комплексе лечебных мероприятий онкологических больных. Адекватное питание больного и коррекция метаболических нарушений после хирургического вмешательства или противоопухолевого лекарственного лечения совершенно необходимы. Онкологические больные сталкиваются с проблемой невозможности принятия достаточных объемов пищи, соответствующих питательным потребностям организма; в организме превалируют процессы распада белков, что требует питания повышенной калорийности.

Очень сложный послеоперационный контингент – больные с опухолями желудочно-кишечного тракта, пациенты после предоперационной химиотерапии – все кто длительное время не имел возможности нормально и разнообразно питаться. Дефицит белков, жиров, углеводов, витаминов, минералов – нутритивная недостаточность – отмечается у подавляющего числа больных злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта – в 70-80%. Наиболее значимой причиной развития нутритивной недостаточности является продукция опухолью биологически активных веществ, что приводит к ускорению метаболических процессов с потреблением огромного количества энергии. На этом фоне отмечается стойкое снижение аппетита наряду с изменением вкуса и обоняния, которые приводят к алиментарной недостаточности. Развивающееся истощение не позволяет провести адекватное лечение и является непосредственной причиной опасных для жизни осложнений. Само по себе оперативное вмешательство также приводит к значительному возрастанию энергетических потребностей, которые невозможно компенсировать из-за естественного ограничения приема пищи.

Врачи давно поняли, что после операции должно быть особое питание, помогающее пережить столь сложный период в жизни больного, не нарушая рукотворных результатов. После операций, проведенных под наркозом, во избежание рвоты пить разрешалось только через 4-5 часов после пробуждения и только тогда, когда восстанавливался глотательный рефлекс. После операций на органах желудочно-кишечного тракта в первый день вообще не разрешается ни пить, ни есть («голодный стол»). Для поддержания водно-солевого обмена, компенсации белковой и витаминной недостаточности воду, соль, белки и витамины вводят, минуя пищеварительный тракт, – внутривенно. Но компенсировать уже понесенные больным потери можно только большими объемами питательных растворов, не исключая при этом необходимость введения и растворов, несущих антибиотики, противогрибковые препараты, кровезаменители, что неминуемо влекло к перенасыщению больного жидкостями. Поэтому ограничение шло исключительно за счет питательных средств, и больной не получал минимально необходимого. И не было удивительным долгое послеоперационное восстановление.

С развитием хирургической техники совершенствовались подходы и к питанию. Лечебное питание может осуществляться естественным или искусственным путем. К естественному питанию относят лечебные рационы из натуральных и обогащенных продуктов или искусственных высококалорийных сбалансированных смесей, получаемые через рот. Искусственное или клиническое питание, подразделяется на парентеральное и энтеральное питание. Искусственное питание подразумевает потребление питательных веществ противоестественным способом – не через ротовую полость.

Парентеральное питание – способ введения необходимых организму питательных веществ непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт. Этот вид применяется в стационаре, как правило, после операции. Расчет питательных ингредиентов осуществляется анестезиологом-реаниматологом на основании определенных показателей крови.

Энтеральное питание – доставка питательных веществ непосредственно в желудочно-кишечный тракт. Для краткосрочного энтерального питания применяются специальные трубки – зонды, устанавливаемые в желудок или тонкую кишку через нос (назогастральный или назоеюнальный). При проведении длительной нутритивной поддержки принято использовать хирургически сформированные входы в желудок или пищевод с грудной или брюшной стенки – гастростома или эзофагостома .

Клиническое питание является частью лечебного, но используется для коррекции расстройств белкового и энергетического обмена при критических состояниях. Лечебное питание по своей сути шире и подразумевает питание как компонент лечения заболевания на всех этапах его развития. К 90-м годам прошлого столетия были сформулированы принципы искусственного клинического питания. Назначение клинического питания необходимо во всех случаях превышения энергетических затрат над потреблением.

В клинической практике используют термин «нутритивная поддержка », подразумевающий применение искусственных субстратов для питания. Нутритивная поддержка включает:

• сипинг – питье жидких смесей маленькими глотками;
• обогащение натуральных продуктов сухими смесями;
• энтеральное питание через зонд или стомы;
• парентеральное питание.

Выбор способа питания определяется клинической ситуацией, но при прочих равных условиях предпочтение отдается естественному пути питания.

Основные задачи нутритивной поддержки : предотвращение или минимизация потерь необходимых организму компонентов, поддержание веса и клеточного состава, профилактика и предотвращение иммунодефицита, повышение переносимости и минимизация побочных эффектов противоопухолевого лечения. Чаще всего применяется нутритивная поддержка специальными продуктами, принимаемыми естественным путем. По длительности нутритивная поддержка может быть краткосрочной – до 3-х недель, средней продолжительности – до 1 года, длительной – более 1 года.

Доказано, что частота осложнений после операций по поводу опухолей желудочно-кишечного тракта и летальность достоверно ниже в группе пациентов, получавших лечебное питание (нутритивная поддержка). Адекватная нутритивная поддержка позволяет уменьшить расходы на лечение за счет снижения применения эритроцитарной массы на 15-30%, частоты послеоперационных пневмоний на 20-25%, длительности пребывания в стационаре на 25%.

Наиболее тяжелые последствия выпадают на долю больных опухолями желудочно-кишечного тракта. После удаления части желудка по поводу опухоли масса тела больного снижается вследствие уменьшения суточного объема принимаемой пищи и, соответственно, общей калорийности, снижения аппетита, дисфункции органов пищеварения. Резекция желудка значительно изменяет секреторную, моторно-эвакуаторную и другие функции желудка. Потеря желудком резервуарной функции и сложного привратникового механизма, непосредственно быстрый сброс пищи в тонкую кишку при отсутствии соляной кислоты ведут к снижению функций поджелудочной железы и печени, нарушают процессы пищеварения и всасывания, изменяют обменные процессы и кроветворение, перераспределяют микрофлору кишечника, нарушают скоординированную деятельность органов пищеварения.

Развитие анемии типично для данной категории пациентов. Причина ее носит алиментарный – связанный с недостаточным питанием – характер: отсутствие соляной кислоты, недостаточное всасывание витамина В12, железа и изменение белкового обмена. Белковое голодание – это и снижение иммунитета. Поэтому питанию отведено ведущее место в комплексе реабилитационных мероприятий. Оно должно быть высококалорийным, дробным, небольшими порциями, с ограничением углеводов, не содержащим легкоусвояемых углеводов, богатым ненасыщенными жирными кислотами, но с ограничением насыщенных жиров и пр., и пр.

Другой пример – питание во время химиотерапии , когда возникает естественное отвращение из-за тошноты и рвоты, повреждение слизистых оболочек, нарушение обоняния. Все эти симптомы не проходят сразу же после окончания курса, мало того, при последующих курсах присоединяются психогенная тошнота и рвота, избавиться от которых очень трудно. Легкоранимые слизистые оболочки требуют особой консистенции продуктов питания, механически не травмирующей и химически не раздражающей. При лекарственном стоматите очень остро стоит вопрос: «как есть, когда очень хочется, но очень-очень больно, и можно только пить?». Как добиться заживления слизистых, если не поступает субстрата для строительства тканей? Для восстановления кишечной микрофлоры и репарации (восстановление повреждения) слизистой оболочки кишки необходимы пищевые волокна: растворимые и нерастворимые. Растворимые пищевые волокна нужны для питания кишечных бактерий, помогают восстановлению трофики слизистых, имеют антидиарейное действие. Нерастворимые волокна способствуют формированию каловых масс и абсорбируют токсические продукты.

У больного в последней, терминальной, стадии, когда организм буквально «сгорает», съедаемый опухолью, резко возрастает необходимость в высококалорийной еде. Бытует мнение, что нельзя онкологическому больному давать глюкозу, мол, от этого растет опухоль. Но не берется в расчет то, что опухоль требует огромного количества питательных веществ, и если их не давать, она возьмет их от других органов и тканей, фактически проявляя характер «внутреннего» каннибала. В этой стадии прогрессирующее истощение – это правило. Чтобы как можно лучше поддержать больного, необходимо отлично питаться.

В бытовых условиях приготовить идеальную для онкологического больного пищу НЕВОЗМОЖНО. Бульоны и перетертые супчики, пюре, соки не могут решить проблемы, если их давать в количествах, которые в состоянии принять страдающий. Нужны продукты высокой калорийности, нежные по структуре, максимально щадящие слизистые, но имеющие необходимое количество клетчатки, способствующие быстрому восстановлению поврежденных химиотерапией или облучением тканей, улучшающие иммунный статус.

Снижение аппетита требует разнообразия вкусов. Эта важная задача ориентировала фирмы-производители на выпуск целых серий продуктов для питания онкологических больных на всех этапах лечения. Так, есть продукты, применяемые при подготовке к операции, после операции в ранний и поздние периоды, во время химиотерапии и облучения и после них, в тяжелом состоянии, при лихорадке и диабете, почечной и печеночной недостаточности. Они необъемны, разнообразных вкусов, готовы к употреблению. И, самое главное, полноценно сбалансированы по составу и высококалорийны. Их можно употреблять вместе с обычной пищей или, при необходимости, можно полностью заменить общепринятую еду.

Особенности послеоперационного течения больных после гастрэктомии и резекции желудка

Операция гастрэктомии – полное удаление желудка с обоими сальниками, регионарными лимфатическими узлами, заканчивающееся непосредственным соединением пищевода с тощей кишкой. Это серьезная травма для организма, однако пациент должен понимать, что она обусловлена задачами сохранения его жизни, и поэтому необходимо оценить последствия операции и подготовиться к правильной адаптации организма к новым условиям переработки пищи.

Нередким осложнением этой операции является синдром рефлюкс-эзофагита – заброс содержимого тощей кишки в пищевод, раздражение последнего панкреатическим соком и желчью.

Синдром рефлюкса наступает чаще после приема жирной пищи, молока, фруктов и выражается в чувстве острой боли и жжения за грудиной и в подложечной области. Прием раствора соляной кислоты нейтрализует щелочной панкреатический сок и успокаивает боль. Если синдром рефлюкса держится длительное время, истощает больного, рекомендуется рентгенологическое или эндоскопическое исследование для исключения возможного рецидива болезни. Значительно чаще, чем после резекции желудка, гастрэктомия осложняется синдромом демпинга (см. ниже).

Анемический синдром после гастрэктомии выражается в нарастающей анемии (малокровии) с сопутствующими диспепсическими расстройствами. Он является следствием отсутствия фактора Касла, вырабатываемого слизистой оболочкой желудка.

После тотальной гастрэктомии встречаются расстройства и общего характера: плохое самочувствие, астения, прогрессирующее похудание.

Профилактика этих осложнений возможна. Она заключается в строгом соблюдении предписанного больному режима питания и диеты. Перенесшим тотальную резекцию желудка (через 1,5-3 месяца после операции) – гипонатриевая, физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, ограничением жиров и сложных углеводов до нижней границы нормы и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, с умеренным ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключают стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы. Все блюда готовят в вареном виде или на пару (см. раздел ). Прием пищи 5-6 раз в день небольшими порциями, тщательное пережевывание пищи, принимаемой вместе со слабыми растворами соляной или лимонной кислот.

Систематический контроль питания больного осуществляется по росто-весовому показателю (РВП) – (масса тела в кг ×100÷рост в см). Величина РВП в пределах 33-38 свидетельствует об удовлетворительном характере питания, ниже 33 – о пониженном, а выше 38 – о хорошем питании больного. Энергетическая ценность продуктов – 2500-2900 ккал/сут.

Некоторые больные, наоборот, не выдерживают длительного соблюдения режима питания, нарушают его, переходят на 3-4-разовое питание, систематически не принимают желудочный сок или растворы соляной кислоты. В результате нарушается функция кишечника и прогрессирует анемия.

Полная физиологическая реабилитация больных наступает в более поздние сроки – к концу первого года после операции. Психосоциальной реабилитации у части больных мешает мнительность. До операции их тревожил вопрос, сколько вырежут? После операции – как жить без желудка? В результате мнительности они чрезмерно ограничивают питание. Недостаток белковой и растительной пищи ведет к истощению, авитаминозу.

Важно! Необходимо помнить, что у всех без исключения больных с гастроэнтеро-логическими проблемами присутствуют психологические проблемы – мнительность, фантомные боли, тревога и депрессия, «уход в болезнь» и поиск симптомов, которые не имеют отношения к болезни. У таких больных возникает психосоматическая патология, осложненная проведенным лечением и самим диагнозом.

Окружающие близкие люди призваны помочь больному предупредить эти осложнения. Необходимо соблюдать твердую лечебную дисциплину. Нельзя допускать изменения режима питания. Метод воздействия на больного – доброжелательная беседа с больным о необходимости точного выполнения рекомендаций врача.

Другой вариант хирургического вмешательства. При резекции желудка вместе с опухолью удаляют не весь, а большую часть желудка (3/4 или 4/5) с обоими сальниками и регионарными лимфатическими узлами. Культя желудка обычно соединяется с тощей кишкой. В результате операции организм лишается основных зон моторной и секреторной функций желудка и выходного отдела его, регулирующего поступление пищи из желудка в кишечник по мере ее обработки. Создаются новые анатомо-физиологические условия для пищеварения, ведущие к ряду патологических состояний, связанных с оперативным вмешательством, и являющиеся его следствием.

Появляются болезненные симптомы, называемые демпинг-синдромом (синдром сброса). Недостаточно обработанная пища из желудка попадает непосредственно в тощую кишку большими порциями. Это вызывает раздражение начального отдела тощей кишки. Сразу же после еды или во время ее возникают чувство жара, приступ сердцебиения, потливость, головокружение до обморока, резкая общая слабость. Эти явления вскоре (через 15-20 мин.) после принятия горизонтального положения постепенно проходят. В других случаях тошнота, рвота и боли спастического характера наступают через 10-30 мин. после еды и длятся до 2 часов. Они – результат быстрого продвижения пищи по петле тощей кишки и выключения из пищеварения двенадцатиперстной кишки. Непосредственной опасности для жизни демпинг-синдром не представляет, но пугает больных и омрачает их существование, если не принимать необходимых профилактических мер. Диета должна содержать поменьше углеводов (картофель, сладости) и больше белковых и жировых продуктов. Иногда назначают за 10-15 мин. до еды 1-2 столовых ложки 2% раствора новокаина.

Недостаточность моторной функции желудка можно восполнить тщательным пережевыванием пищи, медленной едой; секреторную функцию желудка можно урегулировать приемом во время еды желудочного сока или растворов соляной, лимонной кислот. При отсутствии привратникового отдела желудка необходимо назначить дробное питание с приемом пищи 5-6 раз в сутки.

Больной и родственники при выписке из стационара получают подробный инструктаж о диете и режиме питания. Их не надо забывать. Рекомендуется гипонатриевая (ограничение соли), физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, нормальным содержанием сложных и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием жиров.

В ней должно быть ограничено содержание механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта (соления, маринады, копчения, консервы, горячие, холодные и газированные напитки, алкоголь, шоколад, пряности и т.д.), максимально уменьшено содержание азотистых экстрактивных веществ (особенно пуринов), тугоплавких жиров, альдегидов, акролеинов.

Исключают сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Все блюда готовят в вареном виде или на пару, протертыми. При выраженной клинической симптоматике лучше применять уже готовые продукты клинического питания , специально производимые для онкологических пациентов. Энергетическая ценность – 2800-3000 ккал/сут. Особое внимание больной должен уделять значению медленного приема пищи с тщательным пережевыванием ее, систематичности и обязательности приема растворов соляной кислоты.

Для предохранения зубной эмали от разрушающего действия на нее соляной кислоты обычно рекомендуют больным готовить для себя слабые растворы ее во фруктовом соке или морсе. На 1 л фруктового морса – 1 столовая ложка 3% раствора хлористо-водородной (соляной) кислоты. Этот подкисленный морс принимать глотками во время еды. Это безвредно для зубов и приятно. При соблюдении режима питания, диеты, систематического приема раствора соляной кислоты полная реабилитация больного с восстановлением трудоспособности наступает в ближайшие 4-6 мес.

Если симптоматика патологии желудка наступает спустя длительное время после операции, можно предполагать рецидив злокачественной опухоли. Светлый промежуток от момента радикальной операции до появления признаков рецидива рака в культе желудка обычно продолжается 2-3 года; для рецидива после тотальной гастрэктомии (в области анастомоза с пищеводом) – один год.

Ноющая боль в подложечной области, связанная с приемом и характером пищи, отрыжка, рвота являются показаниями для направления больного на внеочередной осмотр онколога, исследования его рентгенологически и эндоскопически. Это обязательно и в случаях, когда светлый промежуток значительно меньше.

Больные после экстирпации прямой кишки, стома

Экстирпация прямой кишки осуществляется в случае, когда слишком высок риск других форм лечения опухоли. Пациент должен знать, что эта операция направлена на спасение его жизни. Тысячи больных перенесли подобную операцию и продолжают вести полноценную жизнь, многим впоследствии возможно выполнение реконструктивных операций с восстановлением функции анального держания. Тревога больного возникает по поводу его реадаптации, потому что необходимо будет приобрести специальные навыки самообслуживания, чтобы общаться с окружающими, бывать в общественных местах, работать.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки осуществляется с наложением противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке.

Восстановление больных после такого вмешательства продолжается довольно долго. Оно преследует цели восстановить трудоспособность и возможность нахождения больного в коллективе.

Основная задача реабилитации – выработка больным рефлекса периодического опорожнения кишечника оформленными каловыми массами. Это достигается точным программированием качества и количества съедаемой пищи. Больной должен знать, какие продукты, в каком виде и количестве влияют на функцию кишечника вообще и, в частности, на него самого. Например, для сгущения кала рекомендуются крутые рисовые или гречневые каши; для послабления стула – свежие фрукты, простокваша, кефир, вареная свекла, чернослив.

Но эти рекомендации не всегда соответствуют индивидуальным особенностям больного. Больному рекомендуется завести специальную тетрадь, куда заносить, как действуют указанные продукты индивидуально на него. В эту тетрадь больной должен записывать свои наблюдения о зависимости консистенции стула от времени приема пищи, соотношения густой и жидкой порций ее, степени подогрева и качества ее пережевывания.

Необходимо научить больного со всей ответственностью относиться ко всем этим мелочам, так как только они могут ему обеспечить возможность жить и работать в коллективе. Игнорирование этих мелочей делает человека инвалидом, лишает возможности посещения общественных мест.

Больной должен уметь пользоваться и медикаментозными средствами, регулирующими консистенцию и частоту стула.

• При поносе – прием лоперамида (имодиум) после каждого стула.
• При задержке стула – прием вазелинового масла по столовой ложке два раза в день, половины стакана настоя ревеня.
• При обильных газах – карболен по таблетке 2-3 раза в день. Карболен рекомендуется при установившемся крутом стуле с одновременным исключением из рациона гороха, фасоли, виноградного сока, свежего ржаного хлеба. Не забывать, что карболен адсорбирует не только газы, но и пищеварительные ферменты и все необходимое для нормального пищеварения.
• При склонности кишечника к обильному газообразованию – систематически принимать укропную воду по столовой ложке 4-6 раз в день или эспумизан.

В онкологических учреждениях операция брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки заканчивается обычно наложением одноствольного плоского ануса на передней брюшной стенке слева. Он не задерживает кала и газов, но позволяет своевременно обнаружить начинающийся рецидив культи кишки и производить пальцевое обследование культи кишки и области малого таза.

Уход за искусственным одноствольным анусом прост и осуществляется после однократного инструктажа самим больным. В первые недели после выписки из больницы больной должен периодически производить пальцевое бужирование ануса для укрепления слизистой, ее устойчивости к травматизации и для предупреждения его рубцового сужения.

Что такое стома

Стома – это искусственное отверстие (сообщение) между полостью кишечной трубки пациента и окружающей средой.

– операция выведения ободочной кишки на переднюю брюшную стенку с целью полного или частичного отведения кишечного содержимого и предохранения ниже расположенных отделов от воздействия «каловой струи».

Колостомы могут быть постоянными и временными.

Показания к формированию колостом:

• невозможность восстановления непрерывности толстой кишки после хирургического удаления по поводу заболеваний и травм;
• необходимость исключить неблагоприятное воздействие «каловой струи» на сформированный шов кишечной стенки или зону повреждения толстой кишки.

Пациент должен знать, что эта операция направлена на спасение его жизни. Тысячи больных перенесли подобную операцию и продолжают вести полноценную жизнь, многим впоследствии возможно выполнение реконструктивных операций с восстановлением функции анального держания. Тревога больного по поводу последующей жизни с колостомой объяснима. Для достижения максимально возможного качества жизни пациенту необходимо побороть чувство ложного стыда, свободно обсуждать все возникающие вопросы с медицинским персоналом.

В любом случае кишечную стому надо рассматривать как обычный задний проход, но расположенный в другом месте, на животе, и лишенный мышечного жома, а значит и функции держания, кал и газы будут отходить спонтанно.

Получив необходимые консультации по уходу и современные калоприемники, пациент легко справляется с особенностью быта.

Современные калоприемники будут компенсировать утраченные после операции функции, содержимое кишки – кал и газы – будут надежно изолированы в герметичном пакете. Эти калоприемники компактны, незаметны под одеждой.

Консистенция и частота стула пациента зависят от того, какой именно отдел кишки выведен. Обычно у людей с сигмостомой стул практически нормальный – оформленный, один раз в сутки. По илеостоме – стул жидкий, едкий и частый. Также характер стула зависит от питания и психоэмоционального состояния человека. Стресс или некоторые продукты питания могут вызвать у Вас расстройство пищеварения, как и до операции.

Ведение колостомы в раннем послеоперационном периоде

Ежедневно меняются повязки с салфетками, пропитанными жидким вазелином. В последующем за стомой необходим постоянный уход (обмывание водой, смена повязок) ежедневно и после каждого стула. При благоприятном течении послеоперационного периода калоприемником разрешают пользоваться через 2-3 месяца после операции.

Советы колостомированным больным

В первый год после операции стул не всегда регулярный, бывает учащенным до 3-4 раз в сутки или с задержкой более суток. Регуляцией режима питания, диетой, умеренными физическими нагрузками необходимо добиться выполнения следующих задач:

• стул должен быть регулярным – 1 или 2 раза в день;
• кал должен быть оформленным (в виде мягкой колбаски);
• общее количество кала должно быть умеренным.

Безразличное отношение к питанию опасно тем, что кишечник не способен переработать все съеденные продукты, опорожнение кишки происходит нерегулярно, каловые массы приобретают неоформленный вид или становятся очень плотными. Учащенный жидкий стул вызывает мокнутие кожи около стомы, мацерацию, а длительные запоры способствуют формированию грыж живота после операции.

Принимайте пищу в строго определенные часы. Плотный завтрак, менее плотный обед и легкий ужин способствуют утреннему стулу. Выпивая натощак (до утреннего умывания) стакан охлажденной воды (кипяченой, «Боржоми»), Вы вызываете усиление работы кишечника, обычно через 30-50 мин начинается дефекация.

Усиливают перистальтику и способствуют опорожнению кишечника сахаристые вещества (сахар, мед, сладкие фрукты), вещества, богатые поваренной солью (соления, маринады, копчености), продукты со значительным содержанием растительной клетчатки (черный хлеб, отруби, сырые фрукты и овощи), жиры, растительное масло, молоко, кефир, фруктовая вода и соки, мороженое.

Замедляют перистальтику кишечника сухари из белого хлеба, творог, слизистые супы, теплые протертые супы и бульоны, рис, протертые каши, кисели, крепкий чай, кофе, какао, натуральное красное вино.

Не оказывают существенного влияния на опорожнение кишечника паровое и рубленое мясо, рыба, яйца, измельченные фрукты и овощи без кожуры и косточек, макароны, вермишель, пшеничный хлеб.

Первые несколько недель следует питаться бедной шлаками пищей (мясо, рыба, рис, вермишель, белые сухари), чтобы отрегулировать работу кишечника.

Будьте осторожны с орехами, шоколадом, мучными блюдами, копченостями. Ешьте их понемногу и тщательно жуйте.

Чем больше пищи принято, тем скорее наступает опорожнение кишечника. Жидкая пища вызывает стул скорее, чем твердая. Грубая – быстрее, чем мягкая; горячая – раньше, чем холодная. Рацион питания следует расширять постепенно, вводя в него по одному новому продукту. Например, через неделю-две после выписки из больницы можно вводить в меню жареную котлету, жареную рыбу, нежирную ветчину, докторскую колбасу, а еще через месяц-полтора можно добавить отбивную котлету, бифштекс из свежей вырезки, жареную курицу. При этом Вы заметите, какой пищи следует избегать, добиваясь наиболее удобной для Вас частоты стула и консистенции кала.

Понос. Если у Вас возник понос – возвращайтесь к пище, которую Вы ели сразу после операции, т.е. бедной шлаками. Можно заварить ольховые шишки или гранатовые корочки.

Запор. Употребляйте больше жидкости, фруктовый сок, варенье, фрукты и овощи. Овощи и фрукты назначаются в сыром и вареном виде, особенно показаны морковь и свекла (пюре). Назначают кислые молочные продукты, сливки, свежую сметану, сливочное и растительное масло, рассыпчатые каши из гречневой и пшенной круп, хлеб пшеничный из муки грубого помола или с добавлением пшеничных отрубей, сладкие блюда; мясо готовят в вареном или запеченном виде, преимущественно куском.

Так как сливы содержат органические кислоты, способствующие опорожнению кишечника, то следует рекомендовать чернослив в любом виде, в том числе настой из чернослива, пюре из сухофруктов. Можно ежедневно употреблять настой из 24 плодов чернослива, по 12 плодов и по 2 стакана настоя 2 раза в день. Важно соблюдать правильный режим питания. Пища принимается 5 раз в день, завтрак должен быть достаточно объемным, содержать блюда из зерновых культур. Богатая пищевыми волокнами диета назначается на длительное время.

В тяжелых случаях поноса или запора немедленно обращайтесь к врачу. Ни в коем случае не принимайте никаких медикаментов без совета врача.

Повышенное газообразование в кишечнике. Интенсивность газообразования зависит от содержания пищевых волокон в диете. При высоком содержании грубых волокон (9.4 г) у лиц с жалобами на вздутие живота выделяется в среднем 49.4 мл/ч газа, при умеренном содержании пищевых волокон (2.4 г) – 26.7 мл/ч, при употреблении жидкой химически определенной диеты (0 г пищевых волокон) – всего 10.9 мл/ч. В физиологических условиях основным химическим элементом кишечного газа является азот, при употреблении фасоли со свининой количество выделяющегося газа возрастает более чем в 10 раз, значительно увеличивается концентрация углекислого газа.

Исключаются из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование (молоко, орехи, капуста, горох, фасоль, щавель, шпинат и др.). Из фруктовых соков не рекомендуются яблочный и виноградный.

Вздутие живота, метеоризм могут быть следствием заглатывания воздуха. Во время еды жуйте с закрытым ртом и мало разговаривайте. Путем проб и наблюдений можно установить, какие продукты следует исключить из рациона, чтобы добиться уменьшения количества газов в кишечнике.

Запаху из стомы способствуют: бобы, горох, лук, чеснок, капуста, яйца, рыба, некоторые сорта сыра, приправы и алкоголь.

• Таблетки активированного угля могут связывать запахи, уменьшать вздутие живота. Принимают внутрь от 2 до 4 раз в день по 4-6 таблеток. Для усиления действия таблетки перед употреблением рекомендуется размельчать. Целесообразно употреблять их курсами продолжительностью 7-14 дней.
• Фестал, креон – препараты на основе пищеварительных ферментов. Он облегчает переваривание белков, жиров и углеводов, что способствует их более полному усвоению. Применение фестала приводит к улучшению пищеварения, ликвидации чувства тяжести после еды, уменьшению брожения, газообразования в кишечнике. Фестал принимают во время или после еды по 1-2 драже. Драже следует проглатывать целиком, не разжевывая, и запивать небольшим количеством воды.

Гигиена. Принимайте ежедневно теплый душ (35-36°С), мойте стому рукой или мягкой губкой, намыленной детским мылом. После душа промокните стому марлей и осушите. Если не пользуетесь калоприемниками на клеящей основе – смажьте вазелиновым маслом. От горячей воды или от пересыхания стома может кровоточить. Чтобы остановить кровотечение, промокните стому салфеткой и смажьте йодом, разведенным спиртом (1:3). При раздражении чаще мойте стому, полностью удаляя кишечное содержимое, смазывайте кожу вокруг стомы пастой Лассара, цинковой мазью. Конструкция мешочка-калоприемника должна соответствовать расположению и форме вашей стомы. Опыт показывает, калоприемник не следует постоянно носить первый месяц после операции, чтобы не мешать формированию стомы.

После любого оперативного вмешательства пациент не может просто так взять и сразу вернуться к обычному режиму жизни. Причина проста – организму нужно свыкнуться с новыми анатомо-физиологическими соотношениями (ведь в результате операции были изменены анатомия и взаиморасположение органов, а также их физиологическая деятельность).

Отдельный случай – операции на органах брюшной полости, в первые дни после которых больной должен особо строго придерживаться предписаний лечащего врача (в ряде случаев – и смежных специалистов-консультантов). Почему после хирургического вмешательства на органах брюшной полости пациент нуждается в определенном режиме и диете? Почему нельзя взять и моментально вернуться к прежнему укладу жизни?

Механические факторы, негативно действующие во время операции

Послеоперационным периодом считают отрезок времени, который длится с момента окончания оперативного вмешательства (больного вывезли из операционной в палату) и до момента исчезновения временных расстройств (неудобств), которые спровоцированы операционной травмой.

Рассмотрим, что же происходит во время хирургического вмешательства, и как от этих процессов зависит послеоперационное состояние пациента – а значит, и его режим.

В норме типичное состояние для любого органа брюшной полости – это:

• спокойно лежать на своем законном месте;
• находиться в контакте исключительно с соседними органами, которые тоже занимают свое законное место;
• выполнять задания, предписанные природой.

Во время операции стабильность этой системы нарушается. Удаляя ли воспаленный , зашивая ли прободную или делая «ремонт» травмированного кишечника, хирург не может работать только с тем органом, который заболел и требует починки. Во время хирургического вмешательства оперирующий врач постоянно контактирует с другими органами брюшной полости: трогает их руками и хирургическим инструментарием, отодвигает, перемещает. Пусть такое травмирование и сводят по возможности к минимуму, но даже малейший контакт хирурга и его ассистентов с внутренними органами не является физиологическим для органов и тканей.

Особой чувствительностью характеризуется брыжейка – тонкая соединительнотканная пленка, которой органы живота соединены с внутренней поверхностью брюшной стенки и через которую к ним подходят нервные ветки и кровеносные сосуды. Травмирование брыжейки во время операции может привести к болевому шоку (несмотря на то, что пациент находится в состоянии медикаментозного сна и не реагирует на раздражения его тканей). Выражение «Дергать за брыжейку» в хирургическом сленге даже приобрело переносный смысл – это значит причинять выраженные неудобства, вызывать страдания и боль (не только физическую, но и моральную).

Химические факторы, негативно действующие во время операции

Еще один фактор, от которого зависит состояние пациента после операции – лекарственные препараты, применяемые анестезиологами во время операций, чтобы обеспечить . В большинстве случаев полостные операции на органах брюшной полости проводятся под наркозом, немного реже – под спинномозговой анестезией.

При наркозе в кровеносное русло вводятся вещества, задание которых – вызвать состояние медикаментозного сна и расслабить переднюю брюшную стенку, чтобы хирургам было удобно оперировать. Но помимо этого ценного для оперирующей бригады свойства, у таких препаратов имеются и «минусы» (побочные свойства). В первую очередь это депрессивное (угнетающее) влияние на:

• центральную нервную систему;
• мышечные волокна кишечника;
• мышечные волокна мочевого пузыря.

Анестетики, которые вводят во время спинномозговой анестезии , действуют местно, не угнетая ЦНС, кишечник и мочевой пузырь – но их влияние распространяется на определенный участок спинного мозга и отходящие от него нервные окончания, которым необходимо некоторое время, чтобы «избавиться» от действия анестетиков, вернуться в прежнее физиологическое состояние и обеспечить иннервацию органов и тканей.

Послеоперационные изменения со стороны кишечника

В результате действия лекарственных средств, которые анестезиологи вводили во время операции для обеспечения наркоза, кишечник пациента перестает работать:

• мышечные волокна не обеспечивают перистальтику (нормальное сокращение стенки кишечника, в результате которого пищевые массы продвигаются в направлении ануса);
• со стороны слизистой оболочки тормозится выделение слизи, которая облегчает прохождение пищевых масс по кишечнику;
• анус спазмирован.

Как итог – желудочно-кишечный тракт после полостной операции словно замирает . Если в этот момент больной примет хоть небольшое количество еды или жидкости, оно тут же будет вытолкнуто из ЖКТ в результате рефлекторной .

По причине того, что лекарственные средства, вызвавшие кратковременный парез кишечника, через несколько дней элиминируют (уйдут) из кровеносного русла, возобновится нормальное прохождение нервных импульсов по нервным волокнам стенки кишечника, и он заработает снова. В норме работа кишечника возобновляется самостоятельно, без внешней стимуляции. В подавляющем большинстве случаев это происходит на 2-3 день после оперативного вмешательства. Сроки могут зависеть от:

• объема операции (насколько широко в нее были втянуты органы и ткани);
• ее длительности;
• степени травмирования кишечника во время операции.

Сигналом про возобновление работы кишечника служит отхождение газов у пациента. Это очень важный момент, свидетельствующий о том, что кишечник справился с операционным стрессом. Не зря хирурги в шутку называют отхождение газов самой лучшей послеоперационной музыкой.

Послеоперационные изменения со стороны ЦНС

Лекарственные препараты, вводимые для обеспечения наркоза, через некоторое время полностью выводятся из кровяного русла. Тем не менее, за время пребывания в организме они успевают повлиять на структуры центральной нервной системы, влияя на ее ткани и тормозя прохождение нервных импульсов по нейронам. В результате этого у ряда пациентов после операции наблюдаются нарушения со стороны центральной нервной системы. Самые распространенные:

• нарушение сна (пациент тяжело засыпает, чутко спит, просыпается от воздействия малейшего раздражителя);
• плаксивость;
• угнетенное состояние;
• раздражительность;
• нарушения со стороны (забывание лиц, событий в прошлом, мелких деталей каких-то фактов).

Послеоперационные изменения со стороны кожи

После оперативного вмешательства больной некоторое время вынужденно находится исключительно в лежачем положении. В тех местах, где костные структуры покрыты кожей практически без прослойки мягких тканей между ними, кость давит на кожу, вызывая нарушение ее кровоснабжения и иннервации. В результате в месте давления возникает омертвение кожных покровов – так называемые . В частности, они образуются в таких участках тела, как:

Послеоперационные изменения со стороны органов дыхания

Часто большие полостные операции выполняют под эндотрахеальным наркозом. Для этого пациента интубируют – то есть, в верхние дыхательные пути вводят эндотрахеальную трубку, подключенную к аппарату искусственного дыхания. Даже при аккуратном введении трубка раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, делая ее чувствительной к инфекционному агенту. Еще один негативный момент ИВЛ (искусственной вентиляции легких) во время операции – некоторое несовершенство дозирования газовой смеси, поступаемой из аппарата ИВЛ в дыхательные пути, а также то, что в норме человек такой смесью не дышит .

В дополнении факторов, негативно действующих на органы дыхания: после операции экскурсия (движения) грудной клетки еще не полноценная, что приводит к застойным явлениям в легких. Все эти факторы суммарно могут спровоцировать возникновение послеоперационного .

Послеоперационные изменения со стороны сосудов

Пациенты, которые страдали заболеваниями сосудов и крови, склонны к образованию и отрыву в послеоперационном периоде. Этому способствует изменение реологии крови (ее физических свойств), которое наблюдается в послеоперационном периоде. Способствующим моментом также является то, что пациент какое-то время находится в лежачем положении, а потом начинает двигательную активность – иногда резко, в результате чего и возможен отрыв уже имеющегося тромба. В основном тромботическим изменениям в послеоперационном периоде подвержены .

Послеоперационные изменения со стороны мочеполовой системы

Часто после операции на органах брюшной полости больной не может помочиться. Причин – несколько:

• парез мышечных волокон стенки мочевого пузыря из-за воздействия на них лекарственных средств, которые вводились во время операции для обеспечения медикаментозного сна;
• спазм сфинктера мочевого пузыря по тем же причинам;
• затруднение мочеиспускания из-за того, что это делается в непривычной и неприспособленной для этого позе – лежачей.

Диета после операции на брюшной полости

До того, пока кишечник не заработал, ни есть, ни пить больному нельзя. Жажду ослабляют, прикладывая к губам кусочек ваты или фрагмент марли, смоченные водой. В абсолютном большинстве случаев работа кишечника возобновляется самостоятельно. Если процесс затруднен – вводят препараты, стимулирующие перистальтику (Прозерин). С момента возобновления перистальтики больному можно принимать воду и пищу – но начинать нужно с маленьких порций. Если в кишечнике скопились газы, но не могут выйти – ставят газоотводную трубку.

Блюдо, которое первым дают больному после возобновления перистальтики – постный жиденький суп с очень небольшим количеством разваренной крупы, которая не провоцирует газобразование (гречка, рис), и размятой картофелины . Первый прием пищи должен быть в количестве двух-трех столовых ложек. Через полчаса, если организм не отверг пищу, можно дать еще две-три ложки – и так по нарастающей, до 5-6 приемов небольшого количества пищи в сутки. Первые приемы пищи направлены не так на утоление голода, как на «приучивание» желудочно-кишечного тракта к его традиционной работе.

Не следует форсировать работу ЖКТ – пусть лучше пациент побудет голодным. Даже когда кишечник заработал, поспешное расширение рациона и нагрузка ЖКТ могут привести к тому, что желудок и кишечник не справятся, это вызовет , что из-за сотрясения передней брюшной стенки негативно скажется на послеоперационной ране. Рацион постепенно расширяют в такой последовательности:

• постные супы;
• картофельное пюре;
• кремообразные каши;
• яйцо всмятку;
• размоченные сухарики из белого хлеба;
• сваренные и перетертые до состояния пюре овощи;
• паровые котлеты;
• несладкий чай.

• жирной;
• острой;
• соленой;
• кислой;
• жареной;
• сладкой;
• клетчатки;
• бобовых;
• кофе;
• алкоголя.

Послеоперационные мероприятия, связанные с работой ЦНС

Изменения со стороны центральной нервной системы из-за применения наркоза способны самостоятельно исчезнуть в период от 3 до 6 месяцев после операционного вмешательства. Более длительные нарушения требуют консультации невропатолога и неврологического лечения (зачастую амбулаторного, под наблюдением врача). Неспециализированные мероприятия – это:

• поддержание доброжелательной, спокойной, оптимистической атмосферы в окружении пациента;
• витаминотерапия;
• нестандартные методы – дельфинотерапия, арттерапия, иппотерапия (благотворное влияние общения с конями).

Профилактика пролежней после операции

В послеоперационном периоде легче предупредить, чем вылечить. Профилактические меры нужно проводить с первой же минуты нахождения пациента в лежачем положении. Это:

• растирание зон риска спиртом (его нужно развести водой, чтобы не спровоцировать ожоги);
• круги под те места, которые подвержены возникновению пролежней (крестец, локтевые суставы, пятки), дабы зоны риска находились словно в подвешенном состоянии – в результате этого костные фрагменты не будут давить на участки кожи;
• массирование тканей в зонах риска для улучшения их кровоснабжения и иннервации, а значит, и трофики (местного питания);
• витаминотерапия.

Если пролежни все же возникли, с ними борются с помощью:

• подсушивающих средств (бриллиантового зеленого);
• препаратов, улучшающих трофику тканей;
• ранозаживляющих мазей, гелей и кремов (по типу пантенола);
• (для профилактики присоединения инфекции).

Профилактика послеоперационной

Самая главная профилактика застойных явлений в легких – ранняя активность :

• по возможности раннее поднимание с постели;
• регулярные прогулки (короткие, но частые);
• гимнастика.

Если в силу обстоятельств (большой объем операции, медленное заживление послеоперационной раны, боязнь возникновения послеоперационной грыжи) больной вынужден пребывать в лежачем положении, задействуют мероприятия, предупреждающие застой в органах дыхания:

Профилактика тромбообразования и отрыва тромбов

Перед оперативным вмешательством пациентов в возрасте или тех, кто страдает заболеваниями со стороны сосудов или изменениями со стороны свертывающей системы крови, тщательно обследуют – им делают:

• реовазографию;
• определение протромбинового индекса.

Во время операции, а также в послеоперационном периоде ноги таких пациентов тщательно бинтуют. Во время постельного режима нижние конечности должны находиться в возвышенном состоянии (под углом 20-30 градусов к плоскости кровати). Также применяют антитромботическую терапию. Ее курс назначают перед операцией и дальше продолжают в послеоперационном периоде.

Мероприятия, направленные на возобновление нормального мочеиспускания

Если в послеоперационном периоде больной не может помочиться, прибегают к старому доброму безотказному способу стимуляции мочеиспускания – шуму воды. Для этого просто открывают водопроводный кран в палате, чтобы из него пошла вода. Некоторые пациенты, заслышав о методе, начинают рассуждать о дремучем шаманстве врачей – на самом деле это не чудеса, а всего лишь рефлекторный ответ мочевого пузыря.

В случаях, когда способ не помогает, выполняют катетеризацию мочевого пузыря.

После операции на органах брюшной полости пациент в первые дни находится в лежачем положении. Сроки, в которые он может подниматься с постели и начать ходить, строго индивидуальны и зависят от:

• объема операции;
• ее длительности;
• возраста пациента;
• его общего состояния;
• наличия сопутствующих заболеваний.

После неосложненных и необъемных операций (грыжепластика, аппендэктомия и так далее) пациенты могут подниматься уже на 2-3 день после хирургического вмешательства. Объемные оперативные вмешательства (по поводу прорывной язвы, удаления травмированной селезенки, вшивания травм кишечника и так далее) требуют более длительного лежачего режима на протяжении, как минимум, 5-6 дней – сначала пациенту могут разрешить посидеть в кровати, свесив ноги, потом постоять и только потом начать делать первые шаги.

Во избежание возникновения послеоперационных грыж рекомендуется носить бандаж пациентам:

• со слабой передней брюшной стенкой (в частности, с нетренированными мышцами, дряблостью мышечного корсета);
• тучным;
• в возрасте;
• тем, которые уже были прооперированы по поводу грыж;
• недавно родившим женщинам.

Надлежащее внимание следует уделять личной гигиене, водным процедурам, проветриванию палаты. Ослабленных пациентов, которым разрешили подниматься с постели, но им тяжело это делать, вывозят на свежий воздух в колясках.

В раннем послеоперационном периоде в области послеоперационной раны могут возникать интенсивные боли. Их купируют (снимают) обезболивающими средствами. Терпеть боль пациенту не рекомендуется – болевые импульсы перераздражают центральную нервную систему и истощают ее, что чревато в будущем (особенно в старости) самыми разными неврологическими заболеваниями.

В послеоперационном периоде потребность организма в белках, жирах, углеводах, электролигах и витаминах обеспечивается энтеральным путем, включая питание через зонд, введенный в желудок или двенадцатиперстную кишку, гастро - или еюностому, и парентеральным - преимущественно внутривенным путем. Энтеральное питание всегда полноценнее, поэтому при малейшей возможности переходят на питание через рот, хотя бы частичное.

Энтеральное питание в послеоперационном периоде должно обеспечить максимальное щажение пораженных органов, особенно при операциях на желудочно-кишечном тракте, повысить его сопротивляемость при воспалении и интоксикации, способствовать быстрейшему заживлению операционной раны. После больших операций на органах брюшной полости на 1-2 дня назначают голод (допускается прополаскивание рта). В дальнейшем постепенно начинают давать максимально щадящую пищу (жидкую, полужидкую, протертую), содержащую достаточное количество жидкости, легкоусвояемых белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов.

Для предупреждения метеоризма исключают молоко и растительную клетчатку.

После резекции желудка на 2-е сутки со второй половины дня разрешается выпить глотками 250 мл жидкости. На 3-и сутки дают 2 стакана жидкости (морс, бульон, вода) и сырое яйцо. С 4-х суток назначают стол № lac исключением блюд на молоке.

После тотального удаления желудка парентеральное питание проводят в течение 3-4 сут. При оставлении ниппельного зонда энтеральное введение жидкости назначают со 2-3-го дня после восстановления перистальтики. С 4-5-х суток больного переводят на энтеральное питание. При этом в первый день дают пить по 1 чайной ложке 200 мл кипяченой воды. В дальнейшем питание расширяют по схеме, рекомендованной для больных, перенесших резекцию желудка.

После неосложненных операций на желчных путях в первые сутки разрешается пить. Со 2-х суток назначают стол № 5а.

После резекции толстой кишки больному разрешают пить небольшими глотками в первые же сутки после операции. Со 2-го дня назначают стол № 0 без хлеба (слизистые протертые супы, слабый бульон, кисели, настой шиповника, чай с молоком). На 5-й день больного переводят на хирургический стол № 1 с белыми сухарями. Указанные схемы иногда изменяют в зависимости от течения послеоперационного периода.

Зондовое энтеральное питание проводят по специальным показаниям. Оно может быть использовано как метод послеоперационной подготовки больных, например, при пилородуоденальном стенозе, после эндоскопического проведения зонда за область сужения, желательно в начальный отдел тощей кишки; после тотального удаления желудка; после резекции желудка, осложнившейся несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки.

В период предоперационной подготовки зондовая диета может быть достаточно широкой: сливки, бульон, яйца, сметана, соки, разбавленный молоком творог.

После операции, например гастрэктомии, на 2-е сутки через проведенный во время операции в тощую кишку ниже анастомоза ниппельный зонд вводят 60 мл гипертонического раствора хлорида натрия и 20 мл вазелинового масла. Через 30 мин при появившейся перистальтике вводят 2 сырых яйца, еще через 3 ч - 250 мл бульона и 50 г сливочного масла. Через 3 ч - два яйца, сливки (молоко) до 250 мл. Через 3 ч - 250 мл морса (компот, настой кураги).

Таким образом, уже в первые сутки энтерального питания (2-е сутки после гастрэктомии) больной получает до 850 мл жидкости. На 3-4-е сутки количество одновременно вводимой жидкости можно увеличить до 300 - 350 мл. Всего за сутки вводят до 1,5-2 л, используя в том числе энпиты - специально разработанные пищевые смеси для энтерального питания.

Парентеральное питание показано в том случае, если больной не может питаться обычным путем или если питание через рот не покрывает метаболические потребности организма. Парентеральное питание может быть полным, когда оно обеспечивает суточную энергетическую потребность организма и потребность в воде, электролитах, азоте, витаминах, и неполным, когда избирательно восполняют дефицит организма в тех или иных питательных ингредиентах. В обычных клинических условиях, когда нет возможности быстро и точно определить уровень фактического обмена по потреблению кислорода, при определении объема парентерального питания целесообразно руководствоваться следующими положениями.

1. Средняя потребность взрослого человека составляет 24 ккал/(кг сут), или 100 кДж/(кг сут).

2. Если парентеральное питание проводят для временной разгрузки желудочно-кишечного тракта, объем его должен составлять 24 ккал/(кг сут) или превышать этот уровень на 5-10%.

3. При перитоните объем парентерального питания увеличивают на 20 - 40%.

4. При септических состояниях объем парентерального питания увеличивают на 5 -8 %, на каждый градус температуры тела сверх 37 °С.

5. Минимальная суточная потребность в азоте составляет 0,25 г/кг. Отношение небелковых калорий к азоту должно составлять 200:1.

6. Минимальная потребность в электролитах: натрий - 2,4 ммоль и калий - 2-2,2 ммоль на вводимые 100 ккал/сут. Потребность кальция составляет 400-600 мг и фосфора 500-1000 мг на 2500 ккал/сут.

7. Для удовлетворительной утилизации углеводов и аминокислот необходимо введение водорастворимых (С, К, группы В, фолиевая кислота) и жирорастворимых (A, D, Е) витаминов.

8. Большинство питательных ингредиентов вводят только через катетер, расположенный в одной из центральных вен.

9. Все вводимые растворы должны быть подогреты до температуры тела.

10. Основное условие эффективного использования азотсодержащих препаратов - их медленное введение (не чаще 60 капель в 1 мин) и обязательное совместное переливание их с источником энергии (глюкозой, жировой эмульсией).

11. Жировые эмульсии переливают со скоростью 10 капель в 1 мин в течение первых 10 мин, 30 капель в 1 мин в течение последующих 10 мин и далее - не быстрее 100 капель в 1 мин при условии хорошей переносимости жира. Более 100 г жира в сутки (500 мл 20 % жировой эмульсии интралипида) вливать не следует. Соблюдение этого правила является мерой профилактики гиперлипемии.

12. При вливании жировых эмульсий обязательно надо добавлять в каждый флакон 2500 ЕД гепарина и 15 ЕД инсулина для лучшей утилизации.

13. Несмотря на высокий коэффициент утилизации, скорость введения глюкозы не должна превышать 0,5 (г кг)/ч. Во время переливания глюкозы инсулин целесообразно вводить п/к из расчета 1 ЕД на 3-4-5 г сухой глюкозы.

14. Применение анаболических стероидов (ретаболил, неробол) значительно усиливает анаболическое действие парентерального питания, однако они эффективны лишь при полном энергетическом обеспечении организма.

15. Энергетическая ценность: углеводов (глюкоза, фруктоза, сорбит, ксилит) - 4,1 ккал/г, жиров - 9,2 ккал/г. Содержание азота в гидролизате казеина 8 г/л, в растворах аминокислот (мориамин С-2, вамин, альвезин) - 8-12 г/л.

Необходим постоянный контроль эффективности парентерального питания. Основные его критерии: изменение массы тела, азотистый баланс, количество общего циркулирующего альбумина, коэффициент А/Г. Лучшим критерием адекватности парентерального питания является состояние больного.

Порядок обследования больных, находящихся на парентеральном питании.

3. Осмолярность плазмы исследуют в течение первых 3-4 дней, далее 2 раза в неделю.

6. Общий анализ крови и мочи каждые 3 дня.

7. Взвешивают больного ежедневно: для этого используют специальные электронные весы или кровать-весы.

Осложнения парентерального питания: 1) обусловленные длительным (иногда до 2-3 мес) пребыванием катетера в центральной вене; 2) септические осложнения; 3) метаболические расстройства, вызванные непосредственно введением различных инфузионных средств.

Большинство осложнений связано с техникой катетеризации центральных вен: пневмоторакс, гидроторакс, гемоторакс, повреждение плечевого сплетения, сонной и подключичной артерии, тромбоз катетера, воздушная эмболия.

Основным источником сентических осложнений является интравенозный катетер. Чем дольше парентеральное питание, тем выше опасность сепсиса. Наиболее частые метаболические осложнения парентерального питания - гиперосмолярность, некетонная гипергликемия в результате слишком быстрого введения инфузионных сред.

Пирогенные реакции в ходе инфузии в большинстве случаев развиваются при переливании гидролизатов белков, значительно реже - растворов глюкозы и других растворов, приготовленных на дистиллированной, но не на апирогенной воде. Главная причина пироген-ности воды - наличие в ней минимального количества коагулированных белков, задержавшихся на стенках стеклянных сосудов.

Гипогликемия в период парентерального питания может развиться в результате передозировки инсулина, а также гиперпродукции инсулина. При неточной коррекции электролитного баланса возможна гипокалиемия. При длительной терапии, исключающей парентеральное введение железа, витамина В12 и фолиевой кислоты, возможна железодефицитная анемия.

Ацидоз при парентеральном питании может быть связан со снижением объема периферической перфузии, диабетическим кетозом и почечной недостаточностью.

Жировая эмболия при внутривенном введении эмульгированных жиров может развиться у больных с артериовенозным легочным шунтом (шоковое легкое) и существенно утяжелить состояние, поэтому применение жировых эмульсий у больных с дыхательной недостаточностью противопоказано.