Причины наличия жидкости в легких ребенка при рождении. Мельникова в.ф., чикулаева е.в., федотова е.п. наблюдение из практики: два случая фетального гидроторакса Что можете сделать вы

Прежде всего, пишу тут потому что в своё время очень долго искала информацию в интернете о заболевании, что бы хоть что-то понять, но кроме страшной статистики не видела ничего! Итак, начну с самого начала. Первая запланированная беременность, никаких вырожденных заболеваний ни у меня, ни у мужа, все классно, все счастливы!1 скрининг-все прекрасно! Чувствую себя великолепно, анализы все в норме, беременность протекает отлично. Ждём с мужем 2 скрининг, так как будет возможность узнать пол ребёночка (делать УЗИ специально не хотели)! И вот долгожданный день, сижу, как помню, в очереди где-то 7, очень долго все продвигается, волнение внутри, интересно ещё раз повидать свою кроху на экране, все ли там в порядке узнать. Все девочки из кабинета выходят счастливые, улыбаются, звонят своим близким сказать, что все хорошо, в общем обстановка неимоверная! Тут моя очередь-ложусь, сама про себя молюсь лишь бы все было хорошо! Узистка водит водит молча, очень долго водит, ну прям очень долго, потом зовёт другого узиста «посмотри, что это?» и тут все, сердце просто остановилось как будто… я спрашиваю, что там не так? В ответ показывает мне на экране кружок и говорит-это лёгкие, одно развито правильно, а второе поджато водой, у плода гидроторакс! Тут уже подходит ещё один узист и вот они троем или четвёртом уже смотрят на мою кроху как будто на какое-то существо непонятное, трут свои подбородки с умным видом и так многозначительно вздыхают (мне же в этот момент хотелось просто взорвать эту больницу и спрятать своего малыша от этих глаз) один умник говорит «да ты посмотри, у неё ещё и сердце смещено вправо, и что-то печень мне не нравится»! В заключении узи было написано-водянка плода, гепатомегалия. В итоге позвали заведующую, дали направление в ЦПСиР, лечу туда, звоню мужу вся в истерике, поговорила-естественно лезу в интернет найти инфу о том что это все бывает, что все пройдёт! Ага, хрен там! Везде написано-на поздних сроках беременности это не так страшно-делают пункцию грудной клетки малышу (даже в утробе), либо рожают и потом лечат, в общем варианты есть. В моем же случае-все печально. В общем приезжаю в центр, делаю повторное УЗИ-гидроторакс у плода слева толщиной до 10 мм; сердце не смещено; печень в норме. Узист направляет к генетику, я иду к генетику, стандартные вопросы-чем болели, какие инфекции переносили, что у мужа со здоровьем и т.д. В итоге отправляют меня домой, следующее повторное УЗИ назначили через месяц. без объяснения что делать дальше, может что то выпить, может чаще делать УЗИ, что бы наблюдать развитие-не, ничего, живите спокойно МЕСЯЦ, ЦЕЛЫЙ МЕСЯЦ! В этот же день у меня была запись к своей акушерке, пришла, все рассказала, та очень так испуганно на меня посмотрела, сказала не переживать, делов то… я коечно долго сидеть спокойно не могла, через неделю пошла на платное узи посмотреть как там малышка, узист меня даже немного успокоил хотя бы тем, что просто поговорил со мной на эту тему. Сказал, что в таких вопросах не спец, видит такое впервые! Объяснил, что чаще всего это инфекционное, сказал сдать анализы на торч инфекции и берет мазок на наличие каких либо внутренних инфекций дополнительно (по анализам все в порядке), назначил мне дополнительно дышать кислородом и прописал витамины, которые мне даже в жк никто не посоветовал ни разу! в общем месяц то прошёл конечно, очень тяжёлый месяц: много слез, много мыслей, много информации, которая только делала больнее, и все в этом роде! Но реально спасало то, что я хоть что то делала-ходила три раза в неделю на кислород, постоянно видела этого доктора, сдавала эти всякие анализы бесконечные. И вот 25 декабря, мы с мужем едем в центр псир, сердце вот-вот выпрыгнет, оба молчим, в глазах слезы и не понимание что же делать дальше, если все по прежнему. И вот наша очередь, захожу, ложусь. Узист водит как уже принято у нас-очень долго, я уже в этот момент почти не дышу, и тут вопрос - «а где водичка была? Слева или справа?» Тут я понимаю что два варианта-либо там уже все в воде, либо ее вообще нет. Пытаюсь сообразить, говорю что в левом легком вода, она говорит-« ну я ничего не вижу, все у вас замечательно!» сидели мы с мужем в коридоре минут 20 плакали, это было просто чудо, с божьей помощью нас обошло такое горе, все куда-то испарилось! И вот пишу пост, реву как белуга, нам уже 39 недель, со дня на день ждём долгожданную встречу с нашей необыкновенной девочкой! по УЗИ, ктг, анализам - все в норме! До сих пор меня мучает вопрос-что это было? Урок ли мне, что нужно не загадывать пол малыша (мы с мужем очень очень хотели мальчика)-потому что это как оказалось самый маловажный критерий, только бы здоровый, только бы не плохо ему было. Может это действительно малоизученная тема и у кого-то это проявляется именно в определенный момент беременности, а потом исчезает, в общем я не знаю. Но теперь знаю точно, что в жизни очень важно верить, что все обязательно будет хорошо! Никогда Не теряйте надежду!

Плевральный выпот у плода может обнаруживаться как изолированно, так и в сочетании с более серьезными состояниями, в частности при наличии у него иммунной или неимунной водянки.

Сочетание экстралобарной секвестрации с водянкой плода и многоводием отмечается редко. Причиной возникновения водянки плода считается частичное затруднение венозного возврата к сердцу и снижение его минутного выброса, которые обусловлены смещением органов средостения и сдавле-нием их опухолью.

Причина возникновения одностороннего плеврального выпота менее ясна. Она может быть связана с повышением артериального давления в аорте при прохождении через область близкого расположения секвестра или с односторонним развитием нарушения лимфатического дренажа. Другой причиной может быть перекрут питающей ножки секвестра легкого с сохранением артериального кровотока и обструкцией венозного оттока.

О диагностике плеврального выпота у плодов в конце второго или в третьем триместре, который спонтанно резрешался на более поздних сроках беременности, сообщалось редко. В одном из таких наблюдений выраженный двухсторонний гидраторакс, обнаруженный впервые в 34 нед беременности, полностью самопроизвольно исчез к 37 нед и был отмечен благоприятный неонатальный исход.

Этиология формирования плеврального выпота у плода широка и включает в себя водянку иммунной и неиммунной природы и хромосомные аномалии, такие как трисомия 21 и моносомия X. Изолированный плевральный выпот обычно связан со следующими структурными пороками: легочной лимфангиэктазией, КАПЛ, секвестром легкого, диафрагмальной грыжей, гамартомой грудной стенки, а также с атрезией легочных вен.

Возможной этиологией транзиторного характера плеврального выпота могут быть недиагностированные внутриутробные инфекции, непродолжительные эпизоды сердечной недостаточности у плода, связанные с невыявленной аритмией, или преходящее снижение коллоидно-осмотического давления плода.

Основным осложнением выраженного перепетирующего плеврального выпота является невозможность нормального роста и развития легких, которое часто приводит к их гипоплазии. Прогноз для плода, имеющего гидроторакс, будет зависеть от следующих факторов:

1) срок беременности при установлении диагноза и при рождении;
2) персистировал ли выпот, или было отмечено его спонтанное разрешение;
3) имелась или нет сопутствующая водянка;
4) являлся ли выпот односторонним или двухсторонним.

Лучшие исходы отмечаются при более поздних гестационных сроках первичной диагностики и последующих родов. Кроме того, плоды с изолированным односторонним характером выпота без водянки или со спонтанным его исчезновением до родов имеют более высокую частоту выживания.

Гидротораксом называют заболевание, которое характеризуется скоплением жидкости различного состава в зоне плевральной области - в лёгких. Как правило, экссудат не имеет связи с воспалением. Гидроторакс - это не самостоятельная болезнь, а осложнение первичного, основного заболевания, усугубляющее его протекание. Особенно часто оно встречается при наличии болезней, связанных с застоем крови на уровне малого круга кровообращения, повышенным кровяным давлением.

Гидроторакс может локализоваться с левой, правой или обеих сторон, где последний вариант - самый распространенный. Также популярны случаи, когда двухсторонний гидроторакс развивается, как следствие лево- или правостороннего. Гидроторакс может быть простым, представляет собой скопление лимфы (хилоторакс) или крови (гемоторакс). Объем жидкости может составлять от 100 миллилитров до литра и более. В случаях, когда количество жидкости менее 200 мл, пациент не ощущает болезненности.

Причины

Болезнь проявляется в первую очередь с точки зрения того, что начинается динамическое накапливание жидкости определённого состава в области плевры. Так, первые признаки можно распознать тогда, когда эта жидкость достигает больших объёмов и начинает оказывать давление на лёгкие, одновременно с этим смещая органы, принадлежащие области средостения.

Проявления заболевания являются постепенными и развиваются в плавном темпе. Чем больше транссудата в плевре, тем более выражены признаки гидроторакса. В первую очередь, будущая мама ощущает тяжесть в области груди. Возможно присутствие ощущения недостатка воздуха. Одновременно с этим женщина может жаловаться на увеличение частоты и глубины вдохов. Дополнительно, можно распознать признаки усиления цианоза - кожа будущей мамы принимает синюшный оттенок. Это обуславливается тем, что в крови пациентки присутствует большое количество углекислого газа, а его вывод затруднен.

Как правило, для гидроторакса не свойственна болезненность в области груди. Если речь идёт о скоплениях жидкости большого объёма, грудная клетка может деформироваться. Она выпячивается, а верхняя часть тела беременной женщины становится менее подвижной. С точки зрения акта дыхания, пораженная сторона отстает от здоровой. Также, на ней исчезают межреберные промежутки, за счёт заполнения жидкостью.

Когда беременная пациентка находится в положении лежа, она старается принять позу с приподнятым торсом, наклоненным в здоровую сторону. Только в такой позиции, женщина может нормально дышать, не испытывая дискомфорта. Если объёмы жидкости увеличиваются, положение лежа вообще кажется пациентке очень некомфортным, и она избегает принимать горизонтальное положение. В некоторых случаях, на фоне гидроторакса можно определить незначительное увеличение температуры тела.

Симптомы

От чего может быть гидроторакс в период беременности на ранних или поздних сроках? Независимо от того, как проявляется это заболевание, врачи выделяют сразу несколько причин, способных выполнять роль провоцирующих факторов. Так, гидроторакс могут вызвать:

• декомпенсация сердечной недостаточности;
• почечные болезни;
• цирроз печени;
• микседема;
• крупные опухолевые новообразования, расположенные в средостении.

Кроме того, гидроторакс у будущих мам, являясь не воспалительным процессом, протекающим со скоплением жидкостей в плевре, может стать следствием дистрофии алиментарного типа, в рамках которой в организме имеется дефицит витаминов В и С. Аналогичным образом, причина гидроторакса может скрываться в невозможности нормального оттока лимфы.

Диагностика гидроторакса у беременных

Диагностировать гидроторакс в период беременности - задача врача пульмонолога. Для постановки точного диагноза используются аппаратные методы (рентгенография, УЗ-обследование, компьютерная томография) и лабораторные анализы.

С точки зрения рентгенографии, гидроторакс проявляется потемнением однородной структуры, которое локализуется в нижних отделах плевры. По мере изменения положения тела, потемнение свободно перемещается по плевральной области. Аналогичным образом, свободная жидкость может быть обнаружена и в процессе ультразвукового обследования. При этом, УЗ-метод позволяет произвести максимально точную оценку объёма этой жидкости. Что касается компьютерной томографии, то она позволяет распознать не только признаки жидкости, но и причины, которые провоцируют её скопление. Например, компьютерная томография помогает обнаружить опухоли, увеличенные лимфатические узлы и т. д.

Список лабораторных анализов включает в себя:

• общее обследование крови и мочи,
• анализ крови на биохимию,
• исследование жидкости полученной методом пункции,
• пробу Ривольта,
• цитологию после забора жидкости пункцией,
• бактериологию.

Осложнения

Чем опасен гидроторакс? В первую очередь, высоким риском развития дыхательной недостаточности острой формы на фоне давления на лёгочные ткани скопившейся жидкостью. Это значительно усугубляет ситуацию. Кроме того, есть вероятность скопления гноя в плевре в результате попадания инфекции.

Лечение

Что можете сделать вы

Болезнь нельзя лечить самостоятельно без обращения к врачу. В противном случае, есть риск упустить момент, когда гидроторакс поддается быстрому излечению без последствий и самостоятельно снизить шансы на успешное выздоровление.

Для того чтобы помочь вылечить гидроторакс врачу, будущая мама должна избегать стрессовых ситуаций, соблюдать режим питания и сна. На ранних сроках беременности и последнем триместре, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется следовать лечебной диете №10, ограничивающей употребление воды и соли.

Что делает врач

Со стороны врача первая помощь заключается в комплексе терапевтических консервативных мероприятий и плевральной пункции. Медикаментозная терапия направлена на борьбу с причиной скопления жидкости в плевральной полости, то есть - основное заболевание. Если речь идёт о больших объёмах экссудата, пункция является обязательной процедурой. Дополнительно, после забора жидкости, её отправляют на лабораторное исследование, чтобы убедиться в диагнозе.

В результате освобождения плевральной полости от жидкости, дыхательная функция восстанавливается, а кровообращение нормализуется. Пункция этого типа не относится к категории опасных и сложных процедур, поэтому, будущей маме не придётся готовиться к мероприятию и опасаться рисков. Прокол осуществляется с помощью тонкой иглы, а после удаления жидкости и иглы, место заклеивается специальной стерильной повязкой.

Санкт-Петербург

Фетальный гидроторакс является редкой патологией перинатального периода. Она встречается в 1 случае на 10 - 15000 беременностей. Как правило, данная патология диагностируется во втором триместре беременности.

За почти 30-летний период в мировой литературе описано 628 случаев фетального гидроторакса.

Однако, в Медико-генетическом центре Санкт-Петербурга только за 2007 год среди всех проведенных пренатальных генетических обследований фетальный гидроторакс встретился в 20 случаях. Наиболее часто он сопровождался общей водянкой плода и гигромой шеи, в том числе, в 3-х случаях была выявлена 45-Х хромосома Тернеровского типа (частичная трисомия).

Представляем 2 случая фетального гидроторакса, которые характеризовались сходной морфологической картиной.

Наблюдение № 1: плод, родившийся на 38 неделе беременности от первой беременности, матери 19 лет, массой 3880 г, погибший интранатально.

Женщина наблюдалась в женской консультации с 32 недели беременности. На УЗИ в правом легком было обнаружено двухкамерное полое образование, содержащее жидкость, смещающее сердце влево, которое увеличилось к 37 неделе до 9х8х5см. В брюшной полости имелась жидкость, отмечался также отёк мягких тканей плода.

Исследование последа:

Плацента массой 640 грамм. Плацентарно-плодный индекс составил 0,16. Ткань плаценты на разрезе темно-красного цвета, оболочки бледно-розовые, тонкие, блестящие.

При микроскопическом исследовании в плаценте отмечалось выраженная задержка созревания ворсин, очаговый хорангиоматоз. В пуповине выявлена капиллярная гемангиома.

На вскрытии обратила на себя внимание бледность и пастозность кожных покровов плода, подкожно-жировая клетчатка на передней поверхности груди и живота резко отечная (полупрозрачная, зеленоватая), толщиной более 1-го см.

В плевральных полостях справа и слева содержалось около 100 мл прозрачной жидкости, лёгкие были спавшимися, поджаты к корню. Правое лёгкое не полностью разделено на доли, на разрезе ткань легких однородная, кожистая, синюшно-красного цвета.

Тимус уменьшен в размерах, массой 6, 4 г (в N = 10 г), серо-розового цвета, плотноватой консистенции, под капсулой видны множественные мелкие кровоизлияния.

Сердце увеличено, масса его 16,4 г (в N = 10 г), эндокард выходного отдела левого желудочка белесоватый, плотный; отмечается укорочение основного ствола легочной артерии (1,0 см) и умеренное сужение устья аорты (периметр 1,5 см, в N = 2,5 см).

Наблюдение № 2: плод, родившийся на 27-неделе 1-й беременности, матери 22 лет, с массой 1000 г, на УЗИ был выявлен двухсторонний гидроторакс на сроке 21 неделе беременности, сопровождающийся гигромой шеи.

Исследование последа:

Плацента массой 140 г, плацентарно-плодный индекс 0,14, ткань плаценты на разрезе серо-розового цвета, оболочки серо-розовые, тонкие.

При микроскопическом исследовании в плаценте отмечалось нарушение ветвления и созревания ворсин и трофобластические инвагинаты в строме ворсин, что характерно для хромосомной патологии.

На вскрытии обратили на себя внимание короткая, утолщенная шея, отечность мягких тканей. В серозных плевральных полостях скопление прозрачной желтоватой жидкости: справа - 30 мл, слева - 50 мл.

Легкие поджаты к корню. Головной мозг дряблый, боковые желудочки умеренно расширены, заполнены жидкой кровью. Сосудистые сплетения темно-красные. В ликворных путях жидкая кровь. Тимус небольших размеров, массой 1,4 г, серо-розового цвета, дрябловатой консистенции.

В обоих случаях при гистологическом исследовании внутренних органов в лёгких отмечалась сходная морфологическая картина, которая соответствовала описаниям фетального гидроторакса в мировой литературе (Е.РоИег, 1996; Karoll, 1987; Woller, 2000; Longaker, 1977). Она заключались в следующем: лимфатические сосуды в плевре были расширены, образовывали крупные полости. В респираторных отделах у корня легких и на периферии также были видны крупные полости (типа булл), выстланные эндотелием, порою достигающие плевры. Отмечалось также полнокровие, утолщение стенок кровеносных сосудов. Кроме того, отмечалось нарушение формирования мелких бронхов по типу кистозной дисплазии бронхов и распространенный ателектаз. В тимусе выявлялись крупные кистозные и петрифицированные тимические тельца в мозговом слое долек. В головном мозге была обнаружена гиперплазия капилляров с ангиэктазиями.

Таким образом, в обоих случаях выявленные изменения в легких (при УЗИ и морфологическими методами) позволили расценить патологию как фетальный гидроторакс (врожденная дисплазия легких с лимфангиэктазиями и диффузным ателектазом). Двухсторонний характер поражения, наличие политканевой дисплазии легких (лимфангиэктазии, ателектаз, дисплазия бронхов, утолщенные стенки сосудов), анасарки, гигромы, а также сочетание в первом случае с пороками развития сосудов (крупных - легочная артерия и аорта, мелких - сосуды головного мозга) и характером изменений в тимусе (крупные кистозно расширенные обезвествлённые тимические тельца) позволяют предполагать связь фетального гидроторакса с хромосомной патологией (патология 45-Х хромосоме).

По данным литературы двухсторонний фетальный гидроторакс в 42% наблюдений сочетался с патологией в 45-Х хромосоме (фенотип Тернера). В 90 % наблюдений при этом варианте отмечается летальный исход в последнем триместре беременности.

В 34% наблюдается трисомия по 21-хромосоме. Как правило, фетальный гидроторакс также может встречаться при трисомии по 18 и 13 хромосоме и триплоидии. Наиболее частым механизмом развития фетального гидроторакса является лимфатическая обструкция.

Таким образом, фетальный гидроторакс нередко сочетается с дисплазией лимфатических сосудов. Наряду с этим часто встречается врожденная кистозная мальформация легких, диффузный ателектаз и гипоплазия легких.

Еще по теме Мельникова В.Ф., Чикулаева Е.В., Федотова Е.П. НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ: ДВА СЛУЧАЯ ФЕТАЛЬНОГО ГИДРОТОРАКСА:

1. § 1. Постановка общетеоретической проблемы: необходимость создания концепции российского процессуального доказывания и правоприменения

Здравствуйте, Алмаст.

Причины и симптоматика

Беременность - это один из самых счастливых периодов в жизни женщины. Иногда, к несчастью, случается так, что такие счастливые моменты омрачаются внезапно возникающими проблемами. Поставленный на УЗИ диагноз - именно такая проблема, ведь заболевание довольно серьезное, коварное и вполне реально угрожает не только здоровью малыша, но и его будущей жизни.

Сразу хочу отметить, что заболевание довольно редкое, и большая часть беременных женщин даже и не подозревает о том, что такая опасность вообще реально существует. Известно, что этот диагноз чаще ставится мальчикам, чем девочкам. Чем вызвана подобная закономерность, до конца неизвестно, но она действительно существует.

Доподлинно также неизвестна и точная причина развития гидроторакса. Несмотря на то что большинство специалистов склонны во всем винить врожденные проблемы с сердцем, утверждать это наверняка конкретно в вашем случае нельзя ни в коем случае. Кстати, уже родившимся младенцам диагноз "гидроторакс" могут поставить, если имели место обвитие пуповиной или родовые травмы.

Кстати, неверно полагать, что гидроторакс - это жидкость в самих легких малыша. Скорее, он вызывается скоплением жидкости в плевральных полостях легких (наружные полости легких). Жидкость эта поступает в полости из брюшины и чаще всего через небольшие отверстия в диафрагме. В народе заболевание называют "грудной водянкой".

Несмотря на то что гидроторакс может оказаться двусторонним, предварительно вам ставят именно правосторонний гидроторакс, что означает скопление жидкости в плевральной полости правого легкого. И в том, и в другом случае жидкости может быть очень много, поэтому ошибочно полагать, что рисков при одностороннем гидротораксе меньше, чем при двустороннем. Ребенку при таком заболевании намного комфортнее постоянно находиться в вертикальном положении, т.к. именно в так у него появляется возможность нормально дышать.

Выявление и лечение

Основная опасность заболевания обусловлена затруднительностью диагностических мероприятий. В большинстве случаев оно выявляется еще при первых ультразвуковых исследованиях или при помощи допплера. Если малыш уже появился на свет и существуют реальные предпосылки полагать, что плевральные полости его легких наполнены водой (у ребенка постоянная отдышка, синеют кожные покровы на лице), врач должен назначить рентген или плевральную пункцию.

Если патология обнаружена еще до рождения малыша, то здесь важны срок беременности, наличие других аномалий и развития. Кстати, важно понимать, что на ранних сроках беременности подобный диагноз может указывать на риск хромосомных аномалий. В подобных случаях прогноз дальнейшего развития и жизни ребенка расценивается как неблагоприятный.

Благоприятным исход при подобных патология может быть только в том случае, если скопление жидкости изолировано и не протекает на фоне неимунной водянки плода или многоводия. Если у родителей есть желание сохранить беременность и для этого есть все рациональные предпосылки, в комплексе должно быть проведено тщательное исследование плода. Такие беременности ведутся под постоянным контролем, в том числе и эхографическим. Здесь существует вполне реальный риск нарастания гидроторакса, т.е. объем жидкости может увеличиваться. В таком случае во избежание развития осложнений проводят инвазивные процедуры, при осуществлении которых ликвидируют лишнюю жидкость и выводят ее посредством плевроамниотического шунта. По сути, это обычная пункция грудной полости малыша, находящегося внутри утробы матери. Все манипуляции проводятся исключительно под ультразвуковым контролем.

С уважением, Наталья.