Тромболизис: характеристики, показания к назначению, список препаратов. Тромболизис в лечении острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST Противопоказания для проведения системного тромболизиса

Смирнова Ольга Леонидовна

Невропатолог, образование: Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова. Стаж работы 20 лет.

Написано статей

Самой распространенной болезнью, связанной с сосудами головного мозга, является . Этот инфаркт головного мозга поражает до необратимости только часть клеток и только в первые минуты.

Остальные же клетки могут минимально функционировать и быть активными еще определенное время, незначительное, но иногда достаточное, чтобы спасти человека без потери его работоспособности.

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте, по мнению медиков, - это единственная возможность таким пациентам свести до минимума и не дать ему развиться дальше. Так ли это?

Тромболитическая терапия - это…

Это фармакологическая терапия, которая призвана наладить кровоток в поврежденном сосуде с помощью лизиса или растворения тромбов внутри этого кровяного русла. Действие процедуры базируется на том, что плазиноген переводят в активное состояние, и он становится плизмином. Вещество активирует фибринолитические способности крови, и тромб растворяется.

Наивысшая эффективность процедуры достигается, если с момента образования тромба прошло не более 12 часов.

Важно! Эта терапия может применяться только при ишемической форме болезни, а при кровоизлиянии она категорически запрещена.

Этой терапии предшествовала единственная на тот момент процедура стандартного тромболизиса, при которой растворение тромба происходило за счет капельницы со специальным препаратом длительностью 1 час. Такой тромболизис при ишемическом инсульте, несмотря на свою простоту и удобство, имел 2 существенных недостатка, которые снижали его эффективность:

1. Для процедуры нужен был тщательный осмотр и анализы, на которые могли уйти часы, сокращающие шансы больного на выживание.
2. Большой список ограничений и осложнений. Например, любая операция, проведенная незадолго до инсульта, относилась к противопоказаниям. А самым частым осложнением являлся переход в болезнь геморрагического типа.

Противопоказания и осложнения не позволяли спасти тысячи жизней, поэтому медики и ученные разработали тромболизис селективного типа. Благодаря ему можно оказать помощь больному с первой секунды появления проблемы, а значит, свести на нет ее серьезные последствия. На практике используются обе методики, и какую выбрать решает врач, ориентируясь на каждую конкретную ситуацию.

Более современная процедура подразумевает введение медицинского препарата непосредственно в артерию. Чаще всего пункцию проводят на бедренной артерии. С помощью микрокатетера, вставленного в кровяное русло, лекарство доставляется непосредственно в поврежденный мозговой сосуд. А традиционная методика подразумевает введение активного вещества через капельницу внутривенно.

Анамнез и не только

Проведение процедуры и подбор необходимых тромболитиков начинаются с диагностики, которую назначают после изучения жалоб пациента и его анамнеза. К ним относятся:

1. Слепота транзиторного и монокулярного типа.
2. Любые патологии сердца.
3. Диагнозы «стенокардия» или «ишемия нижних конечностей».
4. Сильная утомляемость после пробуждения, приема ванны с горячей водой, незначительной физической нагрузки.
5. Признаки развития неврологических симптомов.
6. Возраст от 50 лет.

В случаях, когда невралгическая симптоматика становится очаговой и начинает преобладать над мозговой, тромболизис будет назначен. Чаще всего это:

• головные боли, сопровождающиеся головокружениями;
• неустойчивая походка и шатание;
• критическое нарушение симметрии лица;
• сбивчивость речи;
• помутнение сознания;
• тремор, слабость и онемение рук и ног;
• припадок судорожного типа;
• нарушение зрительной, слуховой, дыхательной функции;
• рвота и ;
• учащенное сердцебиение и боль в сердце;
• температура.

Диагностика

Благодаря тому, что медицина не стоит на месте, все диагностические мероприятия не занимают много времени. Это позволяет начать тромболизис в первые часы после ишемического инсульта. Диагностические мероприятия принято разделять на основные и дополнительные. Обычно хватает результатов первых, но не нужно исключать случаев, когда без дополнительных процедур не обойтись.

К стандартным, или основным диагностическим мероприятиям относят:

• общий анализ крови;
• проверку уровня глюкозы в крови;
• проверку холестерина как по общему анализу, так и по структурированному;
• анализ крови на уровень электролитов;
• проверку печеночных трансаминаз и билирубина общего и прямого;
• анализ мочевины, креатинина, общего белка;
• коагулограмму;
• ОАМ, ЭКГ;
• круглосуточный , УЗИ.

Дополнительно могут назначить:

• проверку антинуклеарных факторов антител к волчаночному антикоагулянту, кардиолипинам и т. п.;
• анализ протеинов и белковых фракций;
• КФТ и тропониновый тест;
• проверку крови на венерические заболевания и ВИЧ;
• артериальное или МРА;
• рентген;
• или брюшины, почек;
• пункцию люмбального типа.

Медикаментозные препараты

Лекарства для проведения тромболиза называют тромболитиками или активаторами плазминогена. Используемые ранее препараты, относящиеся к группе гепаринов, только замедляли формирование тромбов. А современные тромболитики их еще и разрушают, что приводит не только к восстановлению кровотока поврежденного сосуда, но и препятствует в дальнейшем образованию новых тромбов.

Для тромболитической терапии используют следующие препараты:

• первое поколение - Стрептокиназа и Урокиназа;
• второе поколение - Альтеплаза, Актилизе, Проурокиназа;
• третье поколение - это тандем Тенектеплазы, Метализы, Ретаплазы.

Помимо этого, проводят антигипертензивную терапию. Обычно при ишемическом инсульте, находящемся в острой стадии, давление не понижают, даже если речь идет о показателе 220/110 мм рт. ст. Однако в редких случаях его снижают на 10-20% за первые два часа, затем на 5% каждый последующий час.

Важно! Артериальное давление приводят к нормативным значениям в более интенсивном темпе для пациентов с инфарктом миокарда, острой сердечной и почечной недостаточностью, диссекцией аорты и гипертонической энцефалопатией. Важно не допустить стремительных скачков давления.

Для этих целей используют следующие лекарства с антигипертензивными свойствами:

• Каптоприл, Эналаприл, Периндоприл, относящиеся к ингибиторам АПФ;
• Эпросартан или Кандесартан - антагонисты рецепторов;
• Пропранолол и Проксодолол, относящиеся к бета и альфа-блокаторам соответственно;
• Клонидин - агонист центральных альфа-адренорецепторов;
• Нитропруссид - вазодилататор.

Важно проводить полноценную коррекцию гиповолемии. При этом используют раствор хлорида натрия, его объем корректируется в зависимости от необходимого уровня гематокрита. В среднем принято ориентироваться на 1,5-2,8 литра жидкости с положительным коэффициентом.

Если речь идет об , легких, сердечной недостаточности, то водный баланс делают с отрицательным коэффициентом. При риске повышения внутричерепного давления гипоосмолярные растворы не применяют.

Обязательно следят за уровнем глюкозы. Когда ее уровень в крови снижается до уровня 10 ммоль/л, необходимы подкожные инъекции инсулина. Если пациент страдает сахарным диабетом, то его также переводят на подкожные инъекции короткого действия. Контроль уровня глюкозы проводят через час после каждой инъекции.

Судорожный синдром купируют Диазепамом, вальпроевой кислотой, Карбамазепином. Если регистрируют рефрактерный эпилептический статус, то вводят Тиопентал натрия, Профол.

Тромболитическая терапия: противопоказания

Результативность и эффективность процедуры хоть и большая, но и она имеет серьезные противопоказания, которые делают ее проведение невозможной некоторым пациентам. К ним относят:

1. Кровотечения любого типа и с любой локализацией, и связано это с тем, что тромболизис растворит даже те тромбы, которые должны остановить кровь в том месте, где необходимо.
2. Расслоение аорты.
3. Гипертензия артериального типа.
4. Внутричерепная опухоль любой этиологии.
5. Геморрагический инсульт.
6. Болезни печени в острой форме.
7. Операционное вмешательство, недавно проведенное.
8. Беременность.

Важно! Возраст больного не является препятствием для проведения тромболитической терапии, более того, чем моложе пациент, тем лучше и быстрее достигается нужный эффект.

Лечение немедикаментозного типа

При ишемическом инсульте проводят также немедикаментозное лечение, заключающее в следующем:

1. Больного нужно доставить в больницу в кратчайшие сроки, желательно в течение первых трех часов с момента приступа. Это должен быть инсультный центр или невралгическое отделение.
2. Пациента помещают в блок интенсивной терапии или проводят ОАРИТ, соответствующий показаниям.
3. Мониторинг всех жизненно важных функций.
4. Пару дней больному обеспечивается постельный режим с постепенной вертикализацией.
5. При необходимости восстанавливают проходимость дыхательных путей.
6. ИВЛ по необходимости и показаниям.
7. Диетический режим:

• первые пару дней вся еда должна быть отварной и перетертой, чтобы организму ее было легче переваривать и усваивать;
• количество потребляемых жиров уменьшают до минимума, это касается не только животных жиров, но и растительных;
• минимизировать количество соли до 3 грамм в сутки;
• количество сложных углеводов и клетчатки должно превалировать в рационе;
• овощи и фрукты - это 1/3 рациона;
• жаренная, копченая, соленая пища под запретом;
• хлеб только из муки грубого помола и с отрубями.

Медики настоятельно рекомендуют всем пациентам, которые склонны к возникновению инсульта любого типа, вести здоровый образ жизни. А это и правильное питания, и регулярные занятия спортом, больше времени проводить на свежем воздухе, отказаться от вредных привычек. Важно проходить регулярный медицинский осмотр.

Он поможет на ранней стадии выявить любую патологию или болезнь, которая может спровоцировать возникновение ишемического инсульта. Помимо этого, врач пропишет лекарственные препараты, которые будут оказывать воздействие на сосуды, и препятствовать возникновению тромбов.

Тромболизис при ишемическом инсульте – это процесс устранения тромбов при помощи особых медицинских препаратов. Помимо этого, процедура помогает восстановить функционирование кровотока по сосуду, который был заведомо заблокирован кровавым сгустком.

Исходя из того, в какой момент начинается лечение при помощи тромболизиса, способы осуществления подразделяют на два типа:

1. Селективный тромболизис. Процедура происходит в первые шесть часов.
2. Неселективный тип. Проводится в первые три часа после того, как происходит нарушение работы гемодинамики.

По типу доступа к месту нахождения кровавого сгустка процедура подразделяется на два таких вида, как:

• Системный тромболизис. В таком случае медикаменты, обладающие тромболитическим воздействием, попадают в организм при помощи внутривенного воздействия. Нет необходимости в уточнении конкретной локализации сгустка крови.
• Локальный тромболизис. Препараты помещаются предельно близко к месту положения тромба.

Какие препараты обладают действием

Тромболитики, которые используют медицинские работники, из года в год совершенствуются. Они подразделяются на четыре типа по способу воздействия на организм:

Натуральные ферменты природного происхождения. Такие тромболитики ещё называют системными. Они назначаются соответственно при системной терапии. К ним подразделяют Стрептокиназу, Стрептокиназу, Урокиназу. Они обладают воздействием, направленным на возобновление процесса фибринолиза, способны трансформировать плазминоген в плазмины.

Стоит отметить, что такое действие не оканчивается на тромбе. Помимо этого, может появиться аллергия, так как основой материала является гемолитический стрептококк (если речь идёт о стрептокиназах). Поэтому такие препараты имеют ограничения в использовании.

Средства генной инженерии и биотехнологические препараты. Второе их название – фибрин селективные. К ним относят Альтеплазу и Актилиз. Они селективно возобновляют работу фибриногена в тромбах и их тканях. Не имеют общего воздействия.

Усовершенствованная разновидность, обладающие избирательным и пролонгированным воздействием. К ним относят Ретеплазу, Ланотелеплазу.

Медикаменты комбинированного типа. К ним относится Плазминоген и Урокиназа.

К сожалению, нельзя точно определить, какие препараты воздействуют лучше. Одной из наиболее изученных и проанализированных групп является та, что включает в себя средства генной инженерии. Прочие группы отличаются узконаправленным действием для конкретных случаев.

Однако исходя из скорости лизиса, они обладают наибольшей скоростью, нежели препараты натурального происхождения. Врачи относятся к ним с особой осторожностью, так как они вызывают множественные осложнения.

Показания

Поговорим об общих показаниях к проведению тромболизиса. Они объединены различной патологией сосудов с образованием тромбов, которые приводят к изменению внутренних органов. Для того чтобы сохранить жизнь больного наиболее важными являются такие диагнозы, как:

• острый инфаркт;
• тромбоэмболия;
• инсульт ишемического типа;
• блокировка шунта;
• тромбоэмболия.

Для того чтобы начать тромболизис при инфаркте миокарда на том этапе, когда пациент ещё не помещён в стационар существует лишь одно решение – если есть необходимость в долгой транспортировке больного.

• Во время инфаркта обращают внимание на такие симптомы, как:
  Боль, которая продолжается больше, чем тридцать минут.
• Блокада пучка Гиса с левой стороны.
• Проявления инфаркта на ЭКГ.
• Проблемы лёгочной артерии и давления в ней.

Ишемический инсульт отличается:

• Клинической симптоматикой в виде парезов, параличей, проблем со зрением и речью.
• Симптоматика неврологического типа, что определяется неврологом.
• Нет реагирования организма на попадание в него препаратов, которые расширяют сосуды.

Исходя из инструкции, можно сделать вывод, что пациенты при ТЭЛА и повышенном риском смерти имеют обязательное показание к тромболизису, несмотря на то, что, по сути, процедура противопоказана. Речь идёт о таких ситуациях, как кровотечение желудочно-кишечное, недавние операции, проведённые в течение трёх недель.

Противопоказания

После того как происходит растворение кровяных сгустков может начаться новое желудочное кровотечение, маточное кровотечение и прочие выделения крови, которые случались у пациента в течение последних полугода.

Противопоказания тромболизис:

• Обострение болезней, которые выражаются наличием выделения крови.
• Недавно перенесённые хирургические вмешательства.
• Последствие от мероприятий реанимационного типа в течение последних шести месяцев.
• Травмы черепа сроком давности до двух недель.
• Проблемы со свёртываемостью крови.
• Гипертония артериального характера.
• Употребления антикоагулянтов.
• Активная желудочная язва.
• Хронические болезни, оказывающие воздействие на распространение излияний крови (панкреатит, аортная аневризма, недоброкачественные опухоли).

Противопоказания к тромболизису по такому критерию, как возраст, у тромболизиса отсутствуют. Однако существует верхняя предельная отметка, которая равняется 75 годам.

Если у пациента есть аллергия на предложенные препараты, то это служит поводом для полного отказа от тромболизиса. Особые противопоказания к проведению присутствуют при ТЭЛА.

Как делать?

Методика проводится двумя путями: локально и системно. Тромболизис при инсульте системного типа отличается тем, что лекарство применяется даже в том случае, когда нет точных данных о месте расположения кровавого сгустка.

Вместе с кровотоком медикамент распространяется по всему организму и растворяет тромб в любой точке. Но в такой ситуации необходимо использовать обильную дозировку препарата, что добавляет нагрузки на систему тока крови.

При локальной методике препараты вводят в область локализации сгустка крови. Подача препарата происходит через катетер.

Плюс такого метода – низкая инвазивность, можно применять даже при наличии сложных хронических недугов у пациента.

По международным нормам продолжительность времени от момента поступления пациента в больницу до введения медикамента должна равняться одному часу.

Это самое длительное время, которым располагают медики на диагностирование и консультирование. Только при слаженной работе, врачи могут уложиться в такой срок.
Медики должны соблюдать такие правила лечения, как:

• При необходимости больному ставится катетер мочевого типа либо зонд. Эта процедура осуществляется до тромболизиса. Так как применение медикаментов любое травмирование слизистой оболочки может привести к усилению кровотечений.
• Не стоит проводить процедуру введения инъекций внутримышечного характера.
• Нельзя использовать катетер для крупных вен в первый двадцать четыре часа после процедуры.
  Такие нормы одинаковы как при ТЭЛА, так и при инсультах и инфарктах.

Препарат обладает собственной оптимальной дозой, которая высчитывается исходя из веса больного. Обычно струйным методом вводят порядка десяти процентов от всей дозы, далее, капельным путём остатки лекарства в течение одного часа.

Не стоит использовать прочие препараты вместе с тромболизисом. Иногда рекомендуют назначать дыхание при помощи увлажнённой кислородной смеси.

Мониторный контроль пациента осуществляется в течение суток. У больного контролируют такие показатели, как:

• давление артериальное;
• пульс и дыхание, их частота;
• температура тела.

Вероятные осложнения

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте, инфаркте миокарда и при ТЭЛА даёт некоторые осложнения, предлагаем вам перечень самых распространённых из них:

• Интенсивные кровотечения, во время которых существенно снижается уровень гемоглобина и тромбоцитов.
• Мелкие кровотечения, например, из дёсен или возле раны, которая находится на месте введения катетера.
• Повышенная температура тела, дрожь в теле.
• Гипотония – снижение давления. Причиной является воздействие Стрептокиназы.
• Может появиться сыпь на кожи. Если случай является тяжёлым, то назначат кортикостероиды.
  Исходя из вероятных осложнений, можно установить чёткие противопоказания для тромболизиса.

Оценка эффективности лечения

Результат и эффективность после лечения при помощи тромболизиса оценивают исходя из результатов МРТ и КТ мозга человека, если речь идёт об инсульте. После инфаркта необходимо провести коронарограмму и узнать о силе боли – она должна понизиться.

Коронарография осуществляется спустя полтора часа после тромболизиса. Она даёт возможность неспешного восстановления пропускной способности сосуда через сгусток крови. Образование тромба при этом продолжается, но стоит отметить, что идёт и распад.

Медики разработали шкалу степени эффективности лечения:

0 – контрасты не могут пройти через место, заблокированное сгустком крови.
1 – контрасты скупо проникают через тромбы.
2 – появляется медленный, но заметный поток крови.
3 – сосудистое русло полностью заполнено кровью, проходимость сосуда восстановлена.

Теперь вы знаете о том, что такое тромболизис. Проблема тромболитического лечения является одной из преобладающих проблем в сфере современного здравоохранения.

Однако, проведение такой процедуры даже с учётом ограниченных условий даёт возможность понизить смертность от инфарктов на пятьдесят процентов (при учёте оказания терапии в первый час).

При оказании лечения в первые три часа, вероятность летального исхода снижается на двадцать пять процентов. Именно поэтому ведущие медицинские исследователи со всего мира озадачены разработкой таблетированного препарата, который можно было бы использовать в домашних условиях.

Тромболизис – это разрушение тромбов при помощи специальных медикаментов, которые также помогают восстановить нормальный кровоток по перекрытому тромбом сосуду.

При инфаркте, инсульте, тромбоэмболии, тромбозе глубоких вен основная причина проблемы заключается в тромбе, который перекрывает ток крови. Образование тромбов и закупорку провоцирует , при котором начинается процесс гиперкоагуляции и образования тромбов из-за воздействий внешних и внутренних факторов. Из-за этого в артерии (сосуде который обеспечивает питание и насыщение кислородом ткани и органы) на месте, где была атеросклеротическая бляшка, формируется тромб, который полностью перекрывает его. Сама по себе бляшка может никак не мешать и не проявлять себя до этого момента. Иногда бывает и по-другому: от большого тромба отрывается часть, которая попадает в отдаленные узкие участки и застревает там. Он может попасть в мозг, сердце, почки, легкие и т.п. зона и уровень поражения зависят от того, насколько большую артерию закупорил тромб. Если речь идет о важном и крупном сосуде это может закончиться смертью.

Многое зависит от того, насколько быстро удается избавиться от тромба. В частности, в случае попадания в сердечную мышцу, если успеть в течение часа, можно избежать инфаркта, а меры, принятые на протяжении 3-6 часов существенно влияют на зону поражения и дальнейшие последствия.

Тромболизис используется при инфаркте миокарда, ишемическом инсульте, тромбоэмболии легочной артерии, тромбозе глубоких или периферических вен и артерий.

Он может проводиться не только в экстренном, но и в плановом порядке, если у человека есть определенные показания.

Показания

Показания для проведения тромболизиса:

• внутричерепные кровотечения, кровоизлияния в мозг;
• неправильное строение, развитие или состояние сосудов мозга;
• злокачественное новообразование в головном мозге;
• черепно-мозговые травмы;
• аневризма аорты;
• высокое артериальное давление;
• обширное хирургическое вмешательство;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• обострение язвы;
• сложные заболевания печени;
• терапия, в которой используются препараты-антикоагулянты.

Осложнения тромболизиса

Иногда эта процедура может привести к ряду осложнений, которые являются весьма нежелательными. К таким относят:

• внутримозговое кровотечение;
• желудочно-кишечное кровотечение;
• кровотечение в месте прокола;
• пониженное артериальное давление;
• аллергическая реакция.

Противопоказания

Тромболизис не проводят, если есть риск открытия кровотечения. Больным, которые получали антистреплазу или стептокиназу, нельзя проводить тромолизис из-за возможной аллергической реакции.

Тромболитики обычно не используют для пациентов старше 75 лет, хотя это возможно, если нет существенных противопоказаний или тяжелых сопутствующих патологий.

Абсолютные противопоказания к тромболизису:

• травма или операция в предыдущие полгода;
• обширные кровотечение в органах ЖКТ или мочевых путях в предыдущие полгода;
• нарушенная свертываемость крови;
• возможный острый перикардит;
• реанимация более 10 минут;
• опухоль внутричерепная или операция на мозге;
• острое нарушение кровообращения в мозге в предыдущие полгода;
• артериальная гипертония;
• беременность.

Как проводится?

Эта процедура проводится двумя методами:

• локально;
• системно.

Системный тромболизис хорош тем, что лекарство можно использовать даже не зная, где точно находится тромб. Препарат с током крови разнесется по всему телу и растворит его, наткнувшись в любой точке. Однако, для этого необходимо использовать большие дозы, которые могут быть слишком существенной нагрузкой на кровеносную систему.

Локальный метод предусматривает введение непосредственно в место, где тромб закупорил сосуд. Лекарство подают через катетер. Преимущество заключается в малой инвазивности, его используют, даже если у больного есть серьезные хронические заболевания.

13514 0

Тромболизис на догоспитальном этапе

При анализе различных клинических исследований с участием более 6000 пациентов, которым был проведен тромболизис на догоспитальном этапе или в стационаре, было обнаружено значительное снижение уровня ранней смертности (17%) при проведении тромболизиса на догоспитальном этапе. При метаанализе 22 клинических исследований было обнаружено более значимое снижение смертности у тех пациентов, кому был проведен тромболизис в пределах 2 ч от начала клинических проявлений по сравнению с более поздними сроками. Эти данные подтверждают необходимость проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе при наличии показаний к стратегии реперфузии. Более поздние анализы по постфактному варианту нескольких клинических исследований и данных, полученных из реестров, подтвердили эффективность проведения тромболизиса на догоспитальном этапе.

В большинстве из этих исследований были получены аналогичные данные, как и при ЧТА, при условии ранней ангиографии и выполнении ЧТА пациентам, которым было необходимо данное вмешательство. Однако исследования, сравнивающие клинические последствия тромболизиса на догоспитальном этапе и ЧТА в раннем периоде, среди пациентов не проводились.

При условии того, что тромболитическая терапия является наиболее предпочтительной стратегией реперфузии миокарда, тромболизис на догоспитальном этапе должен рассматриваться как приоритетный метод лечения, при наличии всех условий его проведения: обученный данной методике медицинский персонал и персонал скорой помощи и наличие возможности расшифровать на месте или передать ЭКГ в стационар для расшифровки. В этом случае целью становится начало проведения тромболизисной терапии в пределах 30 мин после первого контакта с пациентом.

Осложнения тромболизиса

Тромболизисная терапия приводит к незначительному увеличению случаев развития инсульта по сравнению со всеми осложнениями, проявляющимися в течение первых дней после проведенного лечения. Причиной развития раннего инсульта служит кровотечение в головном мозге, причиной же более поздних инсультов становится тромбоз или эмболия. Пожилой возраст, небольшая масса тела, женский пол, наличие в анамнезе патологии сосудов головного мозга, систолическая или диастолическая гипертензия при поступлении являются основными рисками возникновения внутричерепного кровоизлияния.

В последних исследованиях внутричерепное кровотечение возникало в пределах от 0,9 до 1,0% среди группы исследуемых пациентов. Массивные нецеребральные кровотечения (кровотечения, при которых необходимо переливание компонентов крови или самой крови, являющиеся жизнеугрожающими состояниями) возникают в 4-13% общего числа тех пациентов, кому проводилась тромболитическая терапия.

Противопоказания к тромболитической терапии

Абсолютные и относительные противопоказания к тромболитической терапии указаны в табл. 1. Сахарный диабет (в частности, диабетическая ретинопатия) и успешная реанимация не являются противопоказаниями к проведению тромболитической терапии. Тромболитическую терапию не следует выполнять в условиях проводимых безрезультатно реанимационных мероприятий.

Таблица 1

Абсолютные и относительные противопоказания к фибринолитической терапии

Абсолютные противопоказания . Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения в любое время Ишемический инсульт в предшествующие 6 мес Повреждение ЦНС или новообразования Недавняя обширная травма/операция/повреждение головы (в предшествующие 3 нед) Желудочно-кишечное кровотечение в течение прошлого месяца Известное кровотечение Расслоение аорты Пункции в местах, не поддающихся сдавлению (например, биопсия печени, поясничная пункция)

Относительные противопоказания Транзиторный ишемический приступ в предшествующие 6 мес Прием антикоагулянтов внутрь Состояние беременности или в течение 1 нед после родов Рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД больше 180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД больше 110 мм рт.ст.) Заболевание печени в прогрессирующей стадии Инфекционный эндокардит Обострение язвенной болезни Неэффективность реанимационных мероприятий

Ангиография после тромболизиса

При условии успешно проведенного тромболизиса (уменьшение смещения сегмента ST более чем на 50% в течение 60-90 мин, возникновение типичных реперфузионных аритмий, исчезновение болей в грудной клетке), показано проведение ангиографии. Это подтверждается данными, полученными в ходе исследований CARESS (Combined Abciximab Reteplase Stent Study, Исследование снетов с комбинацией абксимаба и ретеплазы) и TRANSFER-MI, где у пациентов, направленных на проведение ангиографии после несостоявшегося тромболизиса, наблюдались худшие отдаленные результаты, чем при проведении ангиографии всем пациентам с последующей (при наличии соответствующих показаний) ЧТА.

Для избежания раннего проведения ЧТА во время протромботического периода после тромболизиса, с одной стороны, и с целью минимизации риска возникновения реокклюзии, с другой стороны, необходимый промежуток времени после успешно проведенного тромболизиса должен составлять 3-24 ч.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand и Frans van de Werf

Острый коронарный синдром

Ишемический инсульт относится к категории наиболее распространенных сосудистых заболеваний головного мозга и представляет собой инфаркт головного мозга. Клинически доказано, что в первые минуты после мозгового инсульта лишь незначительная часть головного мозга, получившая название ишемического ядра, подвержена необратимым повреждениям.

Остальные части головного мозга сохраняют свою жизнеспособность и минимальное функционирование в течении еще некоторого времени.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Именно поэтому очень важно в самые короткие сроки принять все возможные попытки к восстановлению нормального кровообращения в поврежденных тканях мозга.

Одним из наиболее эффективных и действенных способов считается тромболитическая терапия, основная идея которой заключается в возобновлении нормального кровообращения и растворения тромба или атеросклеротической бляшки, ставшей причиной закупоривания сосуда.

Использование тромболизиса при ишемическом инсульте требует строгого выполнения целого ряда мероприятий организационного характера:

• Госпитализация больных в постинсультном состоянии в самые быстрые сроки.
• В первые 2-3 часа после развития требуется провести все необходимые диагностические исследования, так как тромболизис проводится исключительно после полного диагностирования состояния больного. Как правило, чаще всего для этой цели используется протокол ВМП – это своего рода направление на высококвалифицированную медицинскую помощь.
• Для постинсультных больных требуется наличие специальных палат интенсивной терапии со всем необходимым оборудованием.

Суть данного вида терапии заключается в том, что посредством капельницы в сосуд поступает специальный лекарственный препарат, способствующий эффективному растворению тромба или атеросклеротической бляшки.

Своевременное проведение тромболитической терапии – это возможность не только спасти жизнь человека в постинсультном состоянии, но и вернуть ему надежду на полнейшую реабилитацию и возвращение к нормальной жизнедеятельности.

Основы терапии

Как уже говорилось выше, проводить тромболитическую терапию следует не менее чем через 3 и не более чем через 6 часов после начала ишемического инсульта. Своевременное проведение тромболизиса способствует быстрому растворению тромба в пораженной сосудистой области и возвращению кровотока к нормальному состоянию.

Быстрое введение в бассейн закупоренного сосуда специального тромболитика приводит к регрессу факторов неврологического характера, которыми могут выступать речевые расстройства, а также онемение определенных частей тела.

Суть данной процедуры заключается в том, что тромболитик активирует финринолитические способности крови, что становится возможным благодаря перерождению обычного плазминогена в его активную форму, которая получила название плазмин.

Виды

На протяжении довольно длительного периода времени в медицине существовал один возможный вид тромболитической терапии, суть которого заключалась во внутривенном введении больному в постинсультном состоянии специального лекарственного препарата. Введение медикамента-тромболитика осуществлялась посредством капельницы.

На сегодняшний день можно выделить несколько современных видов тромболизиса:

Помимо того, что в медицине тромболизис классифицируется на виды, также можно дифференцировать процедуру в зависимости от метода ее проведения.

На сегодняшний день тромболитическая терапия производится двумя основными методами:

Локальный метод

Суть данного метода заключается в локальном введении лекарственного препарата непосредственно в область нахождения тромба, закупоривающего кровеносный сосуд. Также этот способ получил название катетерного, так он производится посредством поступления медикамента-тромболитика через катетер.

Системный метод

Этот метод используется в случаях, когда не удалось достоверно выяснить, в каком именно кровеносном сосуде находится тромб. Лекарственный препарат вводится в вену и разносится по всей кровеносной системе, удаляя и расворяя все тробмы и атеросклеротические бляшки в сосудах. Дозировка используемого препарата при системном методе тробмолизиса заметно увеличивается, что может привести к самым неприятным последствиям для общего состоянии больного в постинсультном состоянии.

Препараты

Для растворения тромбов и атеросклеротических бляшек, закупоривающих кровеносные сосуды, используются определенные лекарственные препараты, получившие название тромболитиков.

Можно выделить основные и наиболее часто используемые препараты для тромболизиса при инсульте:

Препарат	Особенности использования
Стрептокиназа, Урокиназа	Эти препараты способны вызвать сильную аллергическую реакицю в организме больного, поэтому на сегодняшний день применяются довольно редко.
Анистреплаза, Метализе, Тенектеплаза	Эти лекарственные препараты относятся к категории препаратов III поколения. Можно вводить струйным методом.
Алтеплаза, Актилизе	При своевременном проведении тромболизиса данными лекарственными препаратами облегчение состояния больного наступает в самые короткие сроки.
Проурокиназа	Также относится к эффективным и быстродействующим препаратам, повышающим вероятность выживания больного в несколько раз. Но использование данного препарата сопряжено с риском кровоизлияния в головной мозг.

Показания для тромболизиса при инсульте

Как и для каждой методики лечения, проведение тромболитической терапии имеет свои показания.

К таким показаниям можно отнести:

• Основное показание к проведению тромболизиса – подтвержденный диагноз ишемический инсульт головного мозга.
• Данный вид терапии назначается пациентам в возрасте не менее 18 и не старше 80 лет.
• Чрезвычайно важным показанием является тот факт, что с момента начала ишемического инсульта прошло не более 3-6 часов. Именно в таких случаях тромболизис может оказаться максимально эффективной методикой лечения данного заболевания.
• Перед назначением тромболитической терапии обязательно проводится компьютерная томография головы. Процедура назначается исключительно в случаях отсутствия кровоизлияния в область головного мозга.

Противопоказания

Также как и показания, проведение тромболизиса при ишемическом инсульте имеет и целый ряд существенных противопоказаний, которые обязательно следует учитывать:

• Одним из важнейших противопоказаний при проведении тромболизиса для лечения инсульта считается наличие кровоизлияния в головной мозг, которое можно определить по результатам компьютерной томографии головы.
• Стремительно регрессирующий неврологический дефицит.
• Клиническое улучшение состояния больного непосредственно в течении 3-6 часов после ишемического инсульта.
• Поведение тяжелого операционного лечения в течении 3-4 месяцев перед инсультом.
• Беременность, период лактации.
• Хронические заболевания печени, наличие в анамнезе артериальной аневризмы.
• Риск расслоения аорты в результате проведения тромболизиса.