Коринебактерии в гинекологическом мазке. Зачем производят чувствительность к антибиотикам при исследовании мазка? Пути передачи хламидийной инфекции

CORYNEBACTERIUM - род (Lehmann, Neumann, 1896), объединяющий грамположительные палочковидные полиморфные некислотоустойчивые неспорообразующие бактерии. До начала 70-х гг. род С. входил в семейство Corynebacteriaceae (Lehmann, Neumann, 1907), однако в 8-м издании «Руководства по определению бактерий» (Bergey’s Manual of Determinative Bacteriology, 1974-1975) это семейство упразднено, а сходные с С. роды объединены в группу коринеформных (так наз. дубинкообразных) бактерий. Наиболее близко к роду С. стоят Mycobacterium и Nocardia [Барксдейл (L. Barksdale), 1970], а также Arthrobacter, Celullomonas и Kurthia (Bergey’s Manual, 1974). Ранее считавшиеся коринебактериями виды С. acnes и С. parvum относят к роду Propionibacterium, а вид С. pyogenes является представителем Streptococcus группы G (Барксдейл, 1970).

Нечеткость в таксономии С. является следствием того, что многие годы основой для классификации бактерий являлись только их морфол. свойства и отношение к окраске по Граму. Для этой же группы бактерий применялся упраздненный термин «дифтероиды», подчеркивающий сходство коринебактерий с возбудителями дифтерии.

К роду С. относятся следующие виды, обитающие у человека и животных: С. diphtheriae, С. pseudodiphtericum (С. hofmannii), С. xerosis, С. bovis, С. pseudotuberculosis (С. ovis), С. renale, С. equi, С. minutissimum, С. kutscheri, а также С. ulcerans (вариант С. diphtheriae) и виды, патогенные для растений. Имеется много коринебактерий, пока не идентифицированных, т. к. они не полностью сходны с уже известными видами.

Морфологически С. представляют собой полиморфные палочки - от тонких, слегка изогнутых (С. diphtheriae) до укороченных, овальных (рис.). Длина клеток колеблется от 1,0 до 5,0 мкм, толщина не превышает 0,5 мкм. Одна и та же культура бактерий может содержать клетки разной величины. В старых культурах бактерий наблюдается удлинение и ветвление клеток. Бактерии рода С. не имеют жгутиков, не образуют спор, имеют метахроматические зерна, чаще на концах, но иногда и в середине палочки. Эти зерна Бабеша-Эрнста, или зерна волютина, являются запасами полифосфатов и участвуют в клеточных процессах фосфорилирования. Они выявляются на средах, богатых фосфатидами (напр., лошадиная сыворотка). В клетках имеются нуклеоид, вакуоли, жировые включения. ДНК бактерий рода С. содержит гуанин + цитозин в следующих соотношениях: С. diphtheriae - 54%, С. pseudodiphthericum - 57%, С. xerosis - 55%, С. kutscheri - 58,5%, G. equi - 58,5%, С. minutissimum - 54,5%. Частички липидов и зерна волютина в цитоплазме, а также нуклеоид связаны с мезосомами. Эти органеллы и включения особенно хорошо заметны в покоящихся клетках; при интенсивном делении включения почти исчезают. В клетках С. найдены также глыбки крахмала, к-рый синтезируется при недостатке кислорода. Клеточная стенка клеток С. имеет многослойное строение и состоит из ригидного слоя, представленного пептидогликаном (гликопептидом, муреином) и арабиногалактаном - полимерами полисахаридной природы, близкими по составу к таковым у Nocardia и Mycobacterium [Камминс (С. Cummins), 1965], но совершенно отсутствующими у С. acnes и С. parvum [Мосс (С. Moss) и др., 1969], что явилось одним из оснований для исключения их из рода С. В состав клеточной стенки входят липиды, представляющие собой эфиры коринемиколевой и коринемиколиновой к-т, димиколат трегалозы, фосфатиды маннозы и инозита; все они специфичны только для этого рода. Вследствие содержания липидов клеточные стенки бактерий рода С. обладают адъювантным действием. У нек-рых представителей С. (С. diphtheriae и другие С.) описана поверхностная белковая структура, аналогичная капсульной (микрокапсула).

Температурные границы роста С.- между 15 и 40°; для большинства видов оптимумом является 37°. Они требовательны к питательным средам, неспособны (кроме С. bovis) утилизировать азот из аммонийных соединений и требуют наличия почти всех аминокислот, а также никотиновой и пимелиновой к-ты, тиамина, солей Mg, Cu, Zn, Mn и Fe. С.- факультативные анаэробы (см.), для их культивирования необходимы углеводы. Обычно источниками азотного и углеводного питания, а также всех необходимых элементов и ростовых факторов являются питательные среды, полученные на основе ферментативного расщепления белка (казеина, мышц, дрожжей) с добавлением 5 -15% крови или сыворотки. На плотных средах С. формируют колонии размером 0,5 -1,5 мм, маслянистой консистенции, круглые, несколько разнящиеся у различных видов. У С. diphtheriae описаны два основных типа колоний - гравис и митис (соответственно R- и S-формам бактерий), являющиеся основой подразделения этого вида на биотипы. Колонии С. xerosis сухие, с трудом снимаются петлей, окрашены в желтоватый цвет. Колонии С. pseudodiphthericum белые, влажные, круглые, с ровным краем.

С. утилизируют глюкозу и другие моно- и дисахариды с образованием уксусной, пропионовой, молочной, янтарной к-т и следов этанола, без газа. Многие виды разлагают цистин, мочевину, желатину, редуцируют нитраты; имеют липазы, эстеразы, фосфатазы. Наличие или отсутствие соответствующих экзоферментов лежит в основе дифференциации видов С., встречающихся на слизистых оболочках человека и животных (см. табл.).

Таблица. СВОЙСТВА КОРИНЕБАКТЕРИЙ

Обозначения: + присутствие признака, - отсутствие признака

коринебактерий		Ферментация сахарозы	Восстановление нитратов	Желатиназа
С. pseudodiphthericum (hofmannii)
С. pseudotuberculosis (ovis)
* Примечание: не разлагает ни одного углевода.

Для выделения С. в чистой культуре пока нет единой для всех видов питательной среды. С целью выделения С., встречающихся на слизистой оболочке зева (С. diphtheriae, С. ulcerans, С. pseudodiphthericum), рекомендуют агаровые (сывороточные или кровяные) среды, содержащие 0,04% теллуристокислого калия как ингибитора посторонней флоры. Колонии С. diphtheriae вследствие восстановления металлического теллура и соединения его с вырабатывавмым H 2 S окрашены в черный цвет. Колонии С. pseudodiphthericum (не образующие H2S) окрашены в серый цвет; колонии С. ulcerans имеют темный центр и светло-серые края.

Для выделения так наз. липофильных С., обитающих на коже человека (С. xerosis, С. minutissimum), Смит (R. F. Smith) предложил в 1969 г. среду на триптиказосоевом агаре с дрожжевым аутолизатом, содержащую 0,5% детергента Твин-80 (богатого олеатами) и ингибитор грамотрицательных палочек и грамположительных кокков - фуроксон (препарат нитрофуранового ряда).

Идентификация выделенных штаммов производится на основании комплекса морфологических, культуральных, а также ферментативных свойств.

Антигенные свойства клеток С. изучены недостаточно. Общность хим. состава клеточной стенки за счет содержания пептидогликана и арабиногалактана выражается в наличии перекрестно-реагирующих антигенов у многих видов С., а также родов Nocardia и Mycobacterium. Эти антигены устойчивы к нагреванию. У С. diphtheriae описан белковый лабильный антиген, являющийся основой микрокапсулы и поэтому названный К-антигеном, к-рый, как предполагают, специфичен для различных типов внутри этого вида. Напротив, H. Н. Костюкова с соавт. (1970) считает, что типоспецифические антигены С. diphtheriae термостабильны и имеют полисахаридную природу. У С. pseudodiphthericum описаны видоспецифические антигены А и В [Банах (Т. М. Banach), Хавирко (R. Z. Hawirko), 1966] белково-сахаридной природы; из сахаров в их состав входят в основном арабиноза и глюкоза, что типично для клеточных стенок многих С. Антигены других видов С. пока не идентифицированы.

С. быстро погибают при t° 80° и выше, но весьма устойчивы к высыханию. Они чувствительны к пенициллину и ко всем антибиотикам широкого спектра - тетрациклину, хлорамфениколу, эритромицину.

Виды С. восприимчивы к лизирующему действию вирулентных фагов. Коринефаги специфичны для отдельных видов и внутривидовых разновидностей; их иногда удается адаптировать к разным видам рода С. [Максимеску (P. Maximescu) и соавт., 1974]. Попытка лизировать коринефагами представителей других родов, а также С. acnes, С. parvum и С. pyogenes оказалась безуспешной, что явилось еще одним доводом в пользу исключения этих видов из рода С. (Барксдейл, 1970).

Нек-рые умеренные фаги конвертируют нетоксигенные штаммы С. к токсигенности. Впервые это открыто Фрименом (V. Freeman) в 1951 г. в отношении С. diphtheriae и соответствующего бета-фага. В последующие годы установлено, что умеренные коринефаги могут конвертировать к токсигенности и другие виды коринебактерий - С. ulcerans, С. ovis [Максимеску, 1968; Арден (S. В. Arden) и Барксдейл, 1970], в результате чего все три вида продуцируют токсин, идентичный дифтерийному. Умеренные фаги, конвертирующие нетоксигенные штаммы к токсигенности, имеют так наз. ген токсигенности, или "tox+ген". Они являются ДНК-содержащими фагами.

Многие виды С., обитающие у человека и животных, патогенны. В естественных условиях для человека патогенен С. diphtheriae (см. Дифтерия, этиология), для человека и животных - G. ulcerans, для животных - С. pseudotuberculosis (ovis), С. equi, С. renale, С. bovis. Основным фактором патогенности С. diphtheriae, С. ulcerans и С. ovis являются экзотоксины, образующиеся в мезосомах. Дифтерийный токсин, блокируя ферменты синтеза белка в клетках хозяина, приводит к их гибели, что выражается в образовании некрозов и летальном эффекте. У С. ulcerans обнаружено 2 токсина, один из к-рых идентичен токсину С. diphtheriae и встречается не у всех штаммов. По-видимому, этот яд вырабатывается в результате спонтанной лизогенизации диких штаммов этой С. фагом, несущим «tox+ген» (Максимеску с соавт., 1974). Другой токсин, вызывающий геморрагический некроз и гнойное воспаление, идентичен токсину С. ovis и является сфингомиелиназой D [Соучек, Соучкова (A. Soucek, A. Souckova), 1974], т. е. ферментом из группы бактериальных фосфатаз. Было показано (Максимеску с соавт., 1974), что С. ovis образует, кроме токсина, общего с С. ulcerans, еще один яд. Токсическое действие С. реализуется на последнем этапе инф. процесса. Ему предшествуют этапы внедрения бактерий в организм. В то время как токсигенностью обладают не все виды и штаммы С., инвазивность присуща в той или иной степени всем С., способным существовать в организме человека и животных. Так, у многих штаммов С. diphtheriae, а также С. ulcerans и С. ovis имеется нейраминидаза - фермент, отщепляющий сиаловые к-ты от полимеров межуточного вещества соединительной ткани, что способствует проникновению бактерий в глубь слизистой оболочки. У С. diphtheriae обнаружен корд-фактор (димиколат трегалозы), нарушающий фосфорилирование и дыхание клеток хозяина. Патогенные С. не способны проникать в клетку хозяина; они располагаются вне ее, но с помощью токсинов, корд-фактора и других ядовитых веществ, попадающих в клетки, нарушают их жизнедеятельность. В этой связи интересны сообщения об обнаружении ресничек (пилей) у нек-рых штаммов G. renale, способствующих их прилипанию к клеткам тканевых культур и трипсинизированных эритроцитов [Хонда, Янагава (E. Honda, R. Yanagawa), 1974, 1975]. Реснички найдены у всех видов С., патогенных для животных. По аналогии с другими бактериями (сальмонеллами, шигеллами, нейссериями) можно предположить, что эти образования на поверхности клеток С. являются факторами инвазивности.

Распространенность представителей рода С., за исключением С. diphtheriae, среди людей изучена недостаточно. Сведения о частоте их обнаружения на коже и слизистых оболочках отрывочны. По данным Г. С. Яковлевой (1956) С. встречаются в зеве 60-70% здоровых лиц, причем 2/3 всех выделенных штаммов относится к С. pseudodiphthericum. По К. И. Сучковой (1949), у человека С. чаще всего обнаруживаются в полости носа, несколько реже в зеве и конъюнктиве глаза, изредка в наружном слуховом проходе. Риццо (G. Rizzo) в 1975 г. обнаружил в носоглотке детей С. в 54,5% случаев, в т. ч. в 4,4% случаев - С. diphtheriae. Мишель (G. Michel) с соавт, в 1975 г. обнаружил представителей С. в вагина льном отделяемом женщин при воспалении мочеполовой системы (в 27,3% случаев), причем наиболее часто выявляли С. pseudodiphthericum. Эту коринебактерий) Л. М. Стратиенко (1966) выделяла из зева обследованных ею детей в 38,6-49,4% случаев. Неидентифицированные С., сходные с С. xerosis, выделяли из ротовой полости здоровых и больных периодонтитами. На коже из числа коринебактерий чаще всего обнаруживаются липофильные виды (С. xerosis, С. minutissimum) и неидентифицированные виды. Нек-рые из них обладают флюоресценцией.

Обилие С. на коже и слизистых оболочках является причиной их частого выделения при ожогах и других кожных поражениях (эритразма). Смит и соавт. (1973) выделяли С. у 2/3 детей с ожогами, причем большую часть культур не удалось отнести к какому-либо известному виду; среди идентифицированных определялись С. xerosis и С. pseudodiphthericum.

С. ulcerans, обитающий на слизистых оболочках зева лошадей и обезьян, может обнаруживаться в зеве здоровых людей, но описаны случаи его выделения при заболеваниях, сходных с дифтерией. G. renale вызывает заболевание мочевого тракта у жвачных; С. pseudotuberculosis (ovis) обусловливает лимфадениты у рогатого скота, свиней, лошадей, оленей, верблюдов, мулов, птиц; С. equi является причиной гнойных бронхопневмоний у жеребят и шейных аденитов свиней. У людей описаны казуистические случаи сепсиса lenta [Ван-дер-Гринтен (М. P. Van der Grinten), 1964], мезентериального лимфаденита [Жермен (P. Germain) с соавт., 1975], вызванные С. equi. Каплан и Вайнштейн (К. Kaplan, L. Weinstein, 1969) приводят случаи сепсиса, эндокардита, остеомиелита, менингита, вызванные С. Анализ литературы и собственных наблюдений привел авторов к выводу, что в 90% случаев коринебактериальная инфекция у человека наслаивается на уже имевшиеся заболевания (ревматизм, диабет и др.) или осложняет травматические поражения, ожоги, последствия операций.

Библиогр.: Высоцкий В. В., Мазурова И. К. и Шмелева Е. А. Сравнительное электронно-микроскопическое изучение 8 представителей рода Corynebacterium, выращенных на твердой питательной среде в стационарной фазе развития, Журн, микр., эпид, и иммун., № 9, с. 121, 1976; Maximescu Р. и др. Дифтерийный токе + - ген других видов коринебактерий кроме Corynebacterium diphtheriae, Журн, гиг., эпид., микробиол., иммун. (Прага), т. 18, № з, с. 315, 1974, библиогр.; Руководство по микробиологической диагностике инфекционных болезней, под ред. К. И. Матвеева, М., 1973; Souckova А. и So lice k А. Два различных токсических протеина в Corynebacterium ulcerans, Журн, гиг., эпид., "микробиол., иммун. (Прага), т. 18, .М> 3, с. 328, 1974; Barksdale L. Corynebacterium diphtheriae and its relatives, Bact. Rev., v. 4, p. 378, 1970, bibliogr.; Bergey’s manual of determinative bacteriology, ed. by R. E. Buchanan a. N. E. Gibbons, Baltimore, 1975, bibliogr.; Y anagawaR. a. HondaE. Presence of pili in species of human and animal parasites and pathogens of the genus Corynebacterium, Infect. Immun., v. 13, p. 1293, 1976.

H. H. Костюкова.

Все, о чем приходится читать в письмах женщин, это об увлечении врачей лечением лейкоцитов во влагалище, потому что бытует мнение, что лейкоциты – это признак воспаления. Так ли это? Далеко не так! Лейкоцитоз играет огромнейшую роль в репродуктивной функции женщины, в том числе во время беременности. Об этом поговорим чуть позже.

Количество влагалищных выделений
Большинство женщин не знает, какими и в каком количестве должны быть влагалищные выделения в норме. Это приводит к тому, что часто они стараются добиться чуть ли не стерильности влагалища, поглощая большое количество лекарств, спринцуясь, пользуясь разными химическими растворами, гелями, «ионными» прокладками. Дискомфорт из-за выделений нередко создан искусственно как последствие применения слишком большого количества препаратов в борьбе с лейкоцитами, кандидой, уреаплазмой, кокками и палочками (о вреде спринцеваний читайте статью на эту тему).
В норме в течение суток выделяется от 1 до 4 мл влагалищной жидкости, которая в большинстве случаев белесоватая, вязкая и без неприятного запаха. Обычно, к концу дня прокладка на нижнем белье становится влажной. Цвет выделений может быть разных оттенков белого, кремового, желтого, розового.

Качество влагалищных выделений
Влагалищные выделения состоят из слизистого секрета (1), вырабатываемого железами канала шейки матки, слущенных клеток покровного эпителия стенок влагалища и шейки матки (2), микроорганизмов (3), живущих во влагалище, и влагалищного транссудата или выпота (4) из прилегающих кровеносных сосудов. Важно понимать, что влагалище не имеет собственных желез, вырабатывающих секрет.
В течение менструального цикла количество и качество выделений меняется (наблюдение за выделениями используется как составная часть контрацепции или, наоборот, при планировании беременности). В первой половине цикла, особенно ближе к овуляции, преобладает слизистый компонент – производное шейки матки. Перед менструацией количество выделений может быть минимальным, хотя некоторые женщины жалуются на мажущие кровянистые выделения, что может быть проявлением нормы или патологии.
Слизь шейки матки содержит также большое количество лейкоцитов, особенно в период овуляции, во второй половине лютеиновой фазы менструального цикла, но больше всего – при беременности.
Молодые женщины часто жалуются на обильные слизистые выделения – это может быть из-за наличия у них физиологической псевдоэрозии (эктопии). Такое состояние лечения не требует, но в редких случаях при выраженном дискомфорте проводится хирургическое лечение шейки матки, хотя оно и не желательно у нерожавших женщин.

От чего зависит количество выделений
От чего зависит количество выделений? Не только от дня менструального цикла, но и многих других факторов. В первую очередь, от комплекции женщины. У худых женщин, у которых не хватает жировой ткани, выделений больше, особенно при половом акте, и они более водянистые. Чтобы понять, почему у худых женщин наблюдается такое явление, важно вспомнить о значении жировой ткани в организме человека.
Жировая ткань участвует в обмене веществ, в том числе половых гормонов (поэтому у худых женщин часто наблюдаются продолжительные менструальные циклы до 40 дней и более, а также ановуляция). Она важна как депо многих питательных веществ, которые организм накапливает в стрессовой ситуации. Жировая ткань является отличной защитной прослойкой между органами и другими структурными частями организма. Она выполняет многие другие функции.

Репродуктивные органы женщины богато снабжены кровеносными сосудами, потому что природе важно обеспечить процесс размножения и вынашивания потомства. Если вспомнить анатомического размещение влагалища и матки, то спереди они соприкасаются с задней стенкой мочевого пузыря, а сзади – с передней стенкой прямой кишки. Все эти органы очень тесно взаимосвязаны, как кровоснабжением, так и нервными волокнами (иннервацией), как, например, связаны глаза, нос и горло. Резкий запах может вызвать слезотечение и дискомфорт в горле. Плач нередко сопровождается заложенностью носа и появлением обильных выделений (краснеют не только глаза, но и нос).
Точно такая же тесная взаимосвязь есть между влагалищем, мочевым пузырем и прямой кишкой. Настолько тесная, что проблема в одном органе, может повлечь за собой проблему в другом. Многие женщины знают, что при воспалении мочевого пузыря (цистите) усиливаются выделения из влагалища; дисбактериоз кишечной флоры (что чаще всего бывает из-за чрезмерного увлечения антибиотиками) практически всегда сопровождается дисбактериозом влагалища; половые инфекции часто поражают не только влагалище и шейку матки, но и уретру и анус, в первую очередь из-за особенностей строения слизистой оболочки этих органов. Интенсивный половой акт может привести к появлению цистита. Половая жизнь при запорах часто сопровождается болью в малом тазу.
Но, чтобы эти органы не прикасались слишком тесно друг к другу, природа позаботилась о защите, предохраняющей от трения, от быстрого обмена внеклеточной жидкости и распространения инфекции, а также о защите кровеносных сосудов и нервов, которыми обильно снабжена эта область тела - она «придумала» жировую прослойку.

У худых женщин , особенно высоких и тонких (модельного типа) жировая прокладка чрезвычайно тонкая. Это приводит к тому, что большее количество плазмы крови просачивается через стенку кровеносных сосудов и попадает во влагалище, формируя жидкие (почти водянистые) влагалищные выделения. Во время полового акта, когда происходит возбуждение, а также трение полового члена о стенки влагалища, усиливается кровоток в сосудах наружных и внутренних половых органов, а поэтому больше жидкой части крови выпотевает во влагалище. Такие женщины нередко жалуются, что во время полового акта у них вырабатывается столько «смазки», что она просто «хлюпает», вводя женщину в состояние стыда и дискомфорта. Помочь женщинам назначением лекарственных препаратов не просто.
У полных женщин тоже может быть повышенное количество выделений, в основном из-за застоя крови в органах малого таза. Запоры также сопровождаются нарушением микрофлоры влагалища – выделения становятся желтовато-зелеными, часто с неприятным запахом.
Усиленная физическая активность и, наоборот, малоподвижность сопровождаются повышенными выделениями. На количество выделений влияют также гигиена наружных половых органов, использование химических растворов для интимной гигиены (далеко не все интимные гели являются натуральными), синтетических гигиенических прокладок (почти все прокладки увеличивают выделения), синтетических стиральных порошков и жидкостей, ношение синтетического белья и колготок, тугих джинсов и штанов.

Методы обследования влагалищных выделений
Влагалищное содержимое можно обследовать различными методами. Наиболее распространенными являются:
Микроскопическое исследование мазка (свежего нативного некрашеного, окрашенного) – чаще всего такое исследование проводится некачественно из-за наложения на стекло слишком большого количества выделений.
Цитологический мазок (изучение клеток покровного эпителия) - используют как скрининг на предраковые и раковые состояния шейки матки.
Определение кислотно-щелочного равновесия (рН) – этот вид исследования простой и информативный, но почти забыт многими врачами.
Выделение культуры (бактериальные посевы с использование различных сред) – проводится чаще всего неправильно с загрязнением посевного материала микроорганизмами промежности и преддверия влагалища.
Иммунологическое исследование (ПЦР и др.) – такие методы проводятся на коммерческой основе, поэтому ими начали злоупотреблять, игнорируя более дешевые методы обследования.

Микрофлора влагалища
Микрофлора влагалища представляет собой определенные виды микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибки и др.), которые обитают во влагалище или были занесены туда разными способами (травма, инородное тело, оперативное вмешательство, половой акт, и т. д.)
Важно понимать, что область промежности – это самая грязная часть кожи человеческого тела. При акте дефекации вместе с каловыми массами наружу выходят миллиарды микроорганизмов. Кожа вокруг анального отверстия всегда загрязнена большим количеством бактерий, так называемой, кишечной группы. Это норма жизни, даже если она сопровождается неприятным запахом и скопившимися к концу дня выделениями между ног.

Факторы, влияющие на микрофлору влагалища
Бактериальная флора влагалища женщин зависит от следующих факторов:
Беременность (кандидоз – это физиологическая норма беременности)
Возраст
Гормональный уровень
Кислотно-щелочное равновесие влагалищной среды (рН)
Количество сексуальных партнеров
Курение
Менструальный цикл
Метод контрацепции
Наличие инфекционных заболеваний
Наличие некоторых общих заболеваний (например, диабет)
Прием медикаментов
Спринцевания
Частота половых отношений

Бактерии, живущие во влагалище
Традиционно, много лет тому назад, считалось, что основными обитателями влагалища должны быть только палочки Дедерлейна из группы лактобактерий. Но с развитием микробиологии ученые пришли к выводу, что во влагалище женщины может обитать до 100 видов микроорганизмов (в основном до 5 у одной женщины), чаще всего из условно-патогенной группы.
Условно-патогенные микроорганизмы – это бактерии, вирусы, грибки и простейшие, которые обитают в организме человека, не принося вреда, но при определенных условиях (понижение защитных сил, хронические заболевания, противораковая терапия и др.) могут привести к возникновению воспалительного процесса. Роль большинства микроорганизмов, живущих на поверхности и внутри организма человека, до сих пор не изучена до конца и не совсем понятна.
Таким образом, у более 50 % здоровых женщин такая влагалищная флора рассматривается как нормальная.

Наиболее распространенными микроорганизмами влагалищного содержимого являются следующие бактерии:
Atopobium vaginae
Bacteroides sp.
Candida
Corynebacteria
Enterococcus faecalis
Esherichia coli
Lactobacillus
Leptotrichia
Megasphaera
Mycoplasma
Neisseria meningitis
Neisseria sp.
Proteus spp.
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus mitis
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Ureaplasma

Большинство из этих микроорганизмов являются представителями нормальной флоры кишечника и кожи промежности. Между врачами до сих пор идет определенный спор о том, считать ли все эти виды бактерий и других микроорганизмов нормальной или условно-патогенной флорой влагалища. Ведь они могут обитать во влагалище длительный период жизни, не вызывая заболевания.
Каждая женщина может иметь свой индивидуальный набор микроорганизмов, поэтому старые «нормы» влагалищного содержимого давно уже не используются врачами в большинстве стран мира. Определение «нормальности» флоры учитывает наличие жалоб и отсутствие признаков инфекционных заболеваний.

Динамика изменений влагалищной флоры
С рождением ребенка, его контакт с внешним миром (воздух, вода, предметы, люди) приводит к тому, что детский организм быстро заселяется разными видами бактерий, вирусов, грибков и простейших, в основном обитающих на коже промежности, ягодиц, лобка, которые в большинстве случаев совершенно безопасны для ребенка. Чаще всего это коринобактерии, стафилококки, негнойные стрептококки, кишечная палочка и частично палочками Дедерлейна (лактобактерии). Ошибочно искать у девочки в бактериальных посевах выделений и микроскопических мазках лактобактерии и ужасаться при обнаружении бактерий кишечной группы. Лактобактерии появляются во влагалище девочки с появлением менструаций.
С ростом и периодом созревания, а также под влиянием различных факторов, одни виды бактерий замещаются (вытесняются) другими видами бактерий. Даже при строгом соблюдении гигиены тела, при определенных условиях (дефекация, половой акт, прием антибиотиков) происходит постоянное попадание различных микроорганизмов во влагалище женщины. Влагалищная флора нормализуется быстро без дополнительного вмешательства, обычно в течение суток.

Лактобактерии влагалища
Долгий период считалось, что лактобактерии – это единственные "здоровые", то есть полезные, бактерии, обитающие во влагалище и нормализующие влагалищную среду. Однако позже ученые обнаружили, что 10-42% здоровых женщин не имеют лактобактерий или же их количество небольшое. Таким образом, было создано понятие "экосистемы влагалища", которая включает многие факторы, в том числе условно-патогенные микроорганизмы, для поддержания своего равновесия.
Существует около 135 видов лактобактерий, которые могут обитать во влагалище женщины. Название «лактобактерии» происходит от способности этих видов микроорганизмов превращать лактозу (сахар) в молочную кислоту. Обычно во влагалище обитает от одного до нескольких видов лактобактерий.
Все лактобактерии делят на три группы по доминирующей функции (некоторые виды могут выполнять несколько функций): (1) виды, которые вырабатывают перекись водорода - L. acidophilus, L. crispatus, L. gasseri, L.johnsonii, L. vaginalis; (2) виды, которые вырабатывают молочную кислоту - L. salivarius, L. johnsonii, L. acidophilus, L. jensenii; (3) виды, которые прикрепляются к клеткам бактерий, эпителия влагалища - L. agilis, L. jensenii, L. Johnsonii, L. ruminus.
Перекись водорода действует как разрушающий фактор непосредственно на патогенные бактерии и грибки влагалища, молочная кислота создает кислую среду, что тоже влияет губительно на бактерии, а прикрепление (адгезия) лактобактерий к патогенным микроорганизмам (кишечная палочка и другие бактерии кишечной группы) ограничивает распространение инфекции во влагалище и за его пределы.

Лактобактерии не угнетают рост дрожжевых грибков . Они стимулируют иммунную систему организма и обеспечивают нормальное соотношение флоры влагалища, препятствуя чрезмерному росту других 20‑30 видов условно-патогенных бактерий, в норме обитающих во влагалище в небольших количествах.
В большинстве учебников и статей прошлого, посвященных вопросам женского здоровья утверждается, что доминирующими лактобактериями влагалища являются Lactobacillus acidophilus – ацидофильные лактобактерии. Однако это ошибочное утверждение, потому что многочисленные клинические исследования показали, что во влагалище чаще всего обитают следующие виды лактобатерий: L. fermentum, L. crispatus, L. jensenii и L. johnsonii. Это объясняет неэффективность применения коммерческих препаратов лактобактерий для лечения ряда инфекций влагалища и восстановления нормальной флоры – все эти препараты содержат ацидофильные лактобактерии.

Лейкоциты и репродуктивная система
Среди врачей существует немало ошибочных представлений о том, сколько белых кровяных телец (лейкоцитов) должно быть во влагалищном содержимом. Ошибки начинаются с неправильного забора исследуемого материала. Чаще всего врачи накладывают обильное количество выделений на стекло, размазывают эти выделения по поверхности стекла, но результаты таких исследований крайне неинформативны. Влагалищные мазки не должны быть обильными по консистенции, и размазывать содержимое по стеклу несколькими движениями строго не рекомендуется, так как при этом эпителиальные клетки разрушаются. Любые мазки с разных точек влагалища и шейки матки должны браться отдельными инструментами.

Лейкоциты и репродуктивная система женщины – неразделимы. Это далеко не признак воспалительного процесса, а динамический процесс, который наблюдается в организме женщин, и этот процесс полностью зависит от гормонального фона. Количество, как и вид лейкоцитов меняется в зависимости от дня менструального цикла. Физиологический лейкоцитоз наблюдается перед овуляций и во второй половине цикла, особенно перед менструацией. Во время беременности лейкоцитоз – это неотъемлемое и необходимое состояние, без которого беременность не будет протекать нормально.
Лейкоциты есть во влагалищных выделениях, так как они сформированы из просочившейся через стенку влагалище и прилегающих сосудов жидкой части крови и мигрирующих лейкоцитов. Все без исключения виды лейкоцитов могут проникать через стенку капилляров.
Также, шеечная слизь – это депо лейкоцитов, количество которых зависит от гормонального фона. Во время беременности из лейкоцитов и слизи канала шейки матки формируется плотная шеечная пробка (поэтому она белая на вид). В большинстве случаев микроскопию выделений шеечного канала проводить не рекомендуется.

Эндометрий тоже содержит разные лейкоциты: лимфоциты Т и В, макрофаги, нейтрофилы и ряд других . В нем имеется уникальный вид лейкоцитов – маточные натуральные киллеры (uNK) , которые появляются в конце лютеиновой фазы и в начале беременности. Без достаточного количества этих лейкоцитов имплантация, плацентация и развитие беременности невозможно . В отличие от других натуральных киллеров, маточные НК отличаются специфическим строением, чувствительны к гормональным колебаниям, поэтому их количество полностью зависит от уровня половых гормонов и прогестерона.
Так как в эндометрии к началу менструации наблюдается увеличение лейкоцитов, повышается количество человеческого лейкоцитарного антигена класса 1 (ЧЛА или HLA 1), что является нормой, особенно на поверхности эндометриальных стромальных клеток. Этот антиген выполняет очень важную роль. Лейкоциты мНК участвуют в процессе гибели и отторжения эндометрия и помогают в расщеплении (лизисе) отслоившихся леток - без этого менструация невозможна. Но они также могут привести к лизису базального слоя эндометрия и стромы. Однако в природе этого не происходит, потому что человеческий лейкоцитарный антиген связывается с этим видом лейкоцитов и предохраняет строму и базальный эндометрий от повреждения.
Маточный пролактин стимулирует выработку лимфоцитов .

Нейтрофилы присутствуют в тканях эндометрия в небольшом количестве почти весь менструальный цикл, но за несколько дней до начала менструации их количество значительно повышается и они доминируют весь период менструального кровотечения.
Считается, что именно быстрое понижения уровня прогестерона со второй половины лютеиновой фазы является пусковым сигналом появления большого количества лейкоцитов в репродуктивных органах.
Основные нейтрофилы матки – это полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ). Во всех учебниках и публикациях можно найти, что этот вид лейкоцитов появляется в очаге воспаления. Действительно, по количеству именно этих видов лейкоцитов и их соотношению к клетках плоского эпителия во влагалищных выделениях можно заподозрить воспалительный процесс . Подсчет лейкоцитов должен проводиться в соотношении с количеством обнаруженных эпителиальных клеток. В норме соотношение составляет до 10 лейкоцитов на одну эпителиальную клетку. Но в реальности большинством постсоветских лабораторий этот показатель не определяется и не учитывается, а в результатах указано общее количество лейкоцитов в поле зрения, и подсчет грубый и неточный (например, 50-100 лейкоцитов в поле зрения).
Какова роль ПЯЛ во влагалище, полости матки и эндометрии, если воспаления на самом деле нет? Этот вид лейкоцитов участвует не только в борьбе с воспалительным процессом, поглощая (фагоцитируя) микроорганизмы, но и мертвые клетки и обрывки тканей. Во время менструации происходит гибель большого количества клеток эндометрия, также он смешивается с кровью, создавая отличную почву для размножения микроорганизмов, которые могут попадать в полость матки из влагалища. Нейтрофилы становятся санитарами, очищая поверхность участка, на котором произошло отторжение старого эндометрия от его остатков и предотвращает попадание бактерий, вирусов, грибков в ткани эндометрия и матки.

Другой вид лейкоцитов – макрофаги тоже выполняют важную роль в функции эндометрия. Они составляют до 20% всех лейкоцитов, появляющихся в матке к концу лютеиновой фазы, в том числе во влагалищных выделениях. Хотя макрофаги не имеют прогестероновых и эстрогеновых рецепторов, но их количество в эндометрии и других тканях генитального тракта зависит от уровня гормонов и дня менструального цикла. Макрофаги содержат ферменты, которые расщепляют мертвые клетки эндометрия, они также вырабатывают ряд органических веществ, важных в процессах регенерации (восстановления) тканей.

У 10 % женщин наблюдается большое количество лейкоцитов во влагалищных выделениях в течение длительного периода жизни. Лечение антибиотиками, противомикробными препаратами, спринцеваниями обычно не меняют картины мазка, поэтому большинство врачей рекомендуют наблюдать таких женщин без лечения.
Таким образом, лейкоцитоз в любой форме является очень важной стадией физиологической нормы менструального цикла женщины.

Эритроциты во влагалище
В норме в мазке выделений из влагалища могут быть единичные эритроциты. Перед менструацией и после нее количество эритроцитов может быть увеличено, поэтому исследование влагалищных выделений рекомендовано проводить после полного прекращения менструального кровотечения. При грубом взятии мазка инструментом с острыми краями повреждаются микрососуды шейки матки и влагалища, что отразится на качестве мазка, и может быть причиной большого количества эритроцитов в исследуемом материале.

Эпителиальные клетки влагалища
Стенки влагалища покрыты плоским эпителием, который постоянно обновляется. Поэтому во влагалищном содержимом должны присутствовать клетки плоского эпителия. У женщин с низким уровнем эстрогенов и высоким уровнем андрогенов количество эпителиальных клеток понижено. При большом количестве клеток плоского эпителия всегда нужно провести дополнительное обследование для исключения воспалительного процесса.

рН влагалищного содержимого
В норме у большинства женщин рН составляет 4.0-4.5. Кислотно-щелочное равновесие может меняться в зависимости от дня менструального цикла, а также под влиянием других факторов. Определение кислотно-щелочного равновесия влагалищных выделений является важным диагностическим методом в дифференциации дисбактериоза влагалища, кандидоза, трихомониаза и нормальных выделений.

Гигиена наружных половых органов
Гигиена тела – это залог здоровья, в том числе влагалища и влагалищных выделений. Когда-то в недалеком прошлом гигиена наружных половых органов почти отсутствовала. Только аристократия могла позволить себе в туалетах для женщин специальные приспособления – биде. Туалетной бумаги не было (как впрочем, длительный период не было нижнего белья), поэтому женщины подмывались после каждого мочеиспускания и акта дефекации, и вытирались полотенцами. Современные женщины предпочитают туалетную бумагу, но важно помнить, что движения руки после акта дефекации всегда должны быть от влагалища в сторону анального отверстия и межъягодичной складки кзади, а не наоборот. После мочеиспускания, наоборот, движения должны быть от влагалища к лобку.
Перед половым актом и после него необходимо подмыться теплой водой с мылом – это профилактика многих воспалительных процессов репродуктивной системы и органов малого таза.
Теме гигиены наружных половых органов будет посвящена отдельная статья.

Мазок на флору у женщин - лабораторное исследование, определяющее виды бактерий, которые присутствуют во влагалище. Это самый распространенный и простой метод выявления воспалений и ЗППП (заболеваний, передающихся половым путем).

Исследование абсолютно безболезненное. Оно производится во время обычного гинекологического осмотра. Врач берет материал одноразовым шпателем со стенок влагалища и шейки матки. Содержимое влагалища (влагалищный секрет) наносится на стекло. В лаборатории материал окрашивают, для того, чтобы бактерии стали четко различимы.

Цель исследования

• определить состояние микрофлоры влагалища;
• выявить половые инфекции и их возбудителя;
• определить степень воспалительного процесса;
• оценить степень чистоты влагалища, что обязательно перед дальнейшими диагностическими исследованиями и гинекологическими операциями - прижиганием эрозий, удалением полипов, выскабливанием;
• оценить состояние здоровья беременных женщин.

Когда гинеколог берет мазок на флору?

• жалобы на зуд или выделения из влагалища, другие симптомы воспаления;
• профилактические осмотры;
• контроль проведенного лечения;
• прием гормональных препаратов и иммуносупрессоров;
• контроль микрофлоры на фоне длительного приема антибиотиков;
• беременность. Проводится 3 раза за беременность (при постановке на учет, на 30-ой и 36-ой неделе).

Данное исследование имеет множество названий: мазок на флору, общий мазок, бактериоскопия, мазок на чистоту. Существуют также мазки на флору из мочеиспускательного канала и канала шейки матки. Обычно эти три вида мазка проводят совместно.

Нормальная микрофлора влагалища

Влагалище здоровой женщины не стерильно. В нем присутствует множество видов микроорганизмов, их совокупность и называется микрофлорой. Бактерии постоянно конкурируют между собой за места обитания на стенках влагалища и за продукты питания.

Наиболее многочисленными являются лактобактерии и бифидобактерии, которые прикрепляются к эпителию влагалища. Они вырабатывают спирты, перекись, молочную и другие кислоты, обеспечивающие кислую реакцию влагалищного секрета. А также лизоцим и другие ферменты, сдерживающие размножение других видов бактерий.

Микроорганизмы, входящие в состав микрофлоры здоровой женщины

Микроорганизмы	Количество КОЕ/мл
Лактобактерии или палочки Додерлейна Lactobacillus spp	10 7 -10 9
Бифидобактерии Bifidobacterium spp.	10 3 -10 7
Клостридии Clostridium spp.	До 10 4
Пропионибактерии Propionibacterium spp.	До 10 4
Мобилункус Mobiluncus spp.	До 10 4
Пептострептококки Peptostreptococcus spp	10 3 -10 4
Коринебактерии Corynebacterium spp.	10 4 -10 5
Стафилококки Staphylococcus spp.	10 3 -10 4
Стрептококки Streptococcus spp.	10 4 -10 5
Энтеробактерии Enterobacteriaceae	10 3 -10 4
Бактероиды Bacteroides spp.	10 3 -10 4
Превотеллы Prevotella spp.	До 10 4
Порфиромонады Porphyromonas spp.	До 10 3
Фузобактерии Fusobacterium spp.	До 10 3
Вейлонеллы Veilonella spp.	До 10 3
Микоплазмы M.hominis	До 10 3
Уреаплазмы U.urealyticum	10 3
Кандиды - дрожжеподобные грибы	10 4

Аббревиатура КОЕ/мл означает - колониеобразующих единиц в 1 мл питательной среды. Каждая колониеобразующая единица - это микроорганизм, из которого может образоваться колония.

Число бактерий выражают в десятичных логарифмах, для того, чтобы не писать числа с большим количеством нолей.

В описании влагалищной микрофлоры часто можно встретить названия грамположительные или грамотрицательные бактерии . Эти термины означают, что первые бактерии окрашиваются по методу, разработанному микробиологом Граммом, а другие при этом не изменяют свою окраску.

Грамположительные палочки в мазке , к которым относятся лактобактерии, являются хорошим признаком. В норме они преобладают у женщин репродуктивного возраста. В период менопаузы (климакса) и постменопаузы на первое место выходят грамотрицательные бактерии.

В зависимости от потребности в кислороде бактерии разделяют на

• аэробные - те, что развиваются при наличии кислорода;
• анаэробные - для жизнедеятельности которых не нужен кислород.

Во влагалище здоровой женщины большинство бактерий анаэробы 10 8 -10 9

КОЭ/мл.

Как делают мазок на микрофлору влагалища?

Взятие мазка происходит в кабинете врача-гинеколога. Также женщина может пройти это исследование в частной лаборатории.

Процедура включает несколько этапов.

1. Женщина размещается в гинекологическом кресле.
2. Введение стерильных гинекологических зеркал для получения доступа к стенкам влагалища и шейке матки.
3. Сбор материала с задней стенки влагалища. Эта процедура абсолютно безболезненна. Неприятные ощущения могут возникнуть льшь при прикосновении шпателя к воспаленному участку.
4. Нанесение материала на предметное стекло. Влагалищный секрет распределяют штриховыми движениями по обезжиренному стеклу максимально тонким слоем, чтобы клетки располагались в один ряд и не закрывали друг друга.
5. Фиксация мазка необходима, если его доставят в лабораторию более чем через 3 часа. Обработка позволяет избежать деформации клеток при высыхании и дает возможность сохранить препарат.
6. Окраска мазка по методу Грама. В качестве красителя используется метиленовый синий. После окрашивания легче установить вид бактерий и определить состав микрофлоры.
7. Оценка результата, которая состоит из 3-х частей: подсчет лейкоцитов, видовой состав микрофлоры, оценка чистоты влагалища.

Зачастую мазок берут сразу из трех точек:

• отверстия мочеиспускательного канала и парауретральных ходов (узких каналов, расположенных параллельно уретре);
• стенок влагалища;
• канала шейки матки.

Анатомическая близость этих участков приводит к тому, что инфекции и воспаления протекают взаимосвязано. Для каждого участка используется отдельный стерильный шпатель, щеточку или ватный тампон. Взятый материал наносят на 3 стерильных предметных стекла, отдельно для каждого участка.
Мазок на флору из влагалища абсолютно безвредная процедура, которая разрешена, в том числе и беременным женщинам. Во время забора материала слизистая не травмируется, поэтому после процедуры нет никаких ограничений. Разрешается принимать ванну, плавать, вступать в половые контакты и т.д.

Как подготовиться к этому мазку?

Сдавать мазок на флору необходимо не ранее чем через 3 дня после окончания менструации. Клетки менструальной крови в мазке могут исказить его результаты. Оптимальным считается период с 10-го по 20-й день цикла.
Результат анализа будет максимально достоверным, если придерживаться следующих правил.

• за 14 дней прекратить прием антибиотиков и противогрибковых препаратов;
• за 2 дня прекратить введение любых влагалищных форм препаратов - растворов, свечей, таблеток, тампонов, мазей, кремов;
• за 2-3 суток воздержаться от половых актов;
• перед процедурой нельзя спринцеваться и мыть внутри влагалища.

Что показывает мазок на микрофлору влагалища?

Мазок на микрофлору влагалища показывает наличие ряда заболеваний и патологических состояний.

• Половые инфекции (инфекции, передающиеся половым путем) . О них свидетельствует присутствие в мазке значительного числа уреаплазм , микоплазм , гарденелл, гонококков, трихомонад и других болезнетворных бактерий.
• Воспаление влагалища (вагинит, кольпит) или канала шейки матки (цервицит и эндоцервицит). Свидетельство воспалительного процесса - большое число лейкоцитов в мазке.
• Дисбактериоз влагалища . Нарушение состава микрофлоры способствует развитию заболеваний половой сферы. Дисбактериоз диагностируется в том случае, когда снижается количество лактобактерий, и начинают преобладать другие виды микроорганизмов.
• Кандидоз или молочница. В норме допустимы единичные грибки рода Кандида. При грибковом поражении их количество резко увеличивается, в мазке обнаруживается псевдомицелий - нити удлиненных клеток и клетки-почки, сидящие на них.

В мазке на флору оцениваются следующие показатели:

4 степени чистоты влагалища

Степень	Выявленные изменения	О чем говорит
I	Среда кислая. Лейкоциты - до 10. Эпителиальные клетки - 5-10. Большинство микроорганизмов - лактобактерии (палочки Дедерлейна). Другие бактерии - единично. Слизь - небольшое количество.	Идеальное состояние микрофлоры влагалища. Крайне редко встречается у женщин детородного возраста, живущих половой жизнью.
II	Среда слабокислая. Лейкоциты - до 10. Эпителиальные клетки 5-10. Большинсто - палочки Дедерлейна. Грамположительные кокки в небольшом количестве. Слизь в небольшом количестве.	Нормальное состояние. Встречается у большинства здоровых женщин.
III	Среда нейтральная. Лейкоциты - свыше 10. Эпителиальные клетки - свыше 10. Микроорганизмы в умеренном или большом количестве. Присутствуют грамотрицательные и грамотрицательные палочки и кокки. Единичные палочки Дедерлейна. Присутствуют «ключевые» клетки. Слизь - умеренное количество.	Воспаление влагалища - кольпит. Могут возникнуть симптомы: кремообразные выделения из влагалища, зуд, жжение, дискомфорт во время полового акта. У некоторых женщин это состояние протекает бессимптомно.
IV	Среда нейтральная или щелочная, рН свыше 4,5. Лейкоциты - свыше 30-ти или все поле зрения. Эпителиальные клетки - в большом количестве. Микроорганизмы в массивном количестве. Микрофлора представлена различными условно-патогенными и болезнетворными микроорганизмами. Палочки Дедерлейна могут отсутствовать. Слизь в большом количестве.	Выраженный воспалительный процесс. Симптомы: обильные выделения из влагалища (белые, желтоватые, зеленоватые), часто с неприятным запахом. Зуд, жжение, сухость, дискомфорт. Неприятные ощущения, боль при половом акте.

Какова норма мазка на микрофлору влагалища?

В микроскопии мазка на флору нормой считается:

• плоские клетки вагинального эпителия - до 10-ти в поле зрения;
• единичные лейкоциты - до 10-ти в поле зрения;
• клетки промежуточного слоя - единичные;
• «ложноключевые» клетки - редко;
• общее количество микроорганизмов «умеренное», иногда «большое»;
• слизь - в небольшом количестве;
• среди бактерий преобладают лактобактерии, другие типы микроорганизмов единичные, встречаются редко.

В мазке не должно быть:

• Разрушенных клеток эпителия в большом количестве . Это свидетельствует о лизисе клеток, что случается при аномальном росте лактобактерий.
• Ключевых клеток . Это клетки эпителия покрытые различными бактериями.
• Парабазальных клеток . Клетки нижних слоев слизистой. Их появление говорит о значительном воспалении либо атрофии слизистой.
• «Массивного» количества бактерий , кроме лактобактерий.
• Дрожжевые клетки с псевдомицелием и бластопорами (клетками-почками). Их присутствие указывает на молочницу .
• Строгих анаэробов - большинство из них относятся к возбудителям болезни.
• Гонококков - возбудителей гонореи .
• Трихомонад - возбудителей трихомониаза .
• Атипичных клеток, которые являются признаком предраковых или онкологических изменений.

Некоторые микроорганизмы (хламидии , различные вирусы) не обнаруживаются при осмотре под микроскопом из-за их маленького размера. Для их выявления необходим анализ крови на РПЦ.

О чем говорят лейкоциты в мазке на флору влагалища?

Лейкоциты - это белые клетки крови, которые призваны бороться с инфекцией. Они могут выходить сквозь стенку сосудов и передвигаться самостоятельно. Лейкоциты обладают способностью к фагоцитозу - они поглощают бактерии и переваривают их. После того, как бактерия переварена, лейкоцит разрушается. При этом освобождаются вещества, которые вызывают воспаление, проявляющееся отеком и покраснением слизистой.
В норме количество лейкоцитов во влагалище не должно превышать 10. Большое количество лейкоцитов говорит о воспалении. Чем выше число лейкоцитов, тем сильнее выражен воспалительный процесс.

Зачем производят чувствительность к антибиотикам при исследовании мазка?

Чувствительность к антибиотикам или антибиотикограмма - выяснение чувствительности бактерий к антибиотикам . Исследование проводят одновременно с посевом мазка при обнаружении во влагалище болезнетворных бактерий, вызывающих воспаление или половые инфекции.

Существует большое количество антибиотиков, но не все они одинаково эффективны по отношению к разным группам бактерий (на вирусы антибиотики не влияют). Случается, что после курса антибиотиков пациентка не выздоровела или болезнь вернулась через несколько дней/недель. Это произошло, потому что для лечения были назначены антибиотики, слабо влияющие на возбудителя болезни.
Для того чтобы лечение было максимально эффективным необходимо определить, какие антибиотики:

• полностью уничтожают бактерию - возбудителя болезни;
• останавливают рост возбудителя;
• не влияют на жизнедеятельность данной бактерии.

На основе проведенного исследования составляется антибиотикограмма . Это перечень антибиотиков, к которым чувствительны бактерии.

Как происходит исследование на чувствительность к антибиотикам?

После того, как были определены бактерии, вызвавшие болезнь, их распределяют в несколько пробирок с питательными средами. В каждую пробирку добавляют определенный антибиотик. Пробирки помещают в термостат, где созданы оптимальные условия для их размножения.

После культивации (около 7 дней) анализируют рост бактерий в пробирках. Там, где бактерии чувствительны к антибиотику, колоний не образуется. Этот препарат оптимальный для лечения пациентки. В пробирку, где добавлены препараты, к которым антибиотики нечувствительны, рост бактерий самый интенсивный. Такие лекарственные средства не могут быть использованы для лечения данного заболевания.

Что такое посев мазка?

Посев мазка или бактериологический посев (бакпосев) мазка - это лабораторное исследование, при котором содержимое влагалища помещают в питательную среду и создают оптимальные условия для роста бактерий.

Цели исследования :

• определить возбудителя инфекции половых органов;
• установить степень обсемененности - количество бактерий во влагалище;
• контролировать состояние микрофлоры после длительного лечения антибиотиками, цитостатическими препаратами. Проводится через 7-10 дней после отмены препарата.

В каком случае назначают посев мазка?

• всем беременным женщинам при постановке на учет;
• при воспалительных процессах в половых органах;
• в мазке обнаружены грамотрицательные диплококки - для подтверждения гонококковой инфекции (гонореи);
• при вульвовагините рецидивирующем или хроническом.

Как проводится микробиологическое исследование?

Отделяемое влагалища помещают в питательные среды - растворы или желеобразные массы, в которых имеются питательные вещества для бактерий. Пробирки и чашки Петри на 3-5 дней помещают в термостат, где постоянно поддерживается температура около 37 градусов, оптимальная для размножения микроорганизмов.

После культивации лаборант оценивает результаты. Из каждого микроорганизма в процессе деления вырастает целая колония бактерий. По ее внешнему виду лаборант определяет вид возбудителя. А по количеству колоний можно судить о концентрации данных микроорганизмов во влагалище. Далее концентрацию сравнивают с нормальными показателями.
Значимыми считаются те бактерии, концентрация которых превышает 10 4 КОЭ/мл. При данной концентрации микроорганизмы способны вызвать заболевание. При обнаружении такого количества бактерий результат анализа считается положительным .

В заключении, выдаваемом лабораторией, указывается:

• вид микроорганизма, который преобладает в мазке;
• патогенность микроорганизма - способность вызывать заболевание:

• Патогенный - присутствие которого может быть вызвано только болезнью.
• Условно-патогенный - бактерии, которые вызывают болезнь только при снижении иммунитета, при значительном увеличении их численности.

• концентрация микроорганизма во влагалище. В числовом показателе и в виде словесной характеристики: «скудно», «умеренный рост», «обильный рост».

В лабораторном заключении количество и рост бактерий может характеризироваться степенью:

Степень	Особенности роста бактерий
	Жидкая питательная среда	Плотная питательная среда
I	Рост очень скудный.	Рост бактерий отсутствует.
II	Умеренный рост	До 10 колоний бактерий.
III	Обильный рост.	От 10 до 100 колоний.
IV	Массивный рост.	Свыше 100 колоний.

I степень является нормой. При II степени говорят о нарушении микрофлоры влагалища. III-IV степени свидетельствуют о заболевании, вызванном данным видом бактерий.

Лейкоциты в мазке в подавляющем большинстве случаев являются признаком воспалительного процесса в органах урогенитального тракта, причем, как женского, так и мужского. Однако редкий мужчина, особенно в молодом возрасте может «похвастаться», что у него брали мазок, если с мочеполовой системой все в порядке. Для мужчин мазки не относятся к обязательным анализам при диспансеризации. Другое дело – женщины. Наверное, таковых и не существует, которые, как минимум раз в год не подвергаются подобным манипуляциям. И это при отсутствии патологии, но если есть проблемы, то мазки берутся по мере необходимости.

Норма и патология

Материал из уретры мужчины при норме не отличается изобилием. Единичные лейкоциты, переходный эпителий в мазке, единичные палочки – вот и все, что может предоставить нам здоровый мужчина. Появление большого количества лейкоцитов в мазке сильного пола, как правило, сопровождается присутствием виновников воспаления ( , дрожжеподобных грибков рода и др), которое лечат, а затем берут анализ вновь, чтобы убедиться в успехе принятых мер.

Что касается женщин, то повышенное количество лейкоцитов наблюдается перед месячными и считается абсолютно естественным явлением . К тому же, само повышенное содержание (норма – до 30 клеток в поле зрения) к достоверным показателям не относится, свидетельством нормы лейкоцитов считается отсутствие морфологических признаков этих клеток. Они – «спокойны», не разрушены (ядра сохранены), признаки фагоцитоза отсутствуют. Кроме этого, иной раз причиной заблуждения врача-диагноста может стать неправильно взятый материал. Примером является «густой» мазок, который практически не просматривается ввиду того, что все поле усеяно скоплениями накладывающихся друг на друга клеток (и лейкоцитов в том числе). Не рискуя ошибиться, в подобных случаях женщине предлагают сдать анализ повторно.

Таблица: нормы результатов мазка для женщин

V — материал из влагалища, C — цервикального канала (шейки матки), U — уретры

Флора и цитология – в чем их различие?

Если у мужчин анализ берут только из уретры, то у женщин объектов исследования побольше: уретра, влагалище, шейка матки, цервикальный канал . Правда, иной раз берут аспират из полости матки и тоже делают мазки, однако это считается биопсийным материалом, который просматривает цитолог. Он же выносит заключение. Аспираты не берут при профилактических осмотрах, этот анализ используется исключительно с диагностической целью для выявления раковых и предраковых заболеваний главного детородного органа у женщин. Кроме того, если аспират залить формалином, а потом нанести его на стекла и покрасить, то получится гистологический препарат, который в диагностике злокачественных новообразований считается последней инстанцией.

Наверное, многие слышали выражения: «мазок на флору», «мазок на цитологию». Что все это значит? В чем они схожи и в чем их различие?

Дело в том, что в мазке на флору на большом увеличении с иммерсией врач может посчитать клетки, обнаружить трихомонады, дрожжи, диплококки, гарднереллу и другие микроорганизмы, представляющие богатый биоценоз женской половой сферы. Но он не сможет определить морфологические изменения эпителия, поскольку это разные направления лабораторной диагностики, где цитология занимает отдельную нишу. Исследование клеточного состава какого-то материала требует, кроме определенных знаний, еще и специальной подготовки. Изучение патологических изменений клетки и ядра теоретически дает очень мало, здесь, как говорят, нужен наметанный глаз.

Расшифровкой анализа в обоих случаях (флора и цитология) занимается врач, нам предстоит лишь слегка ознакомиться с некоторыми понятиями, чтобы, столкнувшись с подобной проблемой, не пугаться и не впадать в панику.

Цитологическое исследование

Задачи и функции цитологии значительно шире, следовательно, шире и ее возможности. Врач, исследующий материал, основное внимание уделяет состоянию эпителиальных клеток с целью выявления патологических процессов (воспаление, дисплазия, злокачественные новообразования) и одновременно отмечает флору. Чаще всего исследованию подлежит влагалищная порция шейки матки, представленная многослойным (четырехслойным) плоским эпителием (МПЭ) и шеечный канал. При правильно взятом мазке из цервикального канала в цитологическом препарате при норме четко просматривается призматический (цилиндрический) эпителий, единичные лейкоциты и обедненная микрофлора, которая могла попасть из нижележащих отделов (из влагалища, например).

Следует заметить, что цитологический препарат более информативный, поскольку способ окрашивания (по Романовскому-Гимзе, Паппенгейму или Папаниколау) дает более четкую картину. Клетки просматриваются сначала на малом увеличении, чтобы оценить общее состояние препарата, а затем на большом (с иммерсией), дабы рассмотреть не только сам эпителий, но и изменения в ядре, свойственные тому или иному заболеванию. Одним словом, цитолог видит флору, воспаление, а в большинстве случаев его причину и изменения, которые повлек этот воспалительный процесс. А также ориентировочные признаки инфекций, представляющих особые трудности в диагностике, предопухолевые и опухолевые состояния эпителия.

Видео: о мазке на онкоцитологию

Косвенные признаки некоторых ИППП в цитологии

Что касается мазка на ИППП, то его желательно исследовать как цитологический препарат. Взятый на флору и окрашенный метиленовым синим мазок, является самым первостепенным, доступным и дешевым, а поэтому наиболее распространенным методом диагностики в гинекологии. Однако, к сожалению, он не дает необходимой полноты картины для диагностического поиска ЗППП и их последствий.

Кроме всех возможных обитателей, которые при заражении или нарушении биоценоза видны и в мазке на флору (трихомонада, дрожжи, лептотрикс), в исследуемом материале (цитология) можно обнаружить косвенные признаки присутствия микроорганизмов, которые выявить с помощью микроскопических методов весьма проблематично:

• Пявление гигантских многоядерных клеток МПЭ, порой довольно причудливой формы, часто имеющих признаки паракератоза и гиперкератоза (ороговения), указывает на возможное поражение ;
• Клетки в виде «совиного глаза» с крупнозернистой цитоплазмой характерны для ;
• При можно обнаружить койлоцитарную атипию (клетки МПЭ с крупными ядрами и зоной просветления вокруг ядра);
• Ориентировочными являются и тельца Провачека в клетках метаплазированного эпителия, свойственные для и играющие значение при скрининговых исследованиях.

Конечно, поставить диагноз герпетической, цитомегаловирусной или папилломавирусной инфекции при цитологическом анализе нельзя, однако предположить ее можно, а это уже является основанием для дальнейшего, более углубленного обследования в конкретном направлении ( , и пр.). Таким образом, цитология позволяет сузить круг диагностического поиска, избежать ненужных анализов, сэкономить время, а также оперативно начать лечебные мероприятия.

Как правильно подготовиться к анализу?

Поскольку самым простым и доступным методом выявления воспалительных процессов урогенитального тракта, как у мужчин, так и у женщин, является мазок на флору, то ему необходимо уделить больше внимания и научить читателя немного разбираться в записях, занесенных в бланк.

Однако прежде чем нанести визит к врачу, пациенты должны знать некоторые незамысловатые правила:

1. За пару дней до сдачи анализа необходимо исключить не только половые контакты (иногда в женском мазке можно видеть сперматозоиды), но и всякие вмешательства типа спринцеваний, применения медикаментозных средств местного назначения (свечи, кремы, таблетки);
2. Не следует отправляться на подобное исследование во время месячных, ибо менструальная кровь будет мешать просмотру препарата, где врач будет видеть, в основном, ее;
3. В день обследования нужно рассчитать время так, чтобы последний раз помочиться за 2-3 часа, так как моча может вымыть всю «информацию»;
4. За 7-10 дней до анализа прекратить прием фармацевтических препаратов, особенно, антибактериального действия или мазок сдавать только через неделю после окончания лечения;
5. Еще одно правило, которое женщины часто игнорируют: не использовать средства интимной гигиены. Конечно, очень сложно воздержаться от подобных процедур вообще, как рекомендуют специалисты, но хотя бы ограничиться чистой теплой водой можно. Мужчины же последний туалет наружных половых органов осуществляют вечером накануне посещения врача.

Выполнив данные советы, человек отправляется на прием, где ему возьмут мазок, покрасят и посмотрят под микроскопом. Расшифровкой займется врач, а пациент получит на руки заключение, и ему, вероятно, интересно будет узнать, что значат все эти цифры и слова.

Видео: подготовка к мазку

Что можно увидеть в мазке из уретры у мужчин?

Наверное, читатель догадался, что забор анализа у мужчин вряд ли оставит приятные воспоминания, ведь объект исследования у них не настолько доступен, поэтому действительно будут иметь место неприятные ощущения, которые, возможно, не покинут человека еще несколько часов. Иногда во избежание этого, врач назначает пациенту массаж простаты, который осуществляется за несколько дней до процедуры per rectum, то есть, через прямую кишку.

Однако, если жжение и болезненность в половом члене продолжает напоминать о себе несколько дней, а к этим явлениям добавились еще и похожие на – поход к врачу неминуем. Но если все прошло благополучно, то, может быть, мужчин успокоит тот факт, что в их мазке, взятом из уретры, все выглядит намного проще, если, конечно, анализ нормальный:

• Норма лейкоцитов – до 5 клеток в поле зрения;
• Флору составляют единичные палочки;
• Общий фон разбавляет эпителий уретры (в основном, переходный) – приблизительно 5-7 (до 10) клеток;
• Небольшое количество слизи, не играющее никакой роли;
• Иной раз в мазке может присутствовать условно-патогенная флора в единичных экземплярах (стрептококки, стафилококки, энтерококки), однако чтобы ее дифференцировать, необходимо покрасить мазок по Граму.

В случае воспалительного процесса мазок меняется:

1. Появляется большое количество лейкоцитов в мазке, иногда не подлежащее подсчету;
2. Кокковая или кокко-бациллярная флора вытесняет палочковую;
3. В препарате присутствуют микробы, вызвавшие воспаление (трихомонады, гонококки, дрожжи и др.);
4. Микроорганизмы типа хламидий, уреа- и микоплазм под микроскопом вряд ли возможно увидеть, точно так же, как и отличить патогенные диплококки, вызывающие гонорею, от попарно лежащих энтерококков или цепочки Enterococcus faecalis (энтерококки тоже) от стрептококков, поэтому в таких случаях для уточнения вида возбудителя исследование дополняют культуральным методом или практически универсальной и популярной в наше время ПЦР (полимеразная цепная реакция);
5. За редким исключением в мужском мазке можно обнаружить кишечную палочку (вопиющее нарушение гигиенических правил!), приносящую пользу в кишечнике, но вызывающую циститы, попадая в мочеиспускательный канал мужчины. Для ее дифференцировки также необходимы дополнительные лабораторные методы исследования.

Аналогично поступают и с женскими мазками, поскольку найденные диплококки могут оказаться отнюдь не нейссериями и гонорею не вызывать. Кстати, кишечную палочку (Escherichia coli), энтерококк (Enterococcus faecalis), стафилококки со стрептококками и другие микроорганизмы в женских мазках встречаются значительно чаще, что обусловлено строением женских половых органов.

Экосистема женского урогенитального тракта

Лейкоциты в мазке, взятом в гинекологии хоть на флору, хоть на цитологию, не единственные клетки, присутствующие в препарате. Кроме того, они выступают лишь как следствие или реакция на происходящие в экосистеме события (колебания гормонального фона, воспаление). Например, их повышение в различные фазы цикла обусловлено гормональным влиянием, поэтому при заборе материала в бланке направления указывается дата последних месячных.

Диагностическим критерием воспалительного процесса считают не только большое количество Le, «сбежавшееся» на место «военных действий», но и состояние их ядер. Когда лейкоциты вступают в реакцию, они пытаются поглотить «неприятеля», фагоцитируют, но сами при этом начинают разрушаться. Разрушенные клетки называют нейтрофильными лейкоцитами, однако в расшифровке анализа такое явление не указывается. Большое количество нейтрофильных лейкоцитов, совместно с обильной кокко-бациллярной или кокковой флорой, служит основанием для подтверждения наличия воспалительного процесса.

Экосистема женских половых органов включает микроорганизмы, занимающие определенные ниши, которыми являются: эпителий влагалища, шейки матки, цервикального канала, богатого эндоцервикальными железами. Эти анатомические образования обеспечивают условия для жизнедеятельности тех или иных микроорганизмов. Некоторые из обитателей являются обязательными (облигатными), другие же попадают извне в силу определенных обстоятельств и вызывают различные воспалительные реакции эпителия.

Кроме этого, равновесие в экосистеме способны нарушить различные факторы, негативно влияющие на организм женщины (как внутренние, так и наружные), которые приводят к тому, что микробы, живущие в небольшом количестве, начинают вытеснять естественных обитателей, представляющих палочковую флору, и занимать господствующее положение. Примером этому служит заселение влагалищной среды гарднереллой, которая по ряду причин вытесняет лактобациллы (палочки Додерлейна). Результат такой «войны» — широко известный .

Норма в гинекологическом мазке

Микроскопические существа, обитающие в половых путях женщины, отличается многообразием, однако нормы все-таки существуют, хотя порой границы их определить весьма сложно, но мы все же попытаемся это сделать. Таким образом, в мазке, взятом в гинекологии можно обнаружить:

• Лейкоциты, норма которых в уретре составляет до 10 клеток в поле зрения, в шейке матки и ее канале – до 30 клеток. При беременности эти показатели меняются в сторону увеличения;
• Вид эпителия в мазке зависит от места забора материала: уретра шейка, влагалище выстланы многослойным плоским эпителием (МПЭ), который мы получим в препарате. Мазок из цервикального канала будет представлен цилиндрическим (призматическим) эпителием. Количество клеток меняется в разные фазы цикла, в целом же, принято считать, что при норме их содержание не должно превышать 10 единиц. Однако все это весьма условно, поскольку для точной диагностики необходимо учитывать морфологические изменения клеточных структур (ядро, цитоплазма, наличие «голых ядер»), то есть, проводить цитологический анализ;
• Слизь в препарате считается обязательным, но умеренным, компонентом, ведь железы цервикального канала и влагалища ее выделяют. Интересно выглядит слизь в овуляторную фазу менструального цикла, она кристаллизуется и образует узоры, похожие на листья растения, которые называют «симптомом папоротника» (цитология);
• Нормальный мазок, как правило, представлен палочковой флорой (лактобациллы) и единичными кокками.

Условно-патогенная флора – не всегда норма

Кроме лактобацилл – основных представителей нормальной микрофлоры половых путей, на которых возложена важная функция «самоочищения влагалищной среды», в мазке можно встретить в небольших количествах и другие, условно-патогенные, микроорганизмы:

Все эти представители микрофлоры могут жить, никому не мешая, или вызывать воспаление при определенных условиях. Кстати, даже лактобациллы в избыточном количестве и в обильной бактериальной флоре способны провоцировать воспалительный процесс – лактобациллез, проявляющийся зудом, жжением, выделениями. Болезнь, конечно, не смертельная, но очень мучительная.

Патогенные «гости»

Присутствие патогенных микроорганизмов, передающихся, в основном, при половом контакте, практически всегда влечет неприятности. Местное воспаление, вызванное возбудителем, может распространиться на другие органы и системы и (часто) перейти в хроническое, если вовремя не вылечить.

Особенно опасно такое явление в период беременности, поскольку многие возбудители способны оказывать весьма негативное воздействие на плод, поэтому плохой мазок при беременности – это руководство к действию, притом, немедленному. Какие же микроорганизмы могут угрожать репродуктивной системе человека, передаваясь половым путем? Наверное, мы никого не удивим, назвав их, однако лишний раз все-таки не помешает напомнить об опасности, которую несут микроскопические существа.

гонококк — возбудитель гонореи

Таким образом, к патогенной микрофлоре половых путей относятся:

Что такое степень чистоты?

Мазок на степень чистоты влагалища берут как обычный мазок на флору, но оценивают несколько по-другому. В гинекологии выделяют IV степени чистоты:

I степень – явление довольно редкое, мазок чистый, только палочковая флора, единичные лейкоциты и клетки плоского эпителия в оптимальных количествах;

II степень – среди палочек могут «проскакивать» единичные кокки или примешиваться другие непатогенные микроорганизмы тоже в единичных экземплярах, эта степень самая распространенная среди здоровых в гинекологическом плане женщин;

таблица: стандарты оценки чистоты влагалища

III степень – для нее характерна условно-патогенная флора и дрожжеподобные грибы, проявляющие тенденцию к активному размножению. Это может свидетельствовать о развитии воспалительной реакции на присутствие избыточного количества условно-патогенных микроорганизмов. Данный анализ предполагает дополнительное обследование женщины;

IV степень – признаки явного воспалительного процесса: обильная кокковая или кокко-бациллярная (смешанная) флора, возможно наличие трихомонад, гонококков или других патогенных микроорганизмов. В подобных случаях назначаются дополнительные лабораторные исследования (бактериологические, ПЦР и др.) для поиска возбудителя и дальнейшего лечения.

Мазок на флору, хоть и считается простым методов, но имеет большие возможности. Первая ступень в лабораторной диагностике заболеваний урогенитального тракта, порой, сходу решает проблему и позволяет немедленно приступить к лечебным мероприятиям, качество которых впоследствии сам же мазок и будет контролировать, поэтому избегать такую доступную процедуру не рекомендуется. Она не требует много затрат, да и ответ долго ждать не придется.

В некоторых случаях иммунитет снижается (климакс, беременность или иной гормональный сбой, стрессовые ситуации), в этом случае врач может назначить гинекологический мазок на общую флору. Расшифровка его покажет, как изменился количественный состав бактерий. Нормальная микрофлора уменьшается, и, как следствие, увеличивается восприимчивость к инфекциям половых органов за счет увеличения условно-патогенных микроорганизмов: стрептококков, кишечной палочки, стафилококков.

• воспаление придатков и матки;
• внематочную беременность;
• рождение недоношенного малыша;
• выкидыш;
• бесплодие.

В случае если был взят гинекологический мазок и расшифровка его показала наличие дисбиоза, то причины могут быть следующие:

• гормональный дисбаланс (малое количество эстрогенов);
• нарушение обмена веществ;
• длительный прием антибактериальных средств широкого спектра действия;
• погрешности в соблюдении правил личной гигиены половых органов.

Мазок на степень чистоты

По результатам микроскопии врач делает заключение о так называемой степени чистоты влагалища. Выделяют 4 таких степени:

1. Очень редко встречается у женщин, ведущих половую жизнь

Определяется кислая среда, до 10 лейкоцитов и эпителиальных клеток, небольшое количество слизи. Микрофлора представлена лактобактериями, остальные микроорганизмы могут быть лишь единичными.

1. Норма, соответствует полному здоровью половых органов

В отличие от первой степени, среда отделяемого слабокислая, в небольшом количестве присутствуют грам-положительные кокки.

1. Признаки кольпита – воспаления стенок влагалища

Среда нейтральная, лейкоцитов и эпителия более 10 в поле зрения, умеренное количество слизи, «ключевые» клетки. Присутствуют патогенные микроорганизмы (грам-положительные и грам-отрицательные палочки, кокки), а количество лактобактерий меньше нормы.

1. Выраженное воспаление

Среда нейтральная или щелочная, лейкоцитов более 30, эпителий и слизь в большом количестве. Патогенные микроорганизмы в большом количестве, соответствующем разным степеням микробной обсемененности. Лактобактерии могут отсутствовать.

Норма лейкоцитов при беременности, а также другие показатели микробиологического исследования такие же, как и у небеременной женщины. Увеличение числа лейкоцитов, эпителия или появления патогенных микроорганизмов свидетельствует о развитии воспалительного процесса и требует лечения.

Чтобы избежать осложнений в период вынашивания плода, беременным рекомендуется определять степень чистоты гинекологического мазка. В норме у здоровой женщины микрофлору влагалища на 95-98% составляют Bacillus vaginalis или лактобактерии палочки Додерлейна. Они вырабатывают молочную кислоту, которая способствует сохранению уровня кислотности.

Патогенные и условно-патогенные микроорганизмы не способны выживать в таких условиях. Но под действием различных факторов, как половая активность, менопауза, менструальный цикл и снижение иммунитета, показатели микрофлоры могут меняться.

• 1 степень чистоты влагалища в норме составляет рН 3,8-4,5. Среда - кислая. Лейкоциты и эпителиальные клетки - не более 10.
• 2 степень. Слабокислая среда: рН=4,5-5. Наблюдается незначительное увеличение грамположительных кокков, грибов Кандида.
• 3 степень. Активизируются патогенные микроорганизмы, появляется слизь, показатели эпителия превышают норму. Нейтральный уровень кислотности, рН=5-7. Лейкоцитов свыше 10. Слизь, ключевые клетки присутствуют, грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы размножаются в благоприятных условиях микрофлоры.
• На последней, 4 степени , чистота низкая. Показатели рН достигают 7,5. Палочки Додерлейна или вообще отсутствуют, или находятся в единичном количестве. Влагалище заполнено болезнетворными микроорганизмами.

По степени чистоты гинекологического мазка, а их всего четыре, определяют наличие воспалительного процесса в женском организме:

• Первая. Такая степень чистоты встречается у двух категорий: у практически здоровых женщин (отсутствуют хронические и острые воспалительные болезни половых органов) и у девочек, которые не ведут половую жизнь. Показатели: лактобактерий достаточное количество, кислая pH влагалища, лейкоцитов 0–5.
• Вторая. При этой степени чистоты терапия не назначается. Рекомендуются профилактические мероприятия для повышения иммунного статуса с целью недопущения развития воспалительных процессов. Показатели: высевается микрофлора влагалища смешанная (присутствуют как нормальные, так и болезнетворные микробы), кислая pH влагалища, лейкоцитов пять – десять, слизи и плоских эпителиальных тканей умеренное количество.
• Третья – это значит, что в половых органах женщины имеется воспалительный процесс и требуется немедленное лечение. Показатели: лактобактерии практически отсутствуют, вирулентной микрофлоры и клеток эпителия повышенное количество, слабокислая или щелочная pH влагалища.
• Четвертая степень – высокий уровень опасности. По результатам лабораторных исследований врач назначает дополнительное обследование с целью исключить опасные, в том числе и онкологические болезни половых органов женщины. Показатели: лактобактерии не высеваются, щелочная pH влагалища, микрофлора полностью патогенная, лейкоцитов огромное количество.

Гинекологический мазок и расшифровка его на микрофлору позволяет на ранних стадиях диагностировать заболевание, своевременно назначить лечение и не допустить развитие хронического процесса.

Мазок на флору: норма у женщин

Техника проведения забора материала проводится обычно в утренние часы в отделении гинекологии или непосредственно в самой лаборатории. Взятие влагалищных выделений и участков на исследование назначается только для женщин, которые живут половой жизнью. У девочек его берут более аккуратно с бокового свода влагалища, чтобы исключить повреждение девственной плевы, и из кишечника, выделения секрета.

Все манипуляции происходят на гинекологическом кресле. В это время специалист вводит специальное зеркало в зависимости от возраста и физиологических особенностей пациентки. Если органы еще не сформированы, используется размер XS, девушкам потребуется зеркало S. После родовой деятельность применяются инструменты для осмотра с диаметром 25-30 мм, размером M, L.

Сбор материала проводится шпателем или лопаточкой, щеточкой, наносится на предметное стекло или помещается в пробирку для дальнейшей передачи полученных результатов в лабораторию.

Всем без исключения пациенткам, начиная с 14 лет и до наступления менопаузы, соответствует одна и та же норма, полученная в результате лабораторного микроскопического исследования.

Лейкоциты. Обеспечивая защиту организма от проникающих вирусов, бактерий и инфекций, могут быть в поле зрения, но не должны превышать показателя во влагалище - 10, в шейке матки - 30, уретре - 5.

Эпителий. Умеренное количество эпителиальной ткани - норма. Большое количество указывает на возможное воспаление, а слишком низкое - на недостаточную выработку гормона эстрогена.

Слизь. Допускается незначительное количество или ее отсутствие. Максимальная суточная норма выделений секрета желез канала шейки матки - 5 мл.

Грамположительные палочки, «Гр. ». Обязательно должны присутствовать лактобациллы и палочки Додерлейна в большом количестве. Они отвечают за иммунный ответ организма на чужеродные тела. В шейке матки и уретре их быть не должно.

Гонококки с условным обозначением «gn», трихомонады, хламидии, ключевые и атипичные клетки, грибы, дрожжи, Candida отсутствуют. Если они обнаруживаются в результатах, пациентке назначается дополнительное обследование на гонорею, трихомониаз, хламидиоз, бактериальный вагиноз, молочницу.

Мазок на флору при беременности

Этот анализ у беременных женщин берут при постановке на учет в женскую консультацию, а также в сроке 30 и 38 недель с целью контроля степени чистоты влагалища на всем протяжении беременности.

Женщинам, планирующим детей, рекомендуется предварительно позаботиться и о себе, и о здоровье будущего малыша, и сдать до предполагаемой беременности гинекологический мазок на флору. Расшифровка: в норме 95 % всех бактерий – это лактобактерии, 5 % – это условно-патогенная флора, которая в кислой среде не размножается.

На протяжении всего периода вынашивания малыша у женщины другой гормональный фон. Происходит увеличенная выработка гормона прогестерона, а эстрогенов – минимальное количество. Благодаря такой перестройке организма количество палочек Додерлейна (лактобактерий) увеличивается примерно в десять раз, чтобы во время беременности уберечь плод от заражения.

Таким образом, очень важно перед планированием беременности пройти необходимые лабораторные исследования и получить расшифровку анализа гинекологического мазка, в том числе и степень чистоты влагалища. В противном случае условно-патогенная флора получит толчок к активации и спровоцирует различные заболевания.

Результаты анализа

Высокой чувствительностью и достоверностью полученных данных отличается молекулярно-биологический метод ПЦР диагностики. Благодаря созданию более ранних образцов выделенного и скопированного участка ДНК происходит сравнение с полученным биологическим материалом.

Анализ на инфекции с помощью ПЦР дает возможность за короткий срок найти возбудителя заболевания женских половых органов с помощью получения положительного или отрицательного результата.

Полимеразная цепная реакция облегчает определение хламидиоза, уреаплазмоза, молочницы, трихомониаза, ВПЧ, ВИЧ, поиск причин течения тяжелой беременности и гормональных нарушений.

Исследование и расшифровка гинекологического мазка позволяет своевременно диагностировать различные болезни половой сферы женщины, а также оценить микробную обсемененность, в том числе качественный и количественный состав микроорганизмов, состояние эпителиальных тканей влагалища, наличие воспалительных процессов. Этот вид исследования называют золотым стандартом для выявления вагиноза бактериального.

В лаборатории медицинской организации исследуют гинекологический мазок. Расшифровка:

• Лейкоциты. Для цервикального канала нормой считается наличие в поле зрения до 30 клеток, для уретры – в пределах 5, для влагалища – не более 10. Небольшое количество белых кровяных телец защищает половые органы, а их рост свидетельствует о наличии воспаления: уретрита, кольпита, цервицита. В случае острой фазы воспалительного процесса количество лейкоцитов превышает 100 клеток в поле видимости.
• Слизь. Этот показатель в норме, если отсутствует в мочеиспускательном канале (уретре), небольшое количество слизи допустимо во влагалище. Во время менструации допускается ее наличие в шейке матки. При обнаружении слизи в уретре подозревают воспаление.
• Эпителиальные клетки, которых в норме должно быть не более 15. Во влагалище – плоский эпителий, в цервикальном канале – цилиндрические клетки эпителия. Если взяли гинекологический мазок и расшифровка его показала наличие эпителия сверх нормы, то это свидетельствуют об остром или хроническом воспалительном процессе в половых органах.
• Микроорганизмы. Во влагалище в норме присутствует: кокковая флора у женщин в период менопаузы и у девочек, которые не достигли половой зрелости; лактобактерии – у женщин репродуктивного возраста. В шейке матки бактерий должно быть существенно меньше, чем в вагине. Микрофлора в уретре должна отсутствовать. Если есть патогенная или условно-патогенная флора, то диагностируют дисбактериоз влагалища или воспаление.
• Трихомонада, гонококк, ключевые клетки, обнаружение которых подразумевает следующие заболевания: трихомониаз, гонорею, гарднереллез. В норме их быть не должно.
• Грибок Кандида. Выявляют мицелий и споры. Последние предполагают носительство этого вида грибка и могут присутствовать у практически здоровой женщины. Появление мицелия означает, что у женщины в активной фазе инфекционный процесс, вызванный кандидозом, или молочницей.

Этот вид исследования назначают после того как был назначен гинекологический мазок на флору. Расшифровка (норма или патология) результатов поможет в постановке точного диагноза. С помощью этого анализа выявляют онкологию или дисплазию шейки матки, папилломавирусную инфекцию. Биоматериал на атипичные клетки берется из уретры и шейки матки, ее влагалищной части. Выделяют несколько типов мазков:

• Тип 1 означает, что состояние шейки матки в норме.
• Тип 2 – это наличие воспалительного процесса или легкая степень дисплазии. В этом случае доктор назначает противовоспалительные препараты, и после полного курса лечения повторный анализ на цитологию.
• Тип 3 – это выраженная или умеренная дисплазия. При получении такого результата назначают дополнительное обследование, а именно биопсию тканей шейки матки и их цитоморфологическое исследование, кольпоскопию, с помощью которой выявляют очаги поражения эпителиальных тканей, их локализацию и характер.
• Тип 4 характеризуется как предраковое состояние. Как и при третьем типе, рекомендуется новое обследование и консультация врача онкогинеколога.
• Тип 5 – это онкологическое заболевание. Все обследования и лечение проходит в специализированном медицинском учреждении.

Лечение заболеваний половых органов

Чтобы коринебактерии не стали причиной появления болезней репродуктивных органов, системы мочеиспускания, прежде, чем планировать беременность, двум партнерам необходимо сдать анализы на наличие бактерии.

Если тесты показывают положительный результат, врачи выписывают курс приема антибиотиков. Запрещено заниматься самолечением, необходима четко подобранная схема лечения для каждого пациента.

Мужчины, проживающие в жарком и сухом климате, имеют предрасположенность к возникновению эритразмы, патологии, относящейся к кожному дерматиту. Болезнь проявляется в области телесных складок, признаками схожа с дерматитом или молочницей (второе название – кандидоз).

Когда диагностируется наличие коринербактерий у женщины, важно точное определение количества. При умеренном достаточно курса лекарств. Если объем превышает норму, проводят дополнительные исследования, чтобы выявить прочие вагинальные инфекционные патологии. При обнаружении таковых, сначала излечивают сопутствующие болезни.

При назначении лечения, женщине необходимо отложить зачатие. Когда пройдет минимум 30 дней после полного выздоровления, можно думать о беременности.

Коринебактерии могут стать причиной ряда заболеваний половых органов, а

также мочеиспускательной системы, поэтому перед планированием ребенка, обязательно обоим партнерам необходимо провериться на наличие данных бактерий, при необходимости начать лечение.

В том случае, если была обнаружена коринебактерия патогенного характера, для лечения необходимо использовать специальные антибиотики. Назначить их может только врач, после того, как будет проведен клинический анализ данной бактерии, после чего подбирается соответствующий препарат для лечения.

У мужской половины населения, особенно у тех, кто проживает в сухих и жарких климатических условиях, коринобактерия в редких случаях, может стать причиной эритразмы.

Данная патология является одной из разновидностей кожного дерматита.

Заболевание начинает появляться в складках тела, первые признаки могут напоминать кандидоз или дерматит, в данном случае необходима диагностика и правильное лечение с использованием антибактериальных средств.

В том случае, если коринобактерии были обнаружены у женщины, важно, определить в каком количестве они присутствуют в организме. Умеренное количество предполагает прохождение курса лечения лекарственными препаратами.

В том случае, если количество данных бактерий превышает нормальный порог, необходимо проводить дополнительные исследования на наличие вагинальных инфекционных заболеваний. В том случае, если будут обнаружены такие заболевания, в первую очередь, необходимо будет вылечить именно их, после чего уже приступать к лечению самой бактерии.

В том случае, если женщина проходит такое диагностирование перед зачатием ребенка, беременеть можно не ранее чем через месяц, после того, как будет закончено лечение.

Следует отметить, что для лечения есть и ряд народных средств, которые на практике сумели показать эффективность применения. Это могут быть всевозможные ванночки и спринцевания настоем ромашки и других трав. Хорошо использовать для лечения настойку коры дуба. Для того, чтобы поддержать кислую среду влагалища. Полезно использовать ванночки с добавлением яблочного уксуса, главное, чтобы раствор был слабым.

Процедура взятия мазка

Мазок на флору у женщин берут из уретры, с внутренней части половых губ, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Также можно получить материал для микроскопии из полости матки (при аспирации или выскабливании) и яичников (путем пункции или во время операции). Из этого материала тоже готовятся мазки.

Техника взятия мазка:

1. Уретра: используется очень тонкий тампон на алюминиевой проволоке или одноразовая бактериологическая петля. Область наружного отверстия мочеиспускательного канала очищают тампоном из марли. Петлю или тампон вводят в уретру на глубину 1-2 см, одновременно слегка надавливая на боковые и заднюю стенки. Полученный материал помещают на предметное стекло путем прокатывания тампона или передвижения петли. Он используется для микроскопии и иммунофлюоресцентного анализа. Чтобы провести культуральное исследование или полимеразную цепную реакцию (ПЦР) тампон или петлю помещают в пробирку с питательной средой.
2. Преддверие влагалища и половые губы: применяется стерильный тампон. Взятие материала проводится с воспаленного участка. При абсцессе желез преддверия его сначала вскрывают, а затем полученное содержимое переносят на предметное стекло.
3. Влагалище: с помощью зеркал обнажают нижнюю часть влагалища с шейкой. Тампон помещают на видимый участок воспаления или при его отсутствии – в задний свод влагалища. Материал равномерно переносят на предметное стекло, просушивают на воздухе, закрепляют этанолом (2-3 капли на стекло), маркируют, помещают в закрытую емкость и направляют в лабораторию. При необходимости культурального исследования, например, при трихомониазе, тампон помещают в пробирку и немедленно отправляют лаборанту.
4. Шейка матки: вначале с помощью ватного тампона берут материал для культурального исследования. Шейку смачивают стерильным физраствором, тампон осторожно вводят в цервикальный канал, а затем извлекают, не касаясь влагалищных стенок, и помещают в стерильную пробирку. Чтобы взять мазок для микроскопии, ПЦР или вирусологического анализа, используется особая щеточка. Ее помещают в цервикальный канал после забора материала на культуральное исследование. Глубина введения составляет 1-2 см, щеточку осторожно вращают, затем полученный соскоб переносят на предметное стекло.

Взятие мазков – быстрая, безболезненная и безопасная процедура.

Показания к исследованию

Признаки воспаления и наличие инфекции – именно это показывает гинекологический мазок на флору. Поэтому его назначают при следующих жалобах пациентки:

• зуд в области промежности и влагалища (вульвы );
• слизистые или гнойные выделения из влагалища;
• неприятный запах выделений, например, рыбный.

Мазок на флору назначают и здоровым женщинам с целью раннего выявления инфекции:

• при ежегодном профилактическом осмотре;
• для контроля эффективности проведенной антимикробной терапии;
• перед гинекологическими процедурами и операциями, чтобы не допустить попадания инфекции в другие органы и кровь;
• при длительном приеме антибиотиков для исключения вагиноза и кандидоза влагалища;
• во время беременности.

При беременности мазок на флору берется трижды: при постановке женщины на учет в консультации, на 30-й неделе и на 36-й неделе. Это необходимо, чтобы исключить инфицирование ребенка во время родов, а также проникновение патогенных микробов в другие ткани.