Рахит дифференциальная диагностика. Рахит: диагностика, лечение и профилактика. Для чего используется исследование

23.02.2019

Рахит – гетерогенное заболевание, характеризующееся изменениями костной, мышечной и нервной систем, при тяжелом течении – с нарушениями внутренних органов, этиологически связанное с различными экзогенными и эндогенными факторами. Распространенность рахита среди детей до трех лет достигает 10–35 %, до года – 36–50 %.

Рахит относят к группе заболеваний обменного характера. В основе патологического процесса лежат нарушения фосфорно-кальциевого и углеводного обменов, обмена магния, селена, меди, цинка; нарушения процессов перекисного окисления липидов, метаболизма белка; недостаток витамина D.

Содержание кальция в сыворотке крови у детей составляет 2,5–2,9 ммоль/л, ионизированного кальция – 1,1–1,4 ммоль/л. Кальций укрепляет кость, участвует в свертывании крови, уменьшает возбудимость нервной системы, уменьшает проницаемость сосудистой стенки. В организме ребенка недостаточность кальция может возникнуть при его недостаточности в диете (несбалансированное питание, избыток в пище фосфора), потере кальция при стеаторрее, при дефиците и нарушении эндогенного метаболизма витамина D в пище, при избыточном выделении кальция почками.

Селен является важнейшим регулятором функции скелетных мышц и сердца. Цинк участвует в формировании костей.

Регуляция фосфорно-кальциевого обмена осуществляется железами внутренней секреции. Паращитовидные железы при гипокальциемии выделяют паратиреогормон, который приводит к резорбции кальция из костей, поддерживая постоянство содержания кальция в сыворотке крови.

Щитовидная железа продуцирует гормон тиреокальцитонин. При повышении кальция в сыворотке крови количество его уменьшается. Кальцитонин является антагонистом паратгормона. Снижению кальция в крови способствуют глюкокортикоиды, соматотропный гормон, глюкагон, андрогены и эстрогены.

Витамин D способствует усилению всасывания кальция в тонком кишечнике, реабсорбции кальция и фосфора в почечных канальцах, образованию фосфорно-кальциевой соли и мобилизации ее в костную ткань. Гомеостатическое действие витамина D, направленное на восстановление сниженного уровня кальция в крови, более медленное по сравнению с паратгормоном. Если последний является фактором быстрого реагирования на угрожающую организму гипокальциемию, и восстановление уровня кальция происходит ценой деструкции костной ткани с развитием выраженного остеопороза, то витамин D осуществляет более тонкую регуляцию фосфорно-кальциевого обмена на уровне многих органов.

Витамин D 2 (эргокальциферол), поступающий в организм с пищей, всасывается в тонком кишечнике в присутствии жира и желчи. Витамин D 3 (холекальциферол) образуется в коже при воздействии ультрафиолетовых лучей. Исходные формы витамина D становятся биологически активными после изменения их структуры в процессе метаболизма. Витамин D поступает в печень, где под влиянием фермента 25-гидроксилазы превращается в первый активный метаболит – гидрохолекальциферол 25(OH)D 3 и гидрокальциферол 25(OH)D 2 . Печеночный метаболит транспортируется в почки, где в результате действия фермента α 1 -гидролазы образуются наиболее активные метаболиты витамина D: 1,25(OH) 2 D 3 – дигидрохолекальциферол и 1,25(OH) 2 D 2 – дигидроэргокальциферол, способствующие всасыванию кальция и фосфора в кишечнике. В почках образуется и второй метаболит – 24,25(OH)D 3 , способствующий отложению фосфорно-кальциевой соли в кость.

Этиология. Выделяют три формы рахита: экзогенный, эндогенный и рахит вследствие сочетания эндогенных и экзогенных факторов. У детей раннего возраста чаще наблюдается экзогенный рахит вследствие недостаточности УФО или гиповитаминоза D – витамин-D-дефицитный рахит. Возможен алиментарно-зависимый рахит, обусловленный недостатком в рационе белков, незаменимых аминокислот, минеральных веществ, при дисбалансе пищевых ингредиентов, недостатке витаминов. Ятрогенный рахит развивается при антисудорожной терапии; врожденный рахит – у детей, матери которых имеют хроническую экстрагенитальную патологию (тяжелые токсикозы, заболевания печени, почек и др.).

Предрасполагающими факторами к развитию рахита являются неправильное питание женщин во время беременности; осложненные роды, экстрагенитальная патология, возраст матери.

К эндогенному рахиту относят так называемый генетически детерминированный рахит (витамин-D-зависимый) и ряд заболеваний, относящихся к группе витамин-D-резистентного рахита, семейный гипофосфатемический рахит (фосфатдиабет, глюкозоаминофосфатный диабет, или болезнь Де-Тони – Дебре – Фанкони, почечный тубулярный ацидоз и др.).

При первичных генетических и вторичных заболеваниях органов, участвующих в метаболизме витамина D (паращитовидных желез, почек, печени, костной системы), возникают изменения костей, аналогичные D-дефицитному рахиту. В таких случаях диагноз трактуется как рахитоподобный синдром основного заболевания (например, фосфатдиабет).

Патогенез. Алиментарный фактор, световое голодание, недостаток витамина D приводят к снижению всасывания кальция и магния в кишечнике, торможению образования фосфатов и нарушению белкового и других видов обмена веществ. Развивающаяся гипокальциемия стимулирует функцию околощитовидных желез, что приводит к снижению реабсорбции фосфатов в почках, развиваются фосфатурия и гипофосфатемия. Паратгормон на первых порах стимулирует биосинтез в почках метаболита 1,25-диоксивитамина-D, что усиливает резорбцию кальция из костей. Однако в дальнейшем в результате торможения образования 1,25-метаболита усугубляются гипокальциемия и гипофосфатемия. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена изменяет минерализацию костей. Развивающиеся ацидоз и гипофосфатемия способствуют развитию миотонии. Нарушение в системе микроэлементов ведет к нарушению окислительно-восстановительных процессов. Полигиповитаминоз, нарушения белкового обмена приводят к нарушению углеводного и жирового обмена. Развиваются остеопатия, мышечная гипотония, нарушения нервной системы, функции желудочно-кишечного тракта.

В течение длительного периода педиатры пользовались классификацией рахита, предложенной С. О. Дулицким , при этом выделяли рахит по степени тяжести – I, II и III, по периоду (начальный, разгара, репарации, остаточных явлений) и течению (острое, подострое и рецидивирующее). Е. М. Лукьянова с соавторами дополнила и систематизировала классификацию рахита (табл. 15, 16).

Острое течение рахита наблюдается у детей раннего возраста (первой трети жизни), не получавших своевременную профилактику рахита или вскармливаемых неадаптированными смесями. Сочетается обычно с начальным периодом и периодом разгара. Возможно острое течение у детей при выходе из гипотрофии. При остром течении преобладают процессы остеомаляции. Подострое течение рахита возникает чаще у детей во втором полугодии жизни на фоне недостаточной профилактики или лечения, а также у детей-гипотрофиков.

Рецидивирующее течение наблюдается у детей при нарушении профилактики или лечения, часто болеющих, живущих в неблагоприятных санитарно-гигиенических и социальных условиях.

Выделение ведущего минерального дефицита обусловливает особенности клиники. При кальцийпеническом варианте характерны более выраженные деформации, преобладание остеомаляций, повышенная нервно-мышечная возбудимость, потливость, ваготоническая направленность ВНС. Сочетание гипокальциемии с гипомагнезиемией усугубляет эти симптомы. Могут возникнуть аритмия, брадикардия, судорожный синдром.

При фосфопеническом варианте характерны вялость, заторможенность ребенка, остеоидная гиперплазия костей черепа, утолщение метафизов костей рук, ребер и др.

Пример формулировки диагноза рахита с использованием его классификации представлен в табл. 15.

Таблица 15

Классификация рахита [Лукьянова Е. М. и соавт., 1988]

Таблица 16

Дифференциальная диагностика рахита по периодам болезни

Диагноз. Ребенок 3 месяцев. Витамин-D-дефицитный рахит, гипокальциемический вариант, острое течение, средней тяжести, период разгара.

Дифференциальная диагностика рахита проводится с хондродистрофией, для которой характерны непропорциональность частей тела, отсутствие повышенной потливости и мышечной гипотонии, нарушение фосфорно-кальциевого обмена.

Иногда приходится дифференцировать с врожденной ломкостью костей. Заболевание связано с нарушением функции остеобластов. Длинные кости тонкие, бедные известью и очень ломкие. Череп мягкий, прощупываются отдельные костные пластинки, роднички и швы широкие. Дети нередко рождаются с переломами ребер и длинных трубчатых костей. После рождения переломы возникают без видимых причин или при незначительном воздействии – пеленании, поворачивании. Довольно быстро образуются костные мозоли.

При врожденном гипотиреозе наблюдается резкое отставание в психомоторном развитии, росте, характерны жесткие волосы, короткая шея, брадикардия, глухие тоны сердца.

Дифференциальная диагностика младенческого рахита проводится с витамин-D-зависимым рахитом, который проявляется чаще в 5–6-месячном возрасте. При этом характерны прогрессирование болезни, несмотря на проведение профилактики и лечения рахита, выраженная мышечная гипотония, более выраженное отставание статических функций, после одного года появляется искривление костей голени в нижней трети.

Профилактика рахита – антенатальная, постнатальная, специфическая и неспецифическая. Антенатальная неспецифическая профилактика включает в себя правильный режим дня беременной, ежедневные прогулки не менее двух часов, диету, содержащую основные ингредиенты пищи и достаточное количество витаминов, минеральных веществ, микроэлементов.

Специфическая профилактика рахита начинается с 30–32 недель беременности, женщина должна получать 400–500 ЕД/сут. витамина D. Можно назначить гендевит (в драже содержится 250 ЕД витамина D 2).

Беременным женщинам, страдающим нефропатией, диабетом, ревматизмом, антенатальную профилактику рекомендуют начинать с 28–32 недель витамином D до 800–1000 ЕД/сут. независимо от времени года в течение 8 недель.

В северных районах, во время полярной ночи вместо витамина D можно рекомендовать проведение двух курсов УФО, начиная с 1/4 биодозы до 2,5–3 биодоз ежедневно, 15–20 сеансов.

Постнатальная профилактика. Если женщина не получала во время беременности специфической профилактики, то матери рекомендуют в течение 2–3 недель принимать витамин D от 500 до 1000 ЕД в день.

Профилактика рахита у ребенка предусматривает правильное питание (лучше грудное молоко), хороший уход, прогулки. Дети, вскармливаемые адаптированными смесями, не нуждаются в дополнительном приеме поливитаминных препаратов.

Здоровым доношенным детям специфическая профилактика рахита начинается с 3–4 недель жизни. Назначается витамин D по 400–500 ME в сутки в осенний, зимний и весенний периоды с перерывами на месяцы интенсивной инсоляции (с июня по сентябрь). Профилактика проводится в течение первых двух лет жизни.

Детям из группы риска по рахиту (недоношенные, маловесные, со сниженной двигательной активностью, часто болеющие, получающие антисудорожную терапию, вскармливаемые простыми молочными смесями, с отягощенной наследственностью по рахиту, из двоен и др.) рекомендуется ежедневно назначать витамин D в дозе 1000 ME. Недоношенным детям, с недоношенностью первой степени, профилактика рахита проводится с 10–14-го дня жизни по 500–1000 ME в сутки в течение двух лет, исключая летние месяцы. При недоношенности II–III степени – в дозе 1000–2000 ME ежедневно в течение первого года жизни; на втором году – в дозе 500–1000 ЕД ME. Специфическую профилактику рахита лучше проводить водным раствором витамина D 3 , особенно у недоношенных детей с учетом незрелости у них ферментативной активности кишечника. Водорастворимая форма витамина D 3 содержит в одной капле 500 ME.

На втором году жизни проводится один-два профилактических курса витамина D в зимне-весенний период. Одновременно с дачей витамина D назначают витамины С, В 1 , В 2 , Е.

Противопоказаниями к назначению профилактической дозы витамина D являются органическое перинатальное повреждение нервной системы, идиопатическая кальциурия, гипофосфатазия. Детям с малыми размерами большого родничка или его ранним закрытием проводится отсроченная профилактика начиная с 3–4 месяцев жизни.

В осенне-зимний период с целью профилактики рахита можно провести два курса УФО, 15–20 сеансов. В этот период витамин D не назначается. После проведения курса УФО через 1,5–2 месяца назначаются профилактические дозы витамина D. Препараты кальция при назначении витамина D рекомендуется вводить только при естественном вскармливании. Учитывая, что у ряда детей может быть повышенная чувствительность к витамину D, возникает необходимость один раз в 2–3 недели проводить пробу Сулковича и при положительной пробе (+++) витамин D следует отменить. В таких случаях можно дать цитратную смесь (2,0 г лимонной кислоты + 3,5 г лимоннокислого натрия + 100 мл воды, назначается по одной чайной ложке 3 раза в день в течение 10–14 дней).

Несмотря на проводимую профилактику рахита, у некоторых детей отмечается ее неэффективность. Это может быть при генетически обусловленных рахитоподобных заболеваниях, либо имеют место нерегулярная дача витамина D, временная незрелость ферментных систем, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, почек, несбалансированное питание.

Лечение рахита. Целью лечебных мероприятий являются нормализация фосфорно-кальциевого обмена; ликвидация метаболического ацидоза, дефицита витамина D. Только комплекс неспецифических и медикаментозных методов лечения может привести к ожидаемому эффекту. Правильное питание с достаточным количеством витаминов, минеральных веществ, пребывание на воздухе, массаж, гимнастика, гигиенические ванны будут способствовать эффективности лечения витамином D.

Витамин D 2 назначается в дозе 2–5 тысяч ME в сутки на 30–45 дней под контролем реакции Сулковича, которая проводится 1 раз в неделю. После достижения эффекта переходят на профилактические дозы витамина D – по 400–500 ME в сутки в течение двух лет жизни и в зимнее время на третьем году жизни. Детям из неблагополучных социальных групп, из групп риска после окончания основного курса рекомендуется провести 1–2 противорецидивных курса лечения витамином D.

Противорецидивное лечение проводится в дозе 2000–5000 ME в течение 3–4 недель, через 3 месяца после основного курса (летом не проводят). Лечение рахита лучше проводить водорастворимым витамином D 3 .

Для лечения рахита можно использовать витамин D 2 , видеин, видехол, оксидевит (синтетический аналог 1,25-диоксивитамина D 3) в дозе 0,001 мг/сут. в течение 10 дней, через две недели проводят еще два курса. Рекомендуется назначение кальциферола – 10 мкг в день в 2 приема в течение 3–4 недель или кальцитриола – 1 мкг в день в 2 приема в течение 3–4 недель.

При рахите, особенно недоношенным и находящимся на естественном вскармливании детям, показано назначение препаратов кальция – глицерофосфат кальция по 0,05 г 2 раза в день детям первого полугодия жизни и по 0,1 г 2 раза в день детям второго полугодия, или глюконат кальция по 0,15–0,2 г 2–3 раза в день в течение 2–3 недель. Детям второго года жизни показана диета, обогащенная кальцием (яичная скорлупа по 1/3–1/4 чайной ложки вместе с лимонным соком в разведении водой 1:4 или с раствором цитратной смеси). Цитратную смесь можно назначать при лечении рахита детям раннего возраста по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 10–14 дней.

С целью нормализации функции паращитовидных желез и уменьшения вегетативных нарушений назначаются препараты магния и калия (аспаркам или панангин по 10 мг/кг сут.; оротат калия по 10–20 мг/кг сут. в течение 3 недель).

Для восстановления метаболических процессов рекомендуется назначение 20 % водного раствора карнитина хлорида по 4–12 капель 3 раза в сутки в течение 1–3 месяцев.

С целью стимуляции энергетического обмена у детей, больных тяжелым рахитом, показано назначение АТФ (особенно при фосфопеническом варианте) по 0,5–1 мл внутримышечно, на курс – 15–30 инъекций.

Необходима витаминотерапия (В 1 , В 2 , В 6 , С, А, Е) в возрастных дозировках; антианемическая терапия (гемостимулин, молочнокислое железо на 3–5 недель); с целью улучшения функции печени – эссенциале, липамид. Для улучшения статических функций назначается прозерин по 0,5 мг 3 раза в день на 10 дней; ЛФК; массаж в течение 1,5–2 месяцев. Через один месяц от начала лечения рахита назначают бальнеолечение. У легко возбудимых детей показаны хвойные ванны (одна чайная ложка экстракта на 10 л воды 37 °C, продолжительность – 5–10 минут, на курс 13–15 ванн). Вялым, малоподвижным детям рекомендуют солевые ванны (2 столовых ложки морской или поваренной соли на 10 л воды, на 5 минут; от 8–10 ванн на курс). Для детей с экссудативно-катаральным диатезом показаны ванны из отваров трав (подорожник, череда, ромашка, кора дуба).

Бальнеологическое лечение проводится 2–3 раза в год.

Диспансеризация. Под диспансерным наблюдением находятся дети, перенесшие рахит II и III степени. Наблюдают ежеквартально в течение трех лет. Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок.

Рахит. Клиническая картина . Начальный период начинается с 1,5-2 месяцев жизни, длительность – от 2-3 недель до 2-3 месяцев. Проявляется следующими клиническими симптомами:

центральная и вегетативная нервная система – беспокойство, пугливость, раздражительность, нарушение сна, потливость, красный дермографизм, срыгивания;
кожа – повышенная влажность, снижение тургора, «упорная» потница, облысение затылка;
костно-мышечная система – податливость краев родничка, склонность к запорам, гипотония мышц.

Период разгара начинается с 4-6-мссячного возраста, длительность – от нескольких месяцев до года. Проявляется следующими клиническими симптомами:

центральная и вегетативная нервная система – усиление
потливости, нарастание общей слабости, отставание в психомоторном развитии;
мышечная система – мышечная гипотония, запоры, разболтанность суставов, «лягушачий живот», высокое стояние
диафрагмы, слабость сокращения диафрагмы ведет к застойным явлениям в системе воротной вены, увеличению печени и селезенки;
костные изменения – кран нот абс. уплощение затылка, квадратная форма черепа, увеличение лобных и затылочных бугров, «олимпийский лоб», «седловидный нос», запаздывание сроков прорезывания зубов и нарушения прикуса, деформация грудной клетки, искривления длинных трубчатых костей, плоскорахитический таз, искривления позвоночника, книги жемчуга» в межфаланговых суставах пальцев, «четки» на ребрах, позднее закрытие родничков и черепных швов.

Период восстановления начинается, как правило, на 2-м году жизни и проявляется следующими симптомами:

нервная система – улучшение общего самочувствия. исчезновения симптомов нарушения;
костно-мышечная система – уменьшение мышечной гипотонии, сохранение костных деформаций, повышенная подвижность суставов, множественный кариес и дефекты эмали зубов.

Период остаточных явлений определяется со 2-3-го года жизни и проявляется следующими симптомами:

нервная система – при перенесенном рахите тяжелой степени часто отмечается эмоциональная лабильность, неустойчивость психики к стрессам, неврозоподобные реакции, навязчивые состояния;

костно-мышечная система – сколиоз, плоскостопие, плоскорахитический таз, отставание в росте, кариес, нарушения
прикуса, остеопороз;
иммунная система – снижение синтеза интерлейкинов-1 и -2. фагоцитоза, продукции интерферона, склонность к частым респираторным инфекциям, недостаточная экспрессия антигена, реализующая предрасположенность к аллергии,склонность к онкологическим заболеваниям;
другие органы – нарушение моторики ЖКТ, гепатолиенальный синдром, гипополивитаминоз, анемии.

При заболевании рахит легкой степени тяжести клиническая картина характеризуется нарушениями со стороны центральной и вегетативной нервной системы, незначительными изменениями со стороны костно-мышечной системы. Симптомы сохраняются в течение 2-3 недель и угасают или прогрессируют.

При диагнозе рахит средней степени тяжести более выражены костно-мышечные изменения, наблюдаются гипохромная анемия и гепатолиенальный синдром.

Для рахита тяжелой степени, наряду с вышеизложенными симптомами, характерны осложнения деятельности со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем, вторичный иммунодефицит, отставание в физическом развитии.

Рахит с острым течением чаще встречается в первом полугодии жизни у детей, родившихся с массой тела более 4 кг. Характерно быстрое нарастание симптомов, преобладание процессов остеомаляции.

Подострое течение отличается более медленным развитием, преобладанием процессов гиперплазии остеоидной ткани, чаще встречается у детей, получивших с профилактической целью недостаточное количество витамина D.

Рецидивирующее течение характеризуется сменой улучшения и ухудшения симптоматики.

При кальципеническом варианте течения наблюдаются костные деформации с преобладанием процессов остеомаляции, изменения нервно-мышечной возбудимости, расстройства вегетативной нервной системы, снижение кальция в крови.

Фосфоропенический вариант характеризуется выраженной мышечной гипотонией, вялостью, заторможенностью, костными деформациями с преобладанием остеоидной гиперплазии, слабостью связочно-суставного аппарата, снижением в крови уровня неорганического фосфора.

Вариант без отклонений в содержании кальция и фосфора протекает с нерезко выраженными симптомами гиперплазии остеоидной ткани при нормальном содержании кальция и фосфора в крови.

В начальном периоде рахита уровень кальция
и фосфора в крови в норме или умеренно снижен, щелочная фосфатаза крови повышена, выявляются метаболический ацидоз и гиперфосфатурия. Уровень наиболее значимого метаболита витамина D – кальцидиола (25(OH)-D) в сыворотке крови ниже 25 ммоль/л. Рентгенологические изменения отсутствуют.

Для определения уровня кальция в моче используется качественная реакция Сулковича: реактив Сулковича смешивают с мочой ребенка в пропорции 1:2 и по интенсивности помутнения определяют содержание в моче солей кальция. Чем больше выделяется кальция с мочой, тем интенсивнее ее помутнение. При рахите реакция Сулковича отрицательная.

В период разгара со стороны лабораторных данных наблюдаются гипокальциемия, гипофосфатемия, увеличение щелочной фосфатазы, метаболический ацидоз, гиперфосфатурия, гипохромная анемия, отрицательная реакция мочи по Сулковичу, гипокальцийурия. На электрокардиограмме – снижение вольтажа зубцов, удлинение интервала PQ, удлинение желудочкового комплекса и увеличение систолического показателя. На рентгенограммах костей выявляются: остеопороз, бокаловидные расширения метафизов, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления.

В период восстановления уровень кальция в крови умеренно понижен или в пределах нормы, нормализуется щелочная фосфатаза и фосфор в крови, может наблюдаться метаболический алкалоз. На рентгенограммах костей – неравномерное уплотнение зон роста кости, снижение числа ядер окостенения.

Дифференциальный диагноз рахита проводят со следующими заболеваниями:

рахитоподобные наследственные заболевания (фосфатдиабет, болезнь де Тони – Дебре – Фанкони, почечный тубулярный ацидоз, гипофосфатазия, гиперфосфатазия, первичная хондродистрофия);
врожденный витамин-О-зависимый рахит (псевдодефицитный гипокальциемический рахит);
вторичный рахит при заболеваниях почек, синдроме мальабсорбции, полигиповитаминозах, хронических инфекционных процессах, болезнях обмена веществ (цистинурия, тирозинемия) и гипотиреозе, а также индуцированный длительным применением противосудорожных средств.

Для врожденных заболеваний характерно: начало заболевания чаше отмечается на 2-м году жизни; отягощенная наследственность, прогрессирование костной симптоматики на фоне приема обычных лечебных доз витамина D.

Рахит. Лечение.

Лечение рахита состоит из нескольких этапов:

организация режима и питания;
нормализация фосфорно-кальциевого обмена;
ликвидация метаболических нарушений;
коррекция вегетативных расстройств.

Организация режима и питания включает в себя прогулки
на свежем воздухе, физическую активность, солнечные инсоляции, сбалансированный, полноценный рацион питания с обогащенной витаминами и микроэлементами пищей.

С целью нормализации фосфорно-кальциевого обмена,
процессов остеогенеза и ликвидации дефицита витамина D назначают препараты витамина D. Лечебной дозой витамина считается 2000-5000 МБ в течение 30-45 дней. В дозе 5000 ME его назначают, как правило, при выраженных костных изменениях, высокой активности процесса. После достижения терапевтического эффекта (нормализация активности щелочной фосфатазы, уровня кальция и неорганического фосфора в крови) дозу витамина D снижают до профилактической(400-500), которую ребенок продолжает получать ежедневно в течение 2 лет и в зимнее время на 3-м году жизни.

Детям из групп риска (часто болеющие, плохие бытовые условия) проводят противорецидивное лечение витамином D в
дозе 2000-5000 ME в течение 3-4 недель через 3 месяца после
окончания основного курса лечения.

Витамин D выпускается в виде масляного, и водного раствора животного (D 3) или растительного (D,) происхождения. Наиболее рациональным считается применение водного раствора витамина D.

Современная классификация лекарственных препаратов на основе витамина D выглядит следующим образом:

нативные витамины – холекальциферол, мэргокальциферол;
структурные аналоги витамина D (печеночные метаболиты) – дигидротахистерол (тахистин);
активные метаболиты витамина D

Специфическая активность этих препаратов различна. В настоящее время считается, что наиболее безопасны в плане передозировки и не требуют дополнительного приема препаратов кальция лекарственные формы витамина D последней группы. Эти препараты имеют многоплановое влияние на костную ткань, быстро действуют, легко дозируются, хорошо выводятся из организма, не требуют гидроксилирования в почках и предотвращают потерю костной ткани.

Одновременно с витамином D назначают препараты кальция, особенно детям, находящимся на естественном вскармливании и недоношенным, – по 0,25-0,5 г 1-2 раза в день (глюконат кальция) и 0,05-0,1 г 2-3 раза в день (глицерофосфат кальция). Препараты кальция применяют в первом и втором полугодиях жизни в течение 2-3 недель, при этом необходимо учитывать содержание кальция в пище.

Для улучшения усвоения солей кальция и фосфора, повышения реабсорбции фосфора в почечных канальцах и усиления обызвествления хрящевой ткани рекомендуется цитратная смесь (Ac. citrici 2,1; Natrii citrici 3,5; Aq. destilat. 100) по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 10-15 дней.

Для нормализации функции паращитовидных желез и уменьшения вегетативных нарушений рекомендуют аспаркам (панангин) по 1 драже 1-2 раза в день внутрь или 1% раствор магния сульфата из расчета 10 мг/кг магния в сутки в течение 3-4 недель. Магнийсодержащие препараты особенно показаны детям с проявлениями экссудативно-катарального диатеза.

Для стимуляции метаболических процессов назначают калия оротат в дозе 10-20 мг/сут за 1 час до кормления в 2 приема в течение 3-4 недель. Препараты оротовой кислоты усиливают биосинтез кальцийсвязываюшего белка, поэтому назначение их патогенетически оправдано; карнитина гидрохлорид (детям раннего возраста 20% водный раствор препарата по 4-12 капель 3 раза в день в течение 1-3 месяцев).

Для стимуляции энергетического обмена у больных рахитом тяжелой степени тяжести (фосфоропенический вариант) показано введение АТФ по 0,5-1 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 15-30 дней.

Коррекцию вегетативных расстройств проводят после окончания медикаментозного лечения детям старше 6 месяцев в виде лечебных ванн. Легковозбудимым детям рекомендуют хвойные ванны. Детям пастозным, вялым, малоподвижным назначают солевые ванны. После ванны ребенка нужно облить пресной водой. Солевые ванны применяют с осторожностью при экссудативно-катаральном диатезе. При наличии экссудативно-катарального диатеза рекомендуют ванны с отварами трав (подорожник, череда, корень аира, ромашка, кора дуба). Бальнеолечение проводится 2 3 раза в год. Назначаются массаж и гимнастика.

Для контроля эффективности лечения рахита используется исследование уровня кальция в моче с помощью реакции Сулковича.

Рахит.Профилактика

В женском и коровьем молоке витамин D содержится в очень небольшом количестве (40-70 МЕ/л), которое не покрывает потребности растущего организма. Поэтому дети раннего возраста нуждаются в дополнительном поступлении витамина D.

Профилактика рахита подразделяется на неспецифическую и специфическую, антенатальную и постнатальную.

Неспецифическая антенатальная профилактика должна включать соблюдение режима дня, прогулки на свежем воздухе, рациональное питание во время беременности с достаточным количеством пищи, богатой витаминами, микроэлементами, содержащими витамин D, -печень трески, тунца, яичный желток, растительное масло, ростки пшеницы; продукты с большим содержанием кальция – сыр, петрушка, сгущенное молоко, курага, творог.

Физиологические суточные потребности в витамине D определяются, по данным ВОЗ, следующим образом:

для взрослых – 100 ME;
для детей – 400 ME;
для беременной или кормящей женщины – 1000 ME.

Специфическая антенатальная профилактика витамином D проводится беременным женщинам из группы риска по развитию рахита с 28-32 недель беременности в дозе 1000-1500 ME в течение 8 недель, независимо от времени года.

Неспецифическая профилактика рахита новорожденным детям предусматривает режим дня, достаточный двигательный режим, прогулки на свежем воздухе, грудное вскармливание, закаливание. При переводе на искусственное вскармливание необходимо рекомендовать адаптированные молочные смеси, содержащие профилактическую дозу витамина D.

Специфическая профилактика рахита доношенным детям, находящимся на грудном вскармливании или вскармливании неадаптированными смесями, назначается с 3-4-недельного возраста в течение первых 2 лет жизни в осенне-зимне-весенний периоды с перерывом на летние месяцы. Профилактическая доза составляет 400-500 ME витамина D ежедневно. Для детей, имеющих факторы риска по развитию рахита, составляется индивидуальный график профилактическою приема витамина D.

В настоящее время для профилактики рекомендуется комплексный прием витамина D в составе с другими витаминами и микроэлементами, в особенности с витамином В, С, А и Е, цинком, фосфором, магнием, кальцием, которые принимают непосредственное участие в образовании костной ткани («Поливит Бэби», «Биовиталь гель», «Мульти табс», «Джунгли Бэби» и др.).

Рахит.Диспансеризация.

Дети, перенесшие рахит легкой степени тяжести, наблюдаются педиатром до 2 лет, а перенесшие рахит среднетяжелой и тяжелой степени – в течение 3 лет. Все дети подлежат ежеквартально осмотру; 1 раз в 3 месяца ребенку назначается обследование мочи на содержание кальция (реакция мочи по Сулковичу).

По показаниям педиатр может назначить биохимическое исследование крови (определение содержания кальция, фосфора и щелочной фосфатазы), рентгенографию костей, проконсультировать ребенка у ортопеда, хирурга.

Рахит не является противопоказанием для профилактических прививок. После окончания лечения витамином D ребенок может быть вакцинирован.

Статья подготовлена проектом .

Такое заболевание, как рахит, встречается довольно часто. Особенно часто им страдают дети, которые рождены на севере, так как именно там присутствует большая нехватка витаминов и солнечной энергии. Как правило, появляется заболевание у маленьких детей еще в младенческом возрасте, но не все родители могут на это обратить должное внимание, так как первые признаки могут быть не настолько выраженными.

Надо отметить, что влияние болезнь оказывает не только на скелет малыша, но и на работу внутренних органов. Многие врачи указывают на то, что рахит - это болезнь всего организма, от которой в первую очередь страдает скелет и все кости, после чего осложнения влияют на нервную и эндокринную систему.

Клиническая картина

Рахит - сложная болезнь, которая может проявляться постепенно. Рассмотрим основные этапы этого заболевания:

Начальный этап начинается с 2-месячного возраста, при этом длиться не так уж и долго - всего три недели. Диагностика рахита на этой стадии практически невозможна, но отметить у ребенка общие признаки родители могут. Малыш становиться неспокойным, пугливым, раздражительным, может проявиться чрезмерная потливость. Кожа маленького ребенка становиться влажной, а затылок может начать лысеть.
Период разгара начинается чуть позже, когда ребенку исполняется уже полгода. Этот период длительный - он может продлиться до года. В это время диагностика рахита у детей вполне вероятна, так как и сама клиническая картина становиться ярко выраженной. Малыш быстро устает и отстает в психомоторном развитии, суставы кажутся разболтанными, появляется лягушачий животик, увеличивается печень и селезенка. Особое внимание стоит уделить черепу, он становиться квадратной формы, появляется «олимпийский лоб», зубы режутся намного позже, чем у сверстников, заметно искривление позвоночника.
Отдельно выделяется период восстановления, который, как правило, начинается на втором году жизни ребенка. В этот период все симптомы, которые проявлялись ранее, могут постепенно исчезать, а общее состояние ребенка идет на улучшение.
Последний период заболевания связан с остаточными явлениями, он начинается с трех лет и проявляется таким образом: психика ребенка может быть неустойчивой к стрессам, развивается сколиоз, отставание в росте, может постепенно проявляться остеопороз. Такие дети часто болеют и у них возникают болезни не только иммунного характера, но и заболевания внутренних органов.

Родители должны понимать, как важна диагностика потому что заболевание лечится на ранних стадиях.

Почему появляется рахит?

Главная причина рахита скрывается в нехватке витамина D. В первую очередь витамин D отсутствует, потому что ребенку не хватает солнечной энергии, а также нарушена работа органов, которые отвечают за его выработку, например, могут происходить наследственные нарушения обмена этого витамина в организме, иногда диагностика рахита указывает на то, что у ребенка имеются хронические болезни печени или почек. Вторая причина связана с дефицитом поступления витамина D вместе с пищей, так как нарушается всасывание его в желудочно-кишечном тракте. У малыша практически с рождения могут развиваться такие болезни, как:

Целиакия - болезнь тонкого кишечника, при котором происходит отмирание ворсинок, которые отвечают за всасывание пищи.
Муковисцидоз может развиваться из-за наследственности. В результате этого заболевания поражается бронхо-легочная система и ЖКТ. Пищеварительными железами вырабатывается недостаточное количество ферментов, которые нужны для того, чтобы пища переваривалась в кишечнике.
Также причина может скрываться в продолжительном дисбактериозе, который сопровождался сильной диареей. Если ребенок неправильно получал пищу, при этом нарушались правила гигиены, то вполне вероятно, что последствием этого станет рахит.

Существуют и другие факторы, из-за которых у ребенка диагностируется рахит:

Не исключаются экологические факторы, в том числе загрязнение окружающей среды тяжелыми металлами.
Специалисты отмечают, что дети, которых кормят искусственно, недополучают витамина D.
Также родители часто предпочитают вводить прикорм в рацион маленького ребенка на поздних сроках. В таком случае рацион получается несбалансированным, а это также является причиной рахита.
Родители должны внимательно следить за тем, чтобы ребенок активно двигался, так как это способствует питанию костей. Мышечная активность помогает осуществить кровоснабжение костного аппарата. Как только ребенку исполняется три месяца, родители могут делать ему специальную гимнастику.
Рахит может проявиться, как следствие длительного медикаментозного лечения. В медицине существуют такие препараты, которые заставляют быстрее производить обмен веществ в печени, но из-за этого возникает нехватка витамина D.

Молодым мамам следует помнить, что большое значение имеет и протекание самой беременности. Дело в том, что в организме женщины и ребенка витамин D начинает откладываться на поздних сроках беременности, поэтому если мама правильно будет питаться и следить за своим здоровьем, то не возникнет риска преждевременных родов.

Диагностика на разных стадиях рахита

В основном проводиться диагностика рахита у детей до года, так как за это время не заметить заболевание у ребенка практически невозможно. У рахита существует несколько стадий. На них стоит остановиться подробнее:

Первая стадия считается ранней, так как она проявляется уже к трем месяцам. К этому времени запасы витамина D, полученного от матери еще в утробе заканчиваются, и болезнь начинает активно развиваться. Кроме того, что ребенок испытывает дефицит витамина, у него теряется еще и фосфор, а это вещество участвует во многих процессах. Если не хватает фосфора, то в первую очередь страдает головной мозг ребенка. Этот период длиться недолго, всего две недели и проходит сам по себе.
Сложнее всего, когда болезнь переходит во вторую стадию. В таком случае в организме становиться мало еще и кальция, который отвечает за сокращение мышечных волокон. Именно поэтому дети, у которых диагностируется рахит, выпячивают живот вперед.

Диагностика рахита у детей на второй стадии позволяет обнаружить такие нарушения, как:

Появляются «рахитические четки». При обычном осмотре педиатр не сможет не заметить утолщения в тех местах, где ребра соединяются с грудиной. Это свидетельствует о том, что разрастается деминерализованная костная ткань.
Иногда отмечаются «рахитические браслеты». Этот симптом считается довольно распространенным. Длинные трубчатые кости начинают утолщаться в области предплечья, поэтому ткань кости начинает разрастаться в толщину.
В возрасте полугода, когда ребенок становиться активнее, формируется у него грудной кифоз. Если у малыша развивается в это время рахит, то у него могут возникнуть серьезные искривления позвоночника.
Учитывая, что рахит поражает все кости скелета, не исключением являются и ноги. Они могут приобретать О-образную или Х-образную форму. Такие изменения отмечаются уже ближе к году, когда ребенок начинает становиться на ноги и делать свои первые шаги.
У ребенка больного рахитом отчетливым становиться запах мочи. Так как в организме не хватает фосфора и кальция, нарушается обмен аминокислот.

Ни в коем случае не допускается заниматься самолечением и просто увеличивать дозу витамина D. Это может привести только к осложнениям. Учитывая тот факт, что рахит негативно сказывается на работе внутренних органов, то лечение должно проводиться в комплексе и только после того, как будет поставлен диагноз «Рахит». Диагностика и лечение помогут ребенку вернуться к нормальной жизни, но только в том случае, если родители будут внимательны к здоровью своего малыша.

Диагностика по первым признакам

Если внимательно присмотреться к своему ребенку, больному рахитом, в первые месяцы его жизни, то можно отметить, что он будет значительно отличаться от своих сверстников. Из-за того, что большой урон заболевание наносит нервной системе, ребенок будет постоянно капризничать. Во время сна или кормления, можно заметить, что малыш сильно потеет. При этом пот будет иметь кисловатый запах, собственно говоря, как и моча.

На начальных стадиях, маленький ребенок может потерять свои навыки, например, малыш не сможет перевернуться самостоятельно, не будет пытаться садиться. Если у ребенка появились такие признаки, то родители должны четко понимать, что требуется проведение диагностики рахита и своевременного лечения. Естественно не стоит полагаться только на клинические симптомы, так как потребуется пройти биохимические лабораторные исследования. Когда у родителей возникли первые подозрения, что у малыша может развиваться рахит, необходимо действовать так:

В первую очередь обратиться к квалифицированному врачу.
Ни в коем случае не проводите самолечение.
Внимательно следить, чтобы ребенок получал необходимую дозу витамина D.
Малыш должен больше бывать на свежем воздухе.
Питание должно быть регулярным и рациональным.
Малыш должен постоянно двигаться, для этого можно каждый день делать гимнастику.
Обязательно следить за режимом.

Рахит можно излечить, если вовремя начать лечение и обеспечить правильный режим.

Последствия рахита

Нередкими бывают случаи, когда рахит протекает без всяких последствий, но если ребенку не было оказано своевременного лечения, в организме малыша могут произойти необратимые последствия.

Практически все дети, которые переболели когда-то рахитом, страдают от снижения иммунитета. Помимо этого, у маленького ребенка образовывается неправильный прикус, поэтому возникает деформация челюсти, соответственно, отмечаются дефекты речи и нарушения дикции.

Естественно, страдает и костная система, развивается кривая осанка, искривляется таз, что особенно опасно для девочек, потому, что в дальнейшем это может осложнить роды. При этом кости становятся хрупкими. Чтобы избавиться от рахита, необходима консультация врача и диагностика, а также медикаментозное лечение.

Диагностика

Диагностика этого заболевания может проводиться одновременно по нескольким направлениям. Как правило, проводиться дифференциальная диагностика рахита и рахитоподобных заболеваний. В самом начале, когда болезнь только начинает развиваться, в анализах крови и мочи, можно отметить, что уровень кальция, фосфора снижен, а вот щелочная фосфатаза повышается.

Но при этом изменения на рентгене не указываются. Больше информации можно получить уже тогда, когда заболевание находиться в разгаре. Если в это время проводиться диагностика рахита, анализы могут рассказать о многом. Специалисты смогут отметить гипокальцемию, гипофосфатемию и ацидоз.

Дополнительно может назначаться электрокардиограмма. Показатели ее не будут в норме, у ребенка больного рахитом отмечается снижение вольтажа зубцов, удлиняется интервал PQ и желудочкового комплекса, а также значительно повышаются систолические показатели. В этой стадии дифференциальная диагностика рахита у детей покажет изменения и на рентгене.

Параклиническое исследование

Диагностировать рахит оказывается совсем не сложно. В первую очередь обращается внимание на клиническую картину этого заболевания. Иногда она бывает ярко выраженной. Поэтому если ребенок каждый месяц, как положено, проходить осмотр у педиатра, то специалист обязательно заметит отклонения.

Чтобы точно поставить диагноз, врач может назначить пройти анализы. Лабораторная диагностика рахита заключается в том, чтобы проверить содержания кальция и и моче. Это важные показатели. Рассмотрим основные критерии диагностики рахита таким методом и нормы анализов, которые могут быть у ребенка:

Для ребенка в младенческом возрасте уровень фосфора в крови должен находиться приблизительно от 1 до 2,2 ммоль/л. Если начинает развиваться рахит, то эти показатели уменьшаются до 0,65 ммоль/л.
Внимательно исследуется количество кальция. В норме показатели должны держаться на отметке 2,5 ммоль/л. Если понижается до 2 ммоль/л, то это значит, что в организме большой недостаток кальция.
Щелочная фосфатаза является специальным ферментом, который участвует в обмене веществ. Главная задача этого фермента состоит в том, чтобы переносить кальций и фосфор из крови в костную ткань и в обратном направлении. В норме показатели должны держаться на отметке 200 ед./л. Если у ребенка наблюдается рахит, то показатели повышаются.

Надо запомнить, что лабораторная диагностика рахита у детей проводиться исключительно после осмотра малыша педиатром.

Изменения на рентгене

В диагностике активно применяется рентгенологический метод, при котором можно определить насколько именно деминерализировалась костная ткань и какие имеются деформации скелета. Дело в том, что, когда скелет находиться в нормальном состоянии, на нем все кости имеют четкие очертания.

При рахите откладывается на костях большое количество кальция и фосфора, поэтому костная ткань выглядит плотной. При рахите происходит вымывание солей - кость становиться в свою очередь не прочной, поэтому легко поддается деформации.

Диагностика рахита рентгеном, сможет показать, какое время происходит этот патологический процесс. Дополнительно врач сможет назначить компьютерную томографию, полученные данные будут наиболее точными, чем обычные рентгенологические снимки.

Методы лечения

Рахит обязательно надо лечить, тем более что это заболевание лечится, и ребенок сможет жить в дальнейшем полноценной жизнью. Если ребенку был поставлен диагноз «Рахит», диагностика, лечение и профилактика - это три важных компонента, которые помогут ему выздороветь. Лечения рахита должно включать в себя следующие этапы:

Обязательно устраняется первичный фактор, который спровоцировал появление этой болезни.
Педиатр может рассчитать терапевтическую дозу витамина D, которая поможет восполнить дефицит его в организме.
Если есть хронические заболевания, которые являются осложнением рахита, то они обязательно лечатся в комплексе.
Дополнительно ребенку назначается массаж и гимнастика, которые будут соответствовать возрасту малыша.

Когда выявляется у маленького ребенка рахит, диагностика и лечение в первую очередь включают в себя правильный расчет терапевтической дозы витамина D. Как правила, дозировка должна составлять 600 тыс. или 700 тыс. ед./сутки.

Многое зависит еще и от формы выпуска витамина, потому что есть спиртовые, а есть масляные препараты. Прописывать это лекарство может только врач - правильно дозу рассчитает только он. Иначе может получиться передозировка, и проявятся нежелательные побочные эффекты. После того, как будет проведена диф-диагностика рахита, для лечения могут назначаться следующие меры:

В первую очередь включается массаж, который должен делаться взрослыми, желательно, чтобы его делал профессионал.
Для ребенка должна проводиться гимнастика, которая включает в себя активные движения. Важно вызвать во время такой гимнастики у ребенка самопроизвольные движения. Для этого используют кольца и палочки. Отдельно включаются и пассивные гимнастические движения. Их выполняют родители, можно отвести и свести ручки и ножки малыша в сторону, сгибать и разгибать ножки в коленях, а ручки в локтях.

Несмотря на результаты диагностики рахита, в большинстве случаев врачами прописывается именно массаж. Детский массаж состоит из таких приемов, которые надо выполнять в последовательности:

Начинают все массажные движения с поглаживания. Если ребенок чрезмерно нервозный, то такие движения помогают его успокоить. Важно помнить, что движения должны быть скользящими и легкими.
После поглаживания можно перейти к растираниям. Такие действия помогают массировать более глубокие слои кожи, что позволяет улучшить обменные процессы и повысить эластичность кожи.
Разминание помогает затронуть многие мышцы. Это улучшает кровоток. К тому же начинают быстрее выводиться продукты обмена, усиливается сокращение мышц. Такие приемы могут использоваться для сокращения мускулатуры.
Последними движениями в таком массаже должны стать вибрации, то есть колебательные движения, которые позволят улучшить обменные процессы и будут регулировать тонус мускулатуры.

Когда есть подозрения что у детей рахит, диагностика, лечение - это первое на что должны сделать упор родители. Если во время принять меры, то серьезных последствий можно будет избежать.

Профилактика рахита

Начинать профилактику надо еще до рождения ребенка, поэтому женщины, которые носят под сердцем малыша, должны тщательно следить за своим здоровьем и есть все продукты, которые богаты витамином D. Именно от мамы ребенок на ближайшие три месяца получает этот компонент в организме, а потом начинает накапливать его самостоятельно. Но не стоит сильно расстраиваться, если у ребенка появились симптомы, похожие на рахит. Дифференциальная диагностика поможет не только определить, действительно ли есть заболевание у малыша, но и указать, на какой стадии оно находится. В качестве профилактики родители могут выполнять такие действия:

Стоит помнить, что если у ребенка есть рахит, диагностика, лечение и профилактика будут направлены только на устранение причины и укрепление маленького организм. Правильный уход за маленьким ребенком считается одним из главных аспектов, поэтому родители должны выполнять следующие действия:

Постоянно следить за поведением ребенка.
Приносить на плановый осмотр своего малыша, чтобы врач смог произвести пальпацию родничков.
До шести месяцев необходимо внимательно следить за изменениями грудной клетки ребенка, чтобы не допустить патологического утолщения.
Следить за тонусом мышц малыша.
Корректировать питание ребенка, добавляя продукты, богатые на витамин D.
Больше проводить время на свежем воздухе.

Если у родителей есть малейшие подозрения, что у ребенка рахит - клиника, диагностика, лечение - это весь путь, который должны пройти взрослые вместе со своим малышом. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, так как можно только усложнить ситуацию и на всю жизнь оставить своего ребенка инвалидом.

Только врач сможет назначить правильное лечение. Зачастую вместе с витамином D, прописываются и другие препараты, которые помогают улучшить процесс обмена. Иногда педиатр может назначить дополнительный прием кальция и фосфора, в том случае, если анализы укажут на их нехватку. К таким препаратам можно отнести «Компливит» и «Кальция глюконат».

Своевременно проведенная диагностика рахита уменьшает количество пациентов с тяжелыми клиническими проявлениями болезни. Рахит - заболевание детей раннего и грудного возраста, вызывающее нарушение минерализации костей, недостаток витамина D, изменение работы всех органов и систем.

Диагностика в амбулаторных условиях

Анализ крови (ОАК) у ребенка, больного рахитом, указывает на снижение концентрации фосфора, увеличение содержания щелочной фосфатазы в сыворотке. Количество кальция остается без изменения. Анализ на рахит выявляет низкое содержание лимонной кислоты (гипоцитремию).

Маркером обмена костной ткани является щелочная фосфатаза (ЩФ), содержащаяся в сыворотке крови. Исследование определяет 20 изоферментов ЩФ, влияющих на фосфорно-кальциевый обмен. Остеобласты принимают участие в синтезе белков, а щелочная фосфатаза является их главным ферментом. Увеличение уровня ЩФ в сыворотке крови указывает на прогрессирование рахитического процесса.

Для заболевания характерно увеличение уровня фосфора в моче. В норме его количество в период новорожденности составляет 0,002 г, в сутки с уриной выводится 5 мг/кг кальция. Анализ мочи (проба Сулковича) определяет количество важного микроэлемента. Для проведения исследования готовят реактив (щавелевую кислоту или оксалат аммония) и двойную порцию урины. После смешивания ингредиентов образуется мутная жидкость, которую оценивают в единицах. Показатель нормы равен 2, при рахите проба имеет отрицательное значение.

Метод не применяют для оценки количества кальция в моче.

Дополнительные методы исследования

В амбулаторных условиях устанавливают концентрацию 25 (OH)D в сыворотке крови для определения количества витамина D в организме больного. Немедленное лечение требуется в том случае, если концентрация составляет менее 20 нг/мл.

Рахит у ребенка диагностируют с помощью рентгеноконтрастного метода. Его применение необходимо при изучении сложных случаев болезни. Для рахита у грудных детей характерны следующие признаки:

нарушение состава кости;
явления остеопороза;
снижение количества кальция.

Острое течение рахита сопровождается обызвествлением и образованием остеоидной ткани. После лечения полностью восстанавливается структура трубчатых костей. Денситометрия восстанавливает плотность соединительной ткани.

Пациенту назначают КТ трубчатых костей. Процедура необходима для дифференциальной диагностики и определения остеопороза. У ребенка в 3 месяца исследование не проводят. Процедуру назначают пациентам с пятилетнего возраста.

Показания для проведения денситометрии следующие:

наличие факторов риска развития остеопороза;
лечение гормонами более 2 месяцев;
переломы при падении с высоты роста.

Обследование ребенка в стационаре

Для определения рахита у детей проводят биохимический анализ крови. В процессе исследования определяют количество фосфора в сыворотке. У больного рахитом показатель равен 0,65 мкмоль/л, у детей до 1 года его нормальное количество составляет 1.3–2,3 ммоль/л.

В период разгара заболевания уменьшается количество кальция в крови, изменяется активность щелочной фосфазы, которая составляет не более 200 ЕД/л. Для дифференцированного отличия спазмофилии от эпилепсии пациенту назначают ЭЭГ (электроэнцефалограмму). Рахит у грудничков сопровождается изменениями в коре головного мозга. ЭЭГ является безопасным и безболезненным исследованием, позволяет регистрировать биоэлектрическую активность головного мозга.

С помощью электроэнцефалограммы врач выявляет эпилепсию или СВД (синдром внутричерепного давления). Электрокардиография - обязательное исследование, назначаемое пациенту при лечении в стационаре.

Для тяжелой формы рахита у детей характерны изменения на ЭГ: удлинение интервалов QT и ST. Длинный отрезок ST наблюдают в случае понижения содержания кальция на 1%. Рентгеновское исследование позволяет определить динамику рахитического процесса. У ребенка искривляются трубчатые кости, нарушается состав эпифизарного хряща.

Инструментальное обследование

Рентгенологическая картина скелета больного рахитом позволяет определить:

дефицит минерального состава в зоне роста у грудничка;
наличие костохондральных расширений («рахитических» четок);
искривление длинных костей;
зону Лоозера (переломы при остеомаляции);
нарушение строения ребер у недоношенных детей.

Рентгенологическое обследование необходимо для дифференциации рахита со следующими заболеваниями:

синдромом Бланта;
несовершенным остеогенезом;
врожденными нарушениями в строении кости;
синдромом Фанкони;
нейрофиброматозом 1 стадии.

При рентгенографии запястья у недоношенного ребенка обнаруживают признаки остеопороза. Кости черепа к концу 1 месяца жизни податливы, несколько позднее появляется несвоевременное прорезывание зубов, возникает неправильный рост трубчатых костей.

Врач отчетливо видит на снимке гипоплазию костной ткани, позднее закрытие родничков, зарастание швов черепа. На указывают резко выраженные изменения в костях и мышцах, нарушения со стороны внутренних органов, связанные с ацидозом и изменениями микроциркуляции. Для своевременной диагностики рахита исследуют зоны роста, определяют степень нервно-мышечных расстройств.

Лабораторные исследования и консультации узких специалистов

При подозрении на рахит у новорожденного проводят стандартную профилактику витамином D в дозе 400–500 Ед/сутки. Ребенку назначают пробу Сулковича. Особый реактив добавляют в утреннюю или вечернюю порцию урины. Если в моче есть кальций - она становится мутной.

При подозрении на рахит проводят рентгенографию костей скелета и ряд дополнительных биохимических исследований. Анализ мочи необходим ребенку шести месяцев для подтверждения развития болезни.

В период реконвалесценции малыш, которому исполнилось 6 месяцев, чувствует себя лучше, исчезают неврологические расстройства, нормализуются биохимические показатели крови.

На первом месяце жизни новорожденного осматривают врач-педиатр, ортопед, невролог, окулист, хирург, ЛОР. Дальнейшее наблюдение специалистов позволяет выявить первые признаки рахита у ребенка. Ортопед-травматолог назначает исследование мочи для определения и расчета коэффициента креатинина, изучение степени обеспечения организма витамином D и количества биохимических маркеров костного метаболизма.

До 40–45 нг/мл указывает на активную стадию рахита.

Дифференциальный диагноз

Как определить рахит у ребенка, если существует ряд заболеваний с похожими симптомами, знает лечащий врач. Иногда болезнь дифференцируют с витамин D-зависимым заболеванием I и II типа.

Рахит сопровождается основными признаками, связанными с повышенным содержанием парагормона и кальцитонина в крови, активностью щелочной фосфатазы, большим количеством фосфора в моче. Для того чтобы поставить правильный диагноз, врач изучает признаки заболевания, сравнивает их с проявлениями патологических процессов:

семейным гипофосфатемическим витамин-D-резистентным рахитом;
болезнью Де-Тони-Дебре-Фанкони;
почечным тубулярным ацидозом (ПТА).

У младенцев сроки манифестации витамин-D-зависимого рахита проявляются в 5–6 месяцев. Болезнь Фанкони прогрессирует в 2–3 года, а резистентный рахит - в возрасте 1 год 6 месяцев. Врач отмечает появление определенных изменений со стороны центральной и вегетативной нервной системы, наличие деформаций нижних конечностей, характер походки, «рахитические браслеты», обращает внимание на особенности костной системы и данные рентгенологического исследования. Определенное значение для диагностики рахита имеет сравнительная оценка деформации метафизов, концентрическая атрофия костей, выраженный остеопороз.

Определение и расчет креатининового коэффициента

У малышей разного возраста определяют экскрецию кальция и фосфатов. Анализ используют для контроля терапии у ребенка, получающего витамин D во избежание передозировки. Определение и расчет кальций-креатининового коэффициента проводят у новорожденных для исключения рахита.

Для проведения исследования используют первую или вторую утреннюю порции мочи. У детей грудного возраста количество креатинина составляет 5 ммоль/л. Низкие значения обусловлены незрелостью нефронов почки и незначительным количеством мышечной ткани в организме маленького ребенка. Норма соотношения кальция и креатинина составляет 0,4 у детей раннего возраста.

Уровни обмена Ca/Cr устанавливают у здоровых и больных детей в первые три года жизни. Активный рахит сопровождается снижением общего кальция до 2,0 ммоль/л, уменьшается содержание неорганических фосфатов в сыворотке крови до 0,6–0,8 ммоль/л. С возрастом индекс снижается у здоровых и больных детей.

Исследование биологических маркеров костного метаболизма

Диагностику рахита осуществляют с помощью следующих элементов:

маркеров формирования кости;
продуктов деградации коллагена I типа;
остеокальцина;
изофермента щелочной фосфатазы.

Биологические маркеры костного метаболизма - пиридинолин и дезоксипиридинолин, содержатся в костях и хрящах, выделяются с мочой. Врач проводит оценку резорбции, определяет отношение концентрации маркеров к уровню креатинина в урине.

Для анализа у ребенка берут суточную или утреннюю мочу. При рахите происходят нарушения моделирования кости, появляются отклонения в уровне маркеров. Врач наблюдает изменение соотношения между стадией резорбции и образованием костной ткани.

Маркеры используют для лечения рахита. К веществам, определяющим костное формирование, относят:

общую щелочную фосфатазу;
пептиды проколлагена;
костный сиалопротеин.

Исследование крови на маркеры проводят после предварительной подготовки, натощак. Для определения общего витамина D берут кровь из вены. Сниженный уровень наблюдают при рахите и нутритивных нарушениях. Лучшим диагностическим исследованием является костная биопсия. Процедуру выполняет опытный специалист.

Установление рахита у детей не представляет особых трудностей, если врач учитывает данные биохимического, клинического и рентгенологического исследований.

Рахит проявляется достаточно яркой клинической симптоматикой, а практические специалисты хорошо знакомы с этим заболеванием, что позволяет в большинстве случаев своевременно и правильно верифицировать диагноз. Вместе с тем, целому ряду болезней присуще фенотипическое сходство с рахитом, включая наиболее часто обсуждаемые в этом контексте рахитоподобные заболевания, ахондроплазию, гипофосфатазию, несовершенный остеогенез, гипотиреоз, перинатальное поражение ЦНС, гидроцефалию и другие заболевания. Рахитоподобные заболевания? гетерогенная группа наследственных болезней, связанных с нарушением фосфорно-кальциевого обмена и сопровождающихся деформациями скелета. Ранее (в 50-60-е г. г. прошлого века) эта патология трактовалась как поздний рахит.

Все они относятся к тубулопатиям - наследственно обусловленным поражениям канальцев почек. Унифицированная классификация рахитоподобных заболеваний отсутствует, однако чаще всего в эту группу включают витамин Д - резистентный рахит (фосфат-диабет), витамин Д-зависимый рахит, почечный канальцевый ацидоз и болезнь де Тони-Дебре-Фанкони. Выраженные прогрессирующие деформации скелета, резистентность к стандартным лечебным дозам витамина Д, нарушение физического развития пациентов, семейная отягощенность по патологии - основные признаки рахитоподобных заболеваний.

Витамин Д-резистентный рахит (фосфат-диабет, синдром Олбрайта - Баттлера-Блюмберга, семейная гипофосфатемия). В основе заболевания лежит наследственно обусловленный дефект синтеза белка, обеспечивающего реабсорбцию фосфатов в проксимальных канальцах почек. Результатом мутации является избыточная потеря фосфатов с мочой и, как следствие, низкий уровень фосфора в крови. Заподозрить заболевание возможно, обнаружив у ребенка характерные деформации конечностей, приуроченные к началу активной ходьбы. Однако гипофосфатемия может быть выявлена случайно и в более ранние сроки, во время профилактических исследований крови. Подозревая у ребенка фосфат-диабет, необходимо обратить внимание на его родственников, которые также могут иметь28 низкий рост и характерные деформации нижних конечностей (а иногда? лишь гипофосфатемию).

Витамин Д-зависимый рахит - аутосомно-рецессивное заболевание, в основе развития которого лежит нарушение процессов гидроксилирования витамина Д в почках (блокирование синтеза его активных форм? I тип) или рефрактерность (нечувствительность) рецепторов органов-мишеней к активному витамину Д (II тип). Характерно раннее развитие заболевания (в первые месяцы жизни) в виде типичных прогрессирующих рахитических деформаций скелета, мышечной гипотонии, функциональных изменений центральной нервной системы.

Почечный канальцевый ацидоз - гетерогенная группа наследственных заболеваний почек, которые приводят к нарушению равновесия кислот и оснований вследствие либо задержки ионов водорода в организме (почечный канальцевый ацидоз дистального типа, синдром Баттлера-Олбрайта), либо повышенных потерь щелочных соединений - бикарбонатов (почечный канальцевый ацидоз проксимального типа, синдром Лайтвуда), результатом чего является сдвиг рН крови в кислую сторону. Изменение кислотно-основного состояния крови способствует развитию полиорганных нарушений, в том числе? нарушению фосфорно-кальциевого обмена и формированию характерных костных деформаций.

Гипофосфатазия - наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, типичным признаком которого является отсутствие или низкая активность щелочной фосфатазы в крови, что приводит к нарушению минерализации костной ткани. Имеет схожие с витамин Д-дефицитным рахитом проявления в виде костных изменений, беспокойства, гиперестезии, гипотонии мышц, гипофосфатемии, ацидоза. Однако, возможная гиперкальциемия, немотивированная лихорадка, резкое возбуждение (вплоть до судорог), низкая активность щелочной фосфатазы, выделение с мочой фосфоэтаноламина, характерные для гипофосфатазии, позволяют дифференцировать эти заболевания.

Гиперфосфатазия - наследственное заболевание, характеризующееся высокой активностью щелочной фосфатазы и недостатком фермента, инактивирующего ее; сопровождается болезненными деформациями конечностей, грудной клетки ("килевидная" деформация), кифосколиозом, разрушением ребер, утолщением костей свода черепа, нарушениями походки, переломами, атрофией зрительного нерва, постоянными цефалгиями. Рентгенологически структура кости неоднородна - плотные участки сочетаются с участками полностью деминерализованной кости. Концентрация кальция и фосфора в крови - нормальные.